糖尿病圍手術(shù)期的處理

1、糖尿病圍手術(shù)期血糖管理南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院楊雅一、概述二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響四、術(shù)前處理五、術(shù)中處理六、術(shù)后處理七、重視低血糖糖尿病在世界范圍內(nèi)有增長(zhǎng)趨勢(shì)28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043102807348200720252007年全球有2.46億糖尿病患者，預(yù)計(jì)2025年將有3.80億糖尿病患者Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006中國(guó)糖尿病最新流行病學(xué)調(diào)查顯示 這項(xiàng)調(diào)查在2007年6月至2008年5月間實(shí)施，涉及全國(guó)14個(gè)?。ㄊ校┏^(guò)4.4萬(wàn)人，是目前為止我國(guó)較大

2、規(guī)模的糖尿病流行病學(xué)研究。 在20歲以上的城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和富裕農(nóng)村人群中，糖尿病患病率已達(dá)11%，另外還有15%的人血糖調(diào)節(jié)受損，這是中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)楊文英教授近日公布的“中國(guó)糖尿病及代謝綜合征流行病學(xué)調(diào)查”的最新數(shù)據(jù)。 海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江北京臺(tái)灣由中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)主持時(shí)間跨度為2007年6月2008年5月選取了15個(gè)具有代表性的省市最新發(fā)布的中國(guó)糖尿病與代謝綜合征流行病學(xué)調(diào)查2008中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十二次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議 楊文英我國(guó)糖尿病患病率呈顯著上升趨勢(shì)病人劇增;危害巨大;可防可治中華醫(yī)

3、學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì) /page.jsp?id=15中國(guó)糖尿病最新流行病學(xué)調(diào)查顯示 這項(xiàng)調(diào)查顯示城鎮(zhèn)和富裕農(nóng)村中有26%的人受到糖尿病的威脅，這意味著每4人中有1人遭到糖尿病的威脅。僅城市糖尿病患者就超過(guò)4100萬(wàn)，如果加上農(nóng)村的數(shù)據(jù)，我國(guó)很可能超過(guò)印度成為全球糖尿病第一大國(guó)。中國(guó)糖尿病最新流行病學(xué)調(diào)查顯示 此次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，糖尿病的發(fā)病年齡越來(lái)越提前了，30歲以上的人群糖尿病患病率已達(dá)5%，其中男性患病率已達(dá)7.3，女性為3.6%，男性患病率超過(guò)女性的2倍。以前年輕人很少患糖尿病，而現(xiàn)在出現(xiàn)了糖尿病年輕化的趨勢(shì) 糖尿病的定義糖尿?。―M,DiabetesMellitus）是一種由遺傳與環(huán)境因素長(zhǎng)期共

4、同作用導(dǎo)致機(jī)體胰島素抵抗和胰島素缺乏，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)代謝障礙，以高血糖為標(biāo)志的慢性全身性?xún)?nèi)分泌代謝疾病，長(zhǎng)期的高血糖易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥。糖尿病的發(fā)生兩個(gè)基本環(huán)節(jié)胰島素抵抗和胰島素缺乏糖尿病的發(fā)生 （播放）糖尿病的分型病因分型1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（）和特性2型糖尿?。赫?5其他特殊類(lèi)型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠糖尿病糖尿病的分型臨床階段正常血糖正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損（糖尿病前期IGR或IGT）糖尿病病因分型2型糖尿?。赫?51型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（）和特發(fā)性其他特殊類(lèi)型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿病：妊娠糖尿病妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量異常妊娠前已知有糖尿病者稱(chēng)之為糖尿病

5、合并妊娠產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診斷ADA (100g FBS 5.3(95 1hPBS 10 (180 2hPBS 8.6(155 WHO (75gFBS 7.0(126 2hPBS 11.1(200糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)無(wú)癥狀需兩次測(cè)定，靜脈血漿血糖糖尿病患者合并微血管病變患病率視網(wǎng)膜病變21%糖尿病腎病18.1%勃起功能障礙20%足背動(dòng)脈

6、搏動(dòng)無(wú)法觸及13%足部皮膚缺血性改變6%足部振動(dòng)感受閾異常7%糖尿病患者合并大血管病變發(fā)生致死性腦卒中的危險(xiǎn)增加23倍發(fā)生致死性心臟病的危險(xiǎn)增加24倍高血壓截肢的危險(xiǎn)增加15倍7%18%35%4.5%患病率腦血管疾病心電圖異常間歇性跛行*與普通人群相比綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查728例中，男女比例綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查728例中，會(huì)診科室分布綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查728例中，病種分布綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查急會(huì)診中病種分布綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌會(huì)診728例分析北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)調(diào)查常規(guī)會(huì)診

