醫(yī)學課件無痛胃腸鏡操作流程

1、定義及目的定義：無痛苦消化內鏡是指通過鎮(zhèn)靜及麻醉藥物等技術手段，消除或減輕患者在消化內鏡診療過程中的痛苦，從而提高患者對消化內鏡的接受度，同時能使內鏡醫(yī)生更順利地完成診療過程目的：是減少患者的焦慮和不適，從而增強患者對于內鏡操作的耐受性和滿意度，降低患者在操作過程中發(fā)生損傷的風險，為內鏡醫(yī)師創(chuàng)造最佳的診療環(huán)境定義及目的定義：無痛苦消化內鏡是指通過鎮(zhèn)靜及麻醉藥物等技術手無痛胃腸鏡實施條件1 診療室的設置要求2 人員配置要求無痛胃腸鏡實施條件1 診療室的設置要求診療室的設置要求除滿足消化內鏡室的基本要求以外，還應具備以下條件：（1）無痛苦消化內鏡診療室單個診療單元面積不小于15平方米。（2）診療室

2、內除應配置消化內鏡基本診療設備外，應配置心電監(jiān)護儀、麻醉機、供氧和吸引系統(tǒng)、心臟除顫儀、氣道管理設備（簡易呼吸皮球、常用麻醉咽喉鏡、氣管內插管用具等）和異丙酚、咪達唑侖、芬太尼等常用麻醉藥物，以及阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素、納洛酮、氟馬西尼等常用急救藥品。診療室的設置要求除滿足消化內鏡室的基本要求以外，還應具備以下診療室的設置要求（3）具有獨立麻醉恢復室或麻醉恢復區(qū)域，建議內鏡操作室與麻醉恢復室床位比例:.，并根據(jù)受檢患者數(shù)量與麻醉鎮(zhèn)靜性質設置面積。應配置心電監(jiān)護儀、麻醉機呼吸機、急救車、輸液、吸氧、吸引及急救設備。診療室的設置要求（3）具有獨立麻醉恢復室或麻醉恢復區(qū)域，建議人員配置要求無痛

3、胃腸鏡應由具有主治醫(yī)師（含）以上資質的麻醉科醫(yī)師負責實施麻醉，同時應配置一名經(jīng)驗豐富的麻醉護士。并由較高年資的消化內鏡醫(yī)師實施內鏡操作。由主治以上資質麻醉醫(yī)師負責所屬單元患者的麻醉鎮(zhèn)靜以及麻醉恢復。人員配置要求無痛胃腸鏡應由具有主治醫(yī)師（含）以上資質的麻醉科適應證（1）所有因診療需要、并愿意接受無痛苦消化內鏡診療的患者。（2）對消化內鏡檢查有顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。（3）操作時間較長、操作復雜的內鏡診療技術，如內鏡下 逆 行 胰 膽 管 造 影 術 （ERCP）、內鏡超聲（EUS）、內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡黏膜下層剝離術（ESD）、經(jīng)口內鏡下賁門肌離斷術（POEM）、小

4、腸鏡等。適應證（1）所有因診療需要、并愿意接受無痛苦消化內鏡診療的患適應證（4）一般情況良好，符合 ASA級（正常健康人）或級（患有不影響活動的輕度系統(tǒng)疾?。┗颊?。（5）處于穩(wěn)定狀態(tài)的 ASA級（患有影響其活動的中、重度系統(tǒng)疾病）或級（患有持續(xù)威脅生命的重度系統(tǒng)疾?。┗颊撸稍诿芮斜O(jiān)測下接受無痛苦消化內鏡。（6）嬰幼兒及不能配合操作的兒童，上消化道大出血患者可在插管麻醉下行無痛苦消化內鏡。適應證（4）一般情況良好，符合 ASA級（正常健康人）或禁忌證（1）有常規(guī)內鏡操作的禁忌者。（2）ASA 級患者（病情危重，生命難以維持 24h的瀕死患者）。（3）嚴重的心臟疾病患者，如發(fā)紺型心臟病，伴肺動脈

5、高壓的先天性心臟病，惡性心律失常，心功能34級等。（4）有困難氣道及患有嚴重呼吸道病變（阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征、張口障礙、頸項或下頜活動受限、病態(tài)肥胖，急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、未受控制的哮喘等）。禁忌證（1）有常規(guī)內鏡操作的禁忌者。禁忌證（5）肝功能差（Child-Pugh C級）、急性上消化道出血伴休克、嚴重貧血、胃十二指腸流出道梗阻伴有內容物潴留。（6）嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者（如腦卒中急性期、驚厥、癲癇未有效控制）。（7）無監(jiān)護人陪同者。（8）有藥物濫用、鎮(zhèn)靜藥物過敏史及其他麻醉風險者。禁忌證（5）肝功能差（Child-Pugh C級）、急性上消無痛胃腸鏡操作流程麻醉

