顱腦外傷病人的病情觀察與護理課件

1、 顱腦外傷病人的病情觀察與護理 顱腦外傷病人的病情觀察與護理1 顱腦外傷病人的病情觀察與護理 顱主要內(nèi)容 受傷原因受傷現(xiàn)場圖片顱腦外傷的分類腦外傷病人的病情觀察與護理顱腦外傷病人的病情觀察與護理2主要內(nèi)容 受傷原因受傷現(xiàn)場圖片顱腦外傷病人的病情觀察與護理2顱腦外傷的種類 頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷 顱骨損傷：按骨折形態(tài)：線形骨折，凹陷性骨折 顱蓋骨骨折 按骨折部位： 顱前窩骨折 顱底骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 腦損傷： 開放性腦損傷和閉合性腦損傷 原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 (腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷) 顱內(nèi)血腫(硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫)顱腦外

2、傷病人的病情觀察與護理3顱腦外傷的種類 頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫生理結(jié)構(gòu)顱腦外傷病人的病情觀察與護理4生理結(jié)構(gòu)顱腦外傷病人的病情觀察與護理4腦外傷-頭皮血腫定義：頭皮被鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。頭皮富含血管，遭受鈍性打擊或者碰撞后可使組織血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。按血腫形成部位不同分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫體積小，張力高，疼痛十分顯著；帽狀腱膜下血腫張力低，范圍貌似一頂帽子，疼痛較輕，有貧血外貌；骨膜下血腫多伴有顱骨線性骨折，疼痛顯著，以骨縫為界，范圍局限于某一部分顱骨。處理原則：傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當給予止痛藥

3、物 嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫可導(dǎo)致休克發(fā)生，需密切觀察病情變化 ，協(xié)助醫(yī)生行血腫穿刺抽吸，并給予抗生素治療 同時做好休克相關(guān)護理，如平臥、保暖、吸氧等顱腦外傷病人的病情觀察與護理5腦外傷-頭皮血腫定義：頭皮被鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉腦外傷-頭皮裂傷定義：是由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致?lián)p傷。頭皮血管豐富，頭皮裂傷出血較多，不易自止，易導(dǎo)致血容量不足；頭皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隱藏污垢、細菌，損傷后容易導(dǎo)致感染。所幸，頭皮血液循環(huán)十分豐富，雖然頭皮發(fā)生裂傷，只要能夠及時施行徹底的清創(chuàng)，感染并不多見。處理原則：傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛 ，疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當給予止痛藥物；協(xié)助醫(yī)生

4、行清創(chuàng)縫合術(shù) ，觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象 。顱腦外傷病人的病情觀察與護理6腦外傷-頭皮裂傷定義：是由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致腦外傷-頭皮撕脫傷定義：常因頭發(fā)卷入機器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同顱骨骨膜一并撕脫。傷后可因大量出血及疼痛而發(fā)生休克，女性多見。處理原則：疼痛劇烈者可遵醫(yī)囑適當給予止痛藥物；協(xié)助醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù) ，觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象 ，避免壓迫創(chuàng)傷局部，可取坐位。顱腦外傷病人的病情觀察與護理7腦外傷-頭皮撕脫傷定義：常因頭發(fā)卷入機器而使大塊頭皮自腦外傷-顱蓋骨骨折定義：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨

5、次之。顱蓋骨折有3種主要形態(tài)，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見。處理原則：顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)。線性骨折凹陷性骨折顱腦外傷病人的病情觀察與護理8腦外傷-顱蓋骨骨折定義：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。腦外傷-顱底骨折定義：可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律。依發(fā)生部位不同可分為： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折顱腦外傷病人的病情觀察與護理9腦外傷-顱底骨折定義：可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接腦外傷-顱底骨折

6、顱前窩骨折表現(xiàn):為眶周及球結(jié)膜下淤血斑(熊貓眼)，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀顱腦外傷病人的病情觀察與護理10腦外傷-顱底骨折顱前窩骨折表現(xiàn):為眶周及球結(jié)膜下淤血斑腦外傷-顱底骨折顱中窩骨折表現(xiàn):為耳后乳突部皮下淤血斑，腦脊液鼻漏、耳漏，常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷癥狀顱腦外傷病人的病情觀察與護理11腦外傷-顱底骨折顱中窩骨折表現(xiàn):為耳后乳突部皮下淤血斑腦外傷-顱底骨折顱后窩骨折表現(xiàn)：可出現(xiàn)乳突部及枕下區(qū)皮下淤斑，偶爾合并舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)損傷癥狀顱腦外傷病人的病情觀察與護理12腦外傷-顱底骨折顱后窩骨折表現(xiàn)：可出現(xiàn)乳突部及枕下區(qū)皮腦外傷-腦震蕩是頭部受暴力作用后立即出現(xiàn)短暫的大