7、中外科和婦產(chǎn)科請(qǐng)會(huì)診目的圍手術(shù)期內(nèi)分泌病的風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)價(jià)入院前有內(nèi)分泌病489例，入院后新診斷內(nèi)分泌病211例其中有511例會(huì)診病例（70.2%）經(jīng)內(nèi)分泌會(huì)診后診療措施改變或治療進(jìn)一步完善糖尿病控制目標(biāo)理想良好較差血漿葡萄糖濃度 空腹非空腹4.46.14.48.07.07.010.0 HbAlc(%) 8.0血壓130/80160/95體重指數(shù)(kg/m2)M25F24M27F27F26總膽固醇4.56.0HDL膽固醇1.11.10.90.9甘油三脂1.52.2 HDL膽固醇4.5 老年糖尿病患者的病情特點(diǎn)老年人餐后血糖升高更明顯老年人伴更多的相關(guān)疾病心、腦血管等大血管病變是 老年糖尿病患者的主要

8、死亡原因?qū)Φ脱堑哪褪苄愿罟谛牟『托募」Ｋ涝诶夏晏悄虿』颊咧械陌l(fā)生率 NGTIGTDM n 冠心病(n)(%) 心梗(n)(%) 1521 279 439 868 (57.1) 188 (67.4)* 308 (70.2)*Compared with NGT group, * P0.05， * P0.01 68(4.4) 21 (7.5）* 49 (11.2)*Xu XJ, Tian H, Pan CY,et al. Chinese Journal of Endocrinol. & Metab. 2003；19(4):267老年糖尿病特點(diǎn)合并癥及并發(fā)癥多見(jiàn)1997年潘長(zhǎng)玉教授等人觀察966例

9、2型糖尿病患者，微量白蛋白尿的患病率為21.052001年上海中山醫(yī)院對(duì)1059例2型糖尿病患者尿蛋白進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿的患病率為12.84歐洲一項(xiàng)研究中，200例2型糖尿病患者66合并微量或大量白蛋白尿中華內(nèi)分泌代塒雜志，1997，4：20中國(guó)糖尿病雜志2001年第9卷第3期Med Sci Monit. 2000 Sep-Oct;6(5):929-36. 糖尿病患者多合并腎臟損害糖尿病患者多合并腎臟損害研究對(duì)象為年齡55歲以上，高血壓和2型糖尿病確診6個(gè)月以上的2339名門(mén)診患者2006年西班牙RICARHD（高血壓和2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)）研究是一項(xiàng)多中心的橫斷面調(diào)查，目的是評(píng)估

10、高血壓和2型糖尿病患者心臟和腎臟損害的患病率結(jié)果顯示GFR小于60ml/min/1.73m2 的患者達(dá)45.1，58.7%有尿白蛋白排泄率（UAE）30 mg/24 hCardiovasc Diabetol. 2006 Nov 3;5:23.2005年賈偉平等對(duì)上海曹楊社區(qū)糖尿病及糖尿病前期患者慢性腎臟并發(fā)癥患病現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，共篩查406例結(jié)果顯示：GFR小于 60ml.min-1.(1.73m2)-1的糖尿病患者達(dá)38.225.4%有尿白蛋白排泄率（UAE）30 mg/24 h中國(guó)糖尿病合并腎損害多見(jiàn)賈偉平：中華醫(yī)學(xué)雜志；2006；86（36）：2527 中國(guó)心臟調(diào)查顯示：?jiǎn)渭儥z測(cè)FPG，漏

11、診約70糖尿病前期個(gè)體70.30%12.20%17.50%HGTHFGCGIIGT與不良代謝危險(xiǎn)因素聚集相關(guān)Japan study (n=231 men)與NGT相比，IGT 與下列因素顯著相關(guān):1高甘油三酯和膽固醇血癥低HDL-C水平餐后高胰島素血癥胰島素抵抗增加Taiwan study (n=159)與IFG相比，IGT 與一下因素相關(guān):2餐后高胰島素血癥胰島素抵抗更明顯1. Suzuki H, et al. Diabetes Care 2003;26:121115. 2. Hsieh CH, et al. Int J Clin Pract 2005;59:63944.來(lái)自25 個(gè)國(guó)家的1