6、前訪視與評估在進行無痛苦消化內鏡鎮(zhèn)靜前，麻醉醫(yī)師需要充分做好麻醉前訪視，告知檢查當日須由家屬陪同，具體包括下列內容：（1）患者知情告知：應告知患者鎮(zhèn)靜、麻醉的操作過程，并向患者解釋鎮(zhèn)靜麻醉的目的、風險，取得患者同意，并簽署知情同意書。無痛胃腸鏡操作流程麻醉前訪視與評估在進行無痛苦消化內鏡鎮(zhèn)靜無痛胃腸鏡操作流程（2）麻醉前評估：應詳細了解患者重要病史，并進行體格檢查和氣道評估。病史：包括心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸睡眠暫停綜合征、打鼾、目前用藥和飲酒情況、藥物過敏史、手術史、最后一次進食或飲水的時間及量、育齡期女性妊娠可能性。體檢：包括重要生命體征和體重、心肺聽診、意識狀態(tài)評估，氣道評估包括有無

7、肥胖、短頸、頸椎疾患以及口腔和下頜的結構異常?；颊哌€應常規(guī)行心電圖及 線胸片檢查，必要時行心臟超聲及肺功能檢查。 無痛胃腸鏡操作流程（2）麻醉前評估：應詳細了解患者重要病史，術前準備（1）無痛苦消化內鏡術前準備與普通消化內鏡術前準備基本相同。（2）患者應在術前6h禁食，術前4h禁水。如患者有胃排空功能障礙或胃潴留，應適當延長禁食、禁水時間，甚至先行洗胃，必要時行氣管插管以保護氣道。（3）患者如有活動義齒，應在術前取下義齒。術前準備（1）無痛苦消化內鏡術前準備與普通消化內鏡術前準備基術前準備（4）輕度鎮(zhèn)靜條件下，可采用咽喉表面麻醉以增強患者耐受性；中度以上鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下，不必用咽喉表面麻醉。（

8、5）當日實施麻醉的主管醫(yī)師應當對術前評估記錄進行確認，并且再次核實患者身份和將要進行的操作。（6）建立靜脈通道，首選右上肢。 術前準備（4）輕度鎮(zhèn)靜條件下，可采用咽喉表面麻醉以增強患者耐麻醉實施患者采取左側臥位，囑患者咬好口墊，首先由護士開放患者靜脈通道，持續(xù)吸氧，連接監(jiān)護設備，并監(jiān)測患者生命體征。根據(jù)消化內鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜深度的需求，可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法。麻醉實施患者采取左側臥位，囑患者咬好口墊，首先由護士開放患者麻醉實施異丙酚：用于消化內鏡鎮(zhèn)靜時，初始負荷劑量1.02.5mg/kg，保持患者自主呼吸，待睫毛反射消失、全身肌肉松弛、稍用力托下頜無反應時開始插入內鏡，確定無反應即開

9、始消化內鏡診療操作。操作中小量追加，也可持續(xù)泵入 610mg/（kgh），目前我是先給予舒芬太尼23后再給異丙酚，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更可靠。依托咪酯（福爾利）：用于消化內鏡鎮(zhèn)靜，主要用于老年病人，循環(huán)不易穩(wěn)定患者的麻醉。麻醉實施異丙酚：用于消化內鏡鎮(zhèn)靜時，初始負荷劑量1.02.麻醉實施咪唑安定 芬太尼：預先靜注咪唑安定mg芬太尼3050g,然后根據(jù)患者情況緩慢靜注異丙酚首劑 13mg/kg、速度 2ml/1020進行麻醉誘導。診療過程中持續(xù)靜注異丙酚0.51ml/min維持麻醉狀態(tài)。氯胺酮：尤其適用于歲的小兒消化內鏡診療，常用劑量為6mg/kg肌注，建立靜脈通道后，持續(xù)靜脈泵入23mg/（kg）維持

10、。麻醉實施咪唑安定 芬太尼：預先靜注咪唑安定mg芬太尼3麻醉實施芬太尼：芬太尼用于消化內鏡鎮(zhèn)靜時，初始負荷劑量，每追加給藥，直至達到鎮(zhèn)靜目的。咪達唑侖：咪達唑侖用于消化內鏡鎮(zhèn)靜時，初始負荷劑量為 1mg（或小于 0.03mg/kg），12min內靜脈給藥。可每隔2min重復給藥 1mg（或0.020.03mg/kg）直至達到理想鎮(zhèn)靜水平。麻醉實施芬太尼：芬太尼用于消化內鏡鎮(zhèn)靜時，初始負荷劑量麻醉實施其他鎮(zhèn)靜及麻醉藥物：哌替啶的誘導劑量為2550mg，于12內給藥。可每25min追加給藥25，直至達到鎮(zhèn)靜目的。一氧化二氮與氧氣混合吸入給藥，初始濃度為 10%30，逐漸升高濃度，終濃度為50 70