7、腦功能障礙，但無明顯的腦組織器質(zhì)性損害。是原發(fā)性腦損傷中最輕的一種，其特點是頭部外傷后短暫意識喪失，一般不超過30分鐘，有逆行性遺忘，常伴有頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復(fù)正常，預(yù)后良好。處理原則：臥床休息12周 ，觀察意識狀況及自覺癥狀，癥狀顯著者可遵囑予鎮(zhèn)靜、止痛藥物。顱腦外傷病人的病情觀察與護理13腦外傷-腦震蕩是頭部受暴力作用后立即出現(xiàn)短暫的大腦功能腦外傷-腦挫裂傷主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可見性器質(zhì)性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性

8、改變?yōu)槟X水腫和血腫形成處理原則：解除呼吸道梗阻，防止誤吸 降低顱內(nèi)壓，防治腦疝 控制出血，防治休克顱腦外傷病人的病情觀察與護理14腦外傷-腦挫裂傷主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質(zhì)的可腦外傷-原發(fā)性腦干損傷意識障礙瞳孔多變椎體束征呼吸紊亂傷后立即昏迷，昏迷較深，持續(xù)時間長瞳孔不等、大小多變，對光反應(yīng)變化無常，眼球位置不居中或同向凝視病理反射、肌張力高、中樞性癱瘓累及延髓則呼吸循環(huán)功能紊亂(潮式呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸驟停)顱腦外傷病人的病情觀察與護理15腦外傷-原發(fā)性腦干損傷意識障礙瞳孔多變椎體束征呼吸紊亂腦外傷-顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦室出血顱腦外傷病人的病情觀察與護理16腦外傷-顱

9、內(nèi)血腫硬腦膜外血腫顱腦外傷病人的病情觀察與護腦外傷-硬腦膜外血腫是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，出血多來自腦膜中動脈，少數(shù)由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80%以上屬急性血腫，如及時治療預(yù)后一般較好。顱腦外傷病人的病情觀察與護理17腦外傷-硬腦膜外血腫是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見腦外傷-硬腦膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占顱內(nèi)血腫的40%左右，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質(zhì)血管損傷。顱腦外傷病人的病情觀察與護理18腦外傷-硬腦膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占腦外傷-腦室出血是指腦實質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部

10、位，占顱內(nèi)血腫的5%左右，好發(fā)于額葉及顳葉前端，常為對沖性腦挫裂傷所致。顱腦外傷病人的病情觀察與護理19腦外傷-腦室出血是指腦實質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生在腦組織的任腦外傷患者的病情評估頭面部及全身是否有損傷及其嚴重程度的評估個人史評估心理社會評估輔助檢查顱腦外傷病人的病情觀察與護理20腦外傷患者的病情評估頭面部及全身是否有損傷及其嚴重程度的評估腦外傷患者的常見護理問題頭痛意識障礙無效呼吸自理缺陷營養(yǎng)失調(diào)心理障礙潛在并發(fā)癥廢用綜合癥知識缺乏 ？顱腦外傷病人的病情觀察與護理21腦外傷患者的常見護理問題頭痛意識無效自理營養(yǎng)心理潛在廢用知識腦外傷患者的病情觀察與護理一般護理心理護理?？谱o理護理顱腦外傷病人的

11、病情觀察與護理22腦外傷患者的病情觀察與護理一般護理心理護理專科護理護理顱腦外腦外傷患者的病情觀察與護理-?？谱o理1.意識觀察2.瞳孔觀察3.生命體征的觀察4.肌力觀察5.人工氣道的護理6.腦脊液漏的護理7.引流管的護理8.大小便失禁的護理9.癥狀護理：煩躁、頭痛、嘔吐、癲癇10.護理并發(fā)癥的預(yù)防：肺部感染、壓瘡、足下垂、深靜脈血栓形成顱腦外傷病人的病情觀察與護理23腦外傷患者的病情觀察與護理-專科護理1.意識觀察顱腦腦外傷病人的?？谱o理1.意識的觀察清楚對時間、空間、人物的正確認知模糊對外界反應(yīng)能力降低、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙、躁動、譫妄和遺尿等表現(xiàn)淺昏迷對語言已完全無反應(yīng)，對痛覺尚