12、10 個(gè)研究中心 Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90n= 4961高血糖71%歐洲心臟調(diào)查：超過(guò)2/3的冠心病患者合并高血糖約80心血管疾病患者合并高血糖 已知的糖尿病新診斷的糖尿病 (空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病 (OGTT)Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.中國(guó)心臟調(diào)查：77%中國(guó)7個(gè)城市52家醫(yī)院各種心血管疾病高發(fā)高血糖2/3Poster on the 1st international prediabetes and metabolic

13、 syndrome congress in Berlin,April.2005 n=43,509高血糖顯著增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件數(shù)/百人年無(wú)心梗史人群有心梗史人群事件數(shù)/百人年心肌梗死心肌梗死卒 中卒 中非糖尿病糖尿病 Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998 Jul 23;339(4):229-34. EastWest研究 （n2194）（n238）糖尿病非糖尿病糖尿病及其它心血管危險(xiǎn)因素增加死亡率十年冠心病死亡率（/1000人）Stamler J. Diabetes Care,1993,16:434-444.糖尿病非糖尿病110 120 130 140

14、 150 160 4 5 6 7收縮壓（mmHg） 血脂（mmol/L）8060403010 58060403010 5n347978 隨訪(fǎng)12年生理病理 。長(zhǎng)期高血糖有利于細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)，加之糖尿病患者免疫功能低下，組織愈合能力差，造成抵抗力降低而易于感染和加重感染。伴發(fā)糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥可加重組織、臟器的營(yíng)養(yǎng)不良可促進(jìn)患者體內(nèi)升糖激素如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰升血糖素等分泌增多，加重糖代謝的負(fù)擔(dān)糖尿病患者一旦發(fā)生感染，應(yīng)激反應(yīng)可促使患者體內(nèi)升糖激素如：糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰升血糖素等分泌增多，加重糖代謝的負(fù)擔(dān)應(yīng)激代謝變化圖.手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷應(yīng)激的影響

15、胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素量減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速2應(yīng)激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細(xì)胞白介素-1和腫瘤壞死因子1白介素-1(內(nèi)源性致熱原) 刺激肝細(xì)胞生成和釋放 免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn)) 低血壓、代謝性酸中毒、 高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等3應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥感染、失血和抗感染用藥有可能使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心、腎

16、功能加重（二）代謝率升高應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過(guò)多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加需要更多的治療及藥物 更多的并發(fā)癥和感染機(jī)會(huì)留院時(shí)間更長(zhǎng)所以，住院危重病人，無(wú)論有無(wú)糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：死亡率增高費(fèi)用大大增

17、長(zhǎng)流行病學(xué) 大約25-50%的糖尿病患者一生至少需要接受一次手術(shù)治療5%的外科手術(shù)患者合并糖尿病*在接受外科手術(shù)的中老年患者中，10%-15%為糖尿病患者29%的心血管手術(shù)病人是糖尿病患者 糖尿病患者各類(lèi)手術(shù)總死亡率比非糖尿病患者高1.5-2倍 Drug Evaluation,2008 Vol 5 NO 6三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 （一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）胰島素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰

18、CoA草酰乙酸 酮體羥丁酸丙酮檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸+糖尿病自身的潛在危害微血管病變 腎臟病變腎功能不全 神經(jīng)病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血壓、心性猝死等 腦血管病變暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周?chē)懿∽儎?dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等（三）低血糖危險(xiǎn)性1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖的反 應(yīng)衰退延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應(yīng) 不足掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮心慌、手抖、出汗神 經(jīng)精神癥狀視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷早在1922年，

19、Elliot Joslin 這樣描述胰島素 作用強(qiáng)大的胰島素存在善、惡兩面85年過(guò)去了，在運(yùn)用胰島素治療DM突飛猛進(jìn)的今天，這種有效的療法仍有其陰暗的一面，那就是 低血糖 ！Rebort S ,Banting Lecture 2007 ADA 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處住院病人死亡率比較Mortality as a %Adapted from Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.無(wú)高血糖有糖尿病史新發(fā)現(xiàn)高血糖（四）血糖控制1控制血糖的目的不影響脂

20、肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.0mmol/L以上術(shù)前HbA1c大于7.5%手術(shù)類(lèi)別為中、大型手術(shù)* 處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a.早中短效晚預(yù)混：b三餐短效加睡前中效c根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量 （六）胰島素應(yīng)用 胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足，維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合，擬生長(zhǎng)的作用五、術(shù)中處理需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/32/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b. 血糖宜控制在6.710.mmol/L，不宜低于4.0mmol/. 胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加d. 術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等 每小時(shí)一次 葡萄糖胰島素氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5) 短效胰島素（胰島素：葡萄糖比