11、。右旋美托咪定內鏡鎮(zhèn)靜的初始負荷劑量 1kg，然后以0.2/（kgh）輸注。麻醉實施其他鎮(zhèn)靜及麻醉藥物：哌替啶的誘導劑量為2550m術中監(jiān)護麻醉醫(yī)師在內鏡檢查過程中須密切觀察患者有無嗆咳、屏氣、呃逆、自主拔管行為、喉痙攣、局部疼痛、誘導早期興奮多語、短暫性呼吸暫停、下頜松弛呼吸不暢、肌陣攣、過敏反應、惡心嘔吐、頭痛、頭昏等情況，并根據(jù)患者反應調整麻醉深度，及時處理各種麻醉相關的并發(fā)癥。還應監(jiān)測心電監(jiān)護、血壓、血氧飽和度和二氧化碳等生理參數(shù)。深度鎮(zhèn)靜和全麻患者應在操作過程中給予持續(xù)吸氧。術中監(jiān)護麻醉醫(yī)師在內鏡檢查過程中須密切觀察患者有無嗆咳、屏氣麻醉后恢復凡麻醉結束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清

12、醒但肌張力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室區(qū)域蘇醒（一般1020min）。達到Aldrete評分蘇醒標準后出室（Aldrete評分大于等于9分）。恢復過程中需觀察患者體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及神志狀態(tài)等?；颊咛K醒后需由醫(yī)務人員或家屬扶下床，以避免患者出現(xiàn)墜床、摔傷等意外。麻醉后恢復凡麻醉結束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力患者離開應達下列最低標準（1）生命體征穩(wěn)定，站立無晃動，無或僅有輕微眩暈，在輔助下可穿衣行走。（2）對時間、地點、人物定向準確，能清楚準確回答問題（嬰兒及精神狀態(tài)異常患者應恢復至其基線水平）。（3）無疼痛、出血或惡心。（4）有家屬陪同回家并能在家中充分照顧

13、，以便及時報告術后并發(fā)癥。（5）告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時間的注意事項，并給與文字指導。患者當日禁止駕駛、高空作業(yè)和精密儀器操作，提供緊急情況聯(lián)系電話。患者離開應達下列最低標準（1）生命體征穩(wěn)定，站立無晃動，無或常見并發(fā)癥及處理誤吸鎮(zhèn)靜狀態(tài)下經(jīng)口消化內鏡診療過程中內鏡應盡快通過食道進入胃底，首先吸凈胃內液體，以防反流誤吸，之后再按照內鏡診療常規(guī)進行診療。一旦發(fā)生誤吸則應立即重建氣道，使患者處于頭低足高位，保持有效的通氣和引流。迅速用喉鏡窺視口腔，以便在直視下進行吸引。在氣管插管后用生理鹽水510注入氣管內，邊注邊吸，反復沖洗。應用機械通氣（或 ）吸氧，糾正低氧血癥。并應用糖皮質激素、強心

14、甙、抗生素等藥物積極治療吸入性肺炎。常見并發(fā)癥及處理誤吸鎮(zhèn)靜狀態(tài)下經(jīng)口消化內鏡診療過程中內鏡應常見并發(fā)癥及處理低氧血癥操作中如果發(fā)生患者血氧飽和度下降，應立即通過大聲詢問和觸碰患者以刺激其加深呼吸。抬高患者下頜，同時應增加吸氧流量（如從2/min增加至45/min）。如采取上述措施后患者仍無自主呼吸，則應予以通氣支持，建立人工氣道（如氣管插管）。如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，還應立即靜脈給予拮抗劑氟馬西尼。常見并發(fā)癥及處理低氧血癥操作中如果發(fā)生患者血氧飽和度下降，常見并發(fā)癥及處理心律失常除室上性心動過速和室性期前收縮外，心動過速一般無需處理，緊急情況下應靜脈給予患者型抗心律失常藥物，必要時除顫。如發(fā)生心動過緩，當心率降至 50次以下，可靜推阿托品.，如有需要可重復給藥至3或靜脈給予腎上腺素 0.020.1。如果 5min后無效，可考慮使用異丙腎上腺素。在威