12、敏感的意識障礙，痛刺激時，能用手作簡單的防御動作或有回避動作，或僅能表現(xiàn)皺眉昏迷痛覺反應(yīng)已經(jīng)很遲鈍、隨意動作已經(jīng)完全喪失的意識障礙階段，可有鼾聲、尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反射與角膜反射尚存在。深昏迷對痛刺激的反應(yīng)完全喪失，雙側(cè)散大，對光反應(yīng)與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。顱腦外傷病人的病情觀察與護理24腦外傷病人的?？谱o理1.意識的觀察清楚對時間、空間、人物的正腦外傷病人的專科護理1.Glasgow昏迷評分法 睜眼反應(yīng)計分 言語反應(yīng)計分 運動反應(yīng)計分 自動睜眼4 回答正確5 遵囑活動6 呼喚睜眼3 回答錯誤4 刺痛定位5 刺痛睜眼2 語無論次3 躲避刺痛4 不能睜眼1 只能發(fā)聲2 刺痛肢曲3

13、 不能發(fā)聲1 刺痛肢伸2 不能活動1Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。顱腦外傷病人的病情觀察與護理25腦外傷病人的?？谱o理1.Glasgow昏迷評分法顱腦外傷病人根據(jù)格拉斯哥評分的傷情分類法 輕型：1315分，傷后昏迷時間6小時，或傷后24小時內(nèi)意識惡化并昏迷6小時顱腦外傷病人的病情觀察與護理26根據(jù)格拉斯哥評分的傷情分類法顱腦外傷病人的病情觀察與護理26腦外傷病人的?？谱o理-瞳孔的觀察正?？s小擴大顱腦外傷病人的病情觀察與護理27腦外傷病人的專科護理-瞳孔的觀察正常

14、縮小擴大顱腦外傷病人腦外傷病人的?？谱o理-瞳孔的觀察瞳孔的觀察：瞳孔直徑與對光反射：正常為圓形，兩側(cè)等圓等大，位置居中邊緣整齊，自然光線下直徑25mm，直接和間接對光反射靈敏。顱腦外傷病人的病情觀察與護理28腦外傷病人的專科護理-瞳孔的觀察顱腦外傷病人的病情觀察與腦外傷病人的?？谱o理-瞳孔的觀察 瞳孔縮小：瞳孔2mm為縮小， 小于1mm為針尖樣瞳孔。生理因素：強光刺激、視近物、副交感神經(jīng)興奮病理因素：有機磷農(nóng)藥中毒、頸交感神經(jīng)麻痹藥物因素：嗎啡、擬膽堿藥(毒扁豆堿)顱腦外傷病人的病情觀察與護理29腦外傷病人的?？谱o理-瞳孔的觀察顱腦外傷病人的病情觀察與腦外傷病人的專科護理-瞳孔的觀察 瞳孔擴大

15、：瞳孔5mm為瞳孔散大生理因素：暗光刺激、看遠物、深麻醉病理因素：缺氧、窒息、動眼神經(jīng)麻痹、眼壓 升高藥物因素：阿托品、腎上腺素、去氧腎上腺素顱腦外傷病人的病情觀察與護理30腦外傷病人的?？谱o理-瞳孔的觀察 瞳孔瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔極度縮小、深昏迷和雙側(cè)錐體束征陽性腦橋損傷雙側(cè)瞳孔大小形態(tài)多變，對光反射消失，伴有眼球分離或異位中腦損傷雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴有深昏迷，呼吸異常，體溫下降嚴重腦干損傷或臨終前表現(xiàn)傷后逐漸出現(xiàn)進行性一側(cè)瞳孔散大，伴意識障礙進行性加重，對側(cè)肢體癱瘓顳葉鉤回疝顱腦外傷病人的病情觀察與護理31瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔極度縮小、深昏迷和雙側(cè)錐體束征陽性腦橋損傷生命體征的

