暴發(fā)性1型糖尿病的臨床特征及治療

1、暴發(fā)性1型糖尿病的臨床特征及治療江西省贛州市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 曾憲忠南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院Fulminant type 1 diabtes:the clinical features and treatment第 1 頁探討內(nèi)容病例分析第 2 頁病例資料基本信息性別：女年齡：22歲入院時(shí)間：2011-07-11主訴：惡心、嘔吐4天，口干、發(fā)熱3天，煩躁、嗜睡1天第 3 頁病例資料現(xiàn)病史2011年7月7日出現(xiàn)惡心、嘔吐；數(shù)小時(shí)后就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，考慮“胃腸型感冒”，給予“中藥”治療后好轉(zhuǎn)；次日，出現(xiàn)高熱、全身乏力、惡心、嘔吐、納差、口干、多尿、多飲，無寒戰(zhàn)，再次就診該院，診斷如上，予以“抗炎、補(bǔ)液

2、、退熱”，病情進(jìn)行性加重；10日轉(zhuǎn)診當(dāng)?shù)乜h人醫(yī)院，診斷如上，予以“抗炎、補(bǔ)液、退熱”治療，病情急劇加重；11日3AM出現(xiàn)深大呼吸、煩躁、嗜睡狀態(tài)，尿量漸進(jìn)減少，解醬油色尿，查血糖47.3mmol/l，尿酮2+，考慮“糖尿病酮癥酸中毒”急送我院。第 4 頁病例資料既往史、家族史及個人史既往相關(guān)疾病：有“糖尿病、胃腸道疾病”病史家族史：否認(rèn)“糖尿病”史其他：-第 5 頁病例資料入院查體一般情況：體溫38.7，脈搏123次/分，呼吸32次/分 ，血壓105/70mmHg營養(yǎng)中等，煩躁，淺昏迷，深大呼吸，皮膚彈性可，雙肺（-），心率123次/分，律齊。第 6 頁病例資料實(shí)驗(yàn)室檢查隨機(jī)血糖：46.13m

3、mol/l;腎功能：肌酐239.9umol/l,尿素氮14.86mmol/l肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶370.6U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1073.9U/L電解質(zhì)：鉀7.75mmol/l,鈉130.36mmol/l，氯90.46mmol/l，鈣1.91mmol/l血?dú)夥治觯篜H6.9,HCO3-3.6mmol/l肌酶：肌酸激酶28569U/L，肌紅蛋白11510ng/ml淀粉酶：246U/L尿糖3+，尿酮3+第 7 頁病例資料實(shí)驗(yàn)室檢查糖化血紅蛋白：7.3%（4.5-6.3%）（病情穩(wěn)定后）糖尿病自身抗體（GAD-Ab、IAA、ICA、IA-2A）：均陰性；甲功：T3、FT3偏低，F(xiàn)T3、FT4、TSH，正常

4、，TPO-Ab、TG-Ab陰性巨細(xì)胞病毒IgM抗體（+），EB病毒、腺病毒、科薩奇病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒抗體均陰性皮質(zhì)醇、ACTH正常（病情穩(wěn)定后）乙肝表面抗原、甲型肝炎病毒抗體、丙型肝炎抗體、戊型肝炎病毒抗體均陰性第 8 頁病例資料實(shí)驗(yàn)室檢查0小時(shí)0.5小時(shí)1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí) 范圍葡萄糖（mmol/L）6.1612.5520.5626.4022.863.85-6.11C肽 (ng/mL)0.10.10.10.10.10.6-3.4100克饅頭餐試驗(yàn)+C肽釋放試驗(yàn)（病情穩(wěn)定后）第 9 頁病例資料必要的器械檢查胸部CT：未見異常上腹部CT：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽、胰、脾、雙腎未見異常第 10 頁

5、病例資料必要的器械檢查肌活檢病理結(jié)果：見多處灶性肌纖維溶解，核聚積，部分肌纖維輕度腫脹，可見少數(shù)分裂肌纖維，未見炎性細(xì)胞，間質(zhì)成分無明顯增生。第 11 頁診斷暴發(fā)性1型糖尿病酮癥酸中毒昏迷合并橫紋肌溶解癥第 12 頁1、降血糖：小劑量胰島素靜脈泵入-胰島素泵強(qiáng)化降血糖2、補(bǔ)液：大量3、糾酸：補(bǔ)堿4、糾正電解質(zhì)紊亂5、促肌酶排泄：簡化尿液、大量補(bǔ)液、利尿6、護(hù)腎、護(hù)肝門冬胰島素+甘精胰島素強(qiáng)化降血糖治療第 13 頁治療后生化指標(biāo)變化住院時(shí)間（天）鈉（mmol/l)鉀(mmol/l)PH肌酐(umol/l)血糖(mmol/l)肌酸激酶(U/L)肌紅蛋白(U/L)淀粉酶(U/L)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L)

6、谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L)0130.367.756.9239.946.132856911510246370.61073.91137.44.67.3225.717.424547839.9189362.3976.42143.74.367.4210.412.4110591049160359623.73135.93.5150.59.34978.6973.294360.4502.65143.83.45102.87.937731018.765318.9370.812138.33.868.86.3444.679.480.561.116140.44.154.55.7145.438.627.627.7注：鈉(135-

7、145）,鉀(3.5-4.5),肌酐(50-120),血糖(3.85-6.11),肌酸激酶(50-200),肌紅蛋白(0-85),淀粉酶（0-90）,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(0-40),谷草轉(zhuǎn)氨酶（0-38)第 14 頁0小時(shí)0.5小時(shí)1小時(shí)2小時(shí)3小時(shí) 范圍C肽 (ng/mL)0.10.10.10.10.12011-07-16C肽 (ng/mL)0.10.10.10.10.12013-08-20100克饅頭餐試驗(yàn)+C肽釋放試驗(yàn)-治療前后第 15 頁第 16 頁探討內(nèi)容病例分析第 17 頁暴發(fā)性1型糖尿病概述2000年由日本學(xué)者Imagawa于首次報(bào)道，提出歸類于特發(fā)性1型糖尿病的新亞型（1型糖尿病包括自

8、身免疫性（1A）和特發(fā)性（1B）兩種類型）;病急驟，胰島細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)大量破壞導(dǎo)致高血糖和酮癥酸中毒等嚴(yán)重代謝紊亂且無自身免疫反應(yīng)證據(jù);無明顯自身免疫反應(yīng)證據(jù)、需終生胰島素替代治療;出現(xiàn)高血糖癥狀1周內(nèi)即發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，若治療不及時(shí)，死亡率很高，血糖控制難度大，發(fā)生糖尿病微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯高于自身免疫性1型糖尿病。第 18 頁暴發(fā)性1型糖尿病流行病學(xué)可發(fā)生在任何年齡，成人多見，無性別差異，無季節(jié)性差異，妊娠婦女可發(fā)病，多出現(xiàn)在妊娠中晚期或分娩后短時(shí)間內(nèi)；以酮癥或酮癥酸中毒起病的1型糖尿病患者的發(fā)病率（日本19.4%、中國9.1%、韓國7.1%）。多發(fā)生在東亞人群，其他國家相對少，尤其

9、歐美國家鮮有報(bào)道。第 19 頁暴發(fā)性1型糖尿病發(fā)病機(jī)制病毒感染大部分患者起病初有流感樣或消化道癥狀；有關(guān)的病毒：皰疹病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒等；只是有關(guān)，不是每個感染這種的個體均發(fā)病，說明病毒感染只是F1DM發(fā)生的一個相關(guān)因素第 20 頁暴發(fā)性1型糖尿病發(fā)病機(jī)制病毒感染破壞胰腺細(xì)胞可能途徑：1、直接感染易感個體的細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)自我復(fù)制導(dǎo)致細(xì)胞破壞；2、激活固有免疫應(yīng)答，通過巨噬細(xì)胞的作用清除病毒和受感染細(xì)胞，其中細(xì)胞因子和一氧化氮途徑可能起重要作用；3、適應(yīng)性免疫應(yīng)答被激活，通過T淋巴細(xì)胞清除病毒和受感染細(xì)胞。患者胰腺內(nèi)、外分泌部均受累且無自身免疫性胰島炎的表現(xiàn)，所以第二種途徑可能是其主要

10、的發(fā)病機(jī)制。第 21 頁暴發(fā)性1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳易感性比如人類白細(xì)胞相關(guān)抗原II型基因多態(tài)性等，但不確切第 22 頁暴發(fā)性1型糖尿病發(fā)病機(jī)制免疫應(yīng)答F1DM患者糖尿病相關(guān)抗體均陰性，故認(rèn)為與自身免疫無關(guān)，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)很少部分患者GAD-Ab陽性，但滴度低、持續(xù)時(shí)間；關(guān)于自身免疫機(jī)制是否參與發(fā)病仍有很大的爭議。第 23 頁暴發(fā)性1型糖尿病發(fā)病機(jī)制總之：目前認(rèn)為與遺傳易感性和病毒感染有關(guān)故考慮可能是在遺傳易感性基礎(chǔ)上發(fā)生病毒感染的結(jié)果，但具體發(fā)病機(jī)制不詳?shù)?24 頁暴發(fā)性1型糖尿病臨床特征起病前1-2周常有上呼吸道感染或胃腸道不適等前驅(qū)癥狀；最常以酮癥酸中毒起病、起病急驟、兇險(xiǎn)；在出現(xiàn)典型高

11、血糖癥狀1周內(nèi)即發(fā)生糖尿病酮癥、酮癥酸中毒；空腹血糖較高，糖化血紅蛋白正常或輕度升高；部分病人伴有胰酶、轉(zhuǎn)氨酶升高、病毒性腦炎、心律失常、急性腎衰竭、橫紋肌溶解綜合征第 25 頁暴發(fā)性1型糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)糖代謝紊亂癥狀1周內(nèi)發(fā)生糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；初次就診時(shí)空腹血糖16mmol/l而HbA1c接近正常第 26 頁暴發(fā)性1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、高血糖癥狀1周內(nèi)發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒；2、初診空腹血糖16mmol/l，且HbA1C8.5%；3、空腹血清血漿C-肽0.3ng/ml(0.1nmol/l)、胰升糖素或餐后2小時(shí)血漿C-肽0.5ng/ml(0.17nmol/l)；其他表現(xiàn)：起病前常有前驅(qū)

12、癥狀：發(fā)熱、上呼吸道感染、胃腸道感染癥狀；糖尿病自身抗體陰性、一過性胰酶、轉(zhuǎn)氨酶升高； 其中符合標(biāo)準(zhǔn)前3條即可診斷為FDMImagawa A,et al. Fulminant type 1 diabetes: a nationwide survey in Japan. Diabetes Care ,2003,26:2345-2352第 27 頁暴發(fā)性1型糖尿病鑒別診斷與經(jīng)典1型（T1A）、特發(fā)1型（T1B)比較；鑒別年齡病程起病時(shí)血糖HbA1c淀粉酶肌酶胰島功能糖尿病自身抗體F1D成年多見急驟,7天極高8.5%多升高多伴有，部分極高極度衰竭陰性T1A青少年、兒童緩急不一高明顯升高部分升高部分伴有明顯衰竭陽性T1B成人多見緩急不一高明顯升高部分升高部分伴有明顯衰竭陰性第 28 頁暴發(fā)性1型糖尿病鑒別診斷其他出現(xiàn)胃腸道癥狀及血尿淀粉酶升高，與重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病酮癥酸中毒合并心肌酶學(xué)異常、心電圖改變時(shí)，需與急性心肌梗死第