16、觀察顱腦外傷病人的病情觀察與護理32生命體征的觀察顱腦外傷病人的病情觀察與護理32生命體征的觀察顱內(nèi)壓增高血壓升高，呼吸慢、脈搏慢腦疝前驅(qū)表現(xiàn)血壓高、脈搏快速，呼吸淺快腦疝早期血壓高、脈搏、呼吸緩慢腦疝晚期脈搏細速，呼吸不規(guī)則，血壓進行性下降丘腦下部損傷或腦干損傷傷后即出現(xiàn)高熱者后顱窩血腫脈搏緩慢，呼吸不規(guī)整，頻繁嘔吐和強迫體位枕骨大孔疝突發(fā)呼吸變慢或停止顱腦外傷病人的病情觀察與護理33生命體征的觀察顱內(nèi)壓增高血壓升高，呼吸慢、脈搏慢腦疝前驅(qū)表現(xiàn)腦外傷病人的?？谱o理-肌力的觀察肌力分級0級完全癱瘓1級有肌肉收縮，但不能產(chǎn)生運動2級能在床面平移，但不能抬離床面3級能抗地球吸引力，肢體能抬起，但不

17、能抗阻力4級能抗阻力但較正常差5級正常肌力顱腦外傷病人的病情觀察與護理34腦外傷病人的?？谱o理-肌力的觀察肌力分級0級完全癱瘓1級腦外傷病人的?？谱o理-肌力的觀察肌力異常的觀察與判斷單肢體活動障礙在排除骨折、脫臼或軟組織傷外對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)損傷傷后即出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱對側(cè)原發(fā)性腦損傷傷后一段時間才出現(xiàn)單側(cè)肢體運動障礙，且進行性加重小腦幕切跡疝使大腦腳受壓，錐體束損傷或血腫直接壓迫運動中樞所致三偏：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙內(nèi)囊損傷交叉性癱瘓：同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)偏癱腦干損傷特征顱腦外傷病人的病情觀察與護理35腦外傷病人的?？谱o理-肌力的觀察肌力異常的觀察與判斷單肢腦外傷病人的?？谱o理-人工氣道的

18、護理暢通道吸呼持保吸氧按需吸痰肺部物理治療氣道濕化1234顱腦外傷病人的病情觀察與護理36腦外傷病人的專科護理-人工氣道的護理暢吸按肺氣1234顱腦外傷病人的?？谱o理-腦脊液漏的護理腦脊液漏的護理體位：鼻漏抬高床頭1530度，耳漏者應(yīng)平臥位或患側(cè)臥位，以防腦脊液逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。無菌操作：枕上墊無菌巾，先用無菌生理鹽水棉球擦洗，再用75%酒精棉球消毒，預(yù)防顱內(nèi)感染。禁忌：鼻漏者禁經(jīng)鼻插胃管，忌鼻導(dǎo)管吸氧，忌腰穿。宣教：禁填塞、沖洗、滴藥、避免摳鼻，挖耳，打噴嚏，咳嗽，用力排便等而加重腦脊液外漏或引起氣顱顱腦外傷病人的病情觀察與護理37腦外傷病人的?？谱o理-腦脊液漏的護理腦脊液漏的護理顱腦外腦外

19、傷病人的?？谱o理-引流管護理引流管護理引流液顏色引流量固定高度保持通暢無菌操作預(yù)防管道滑脫顱腦外傷病人的病情觀察與護理38腦外傷病人的專科護理-引流管護理引流管護理顱腦外傷病人的腦外傷病人的?？谱o理-引流管護理硬膜下引流平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位硬膜外引流膿腔引流引流瓶（袋）應(yīng)至少低于血腫（膿）腔1530cm腦室引流引流管開口需高于側(cè)腦室平面1015cm創(chuàng)腔引流早期創(chuàng)腔引流瓶（袋）放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，48小時后可放低腰蛛網(wǎng)膜下腔引流引流瓶高度高出腦室水平1015cm,可留置715天顱腦外傷病人的病情觀察與護理39腦外傷病人的?？谱o理-引流管護理硬膜下引流平臥位或頭低腳腦

20、外傷病人的?？谱o理-大便失禁的護理護理方法1、充氣的橡皮氣囊填塞松弛的肛門可有效地控制大便自肛門外溢，以保持局部皮膚干燥2、肛管插管負壓吸引3、帶氣囊氣管導(dǎo)管倒接體外引流袋后接負壓器持續(xù)低負壓吸引法4、一次性造口袋外貼于肛周收集大便5、導(dǎo)尿管外接引流袋或負壓引流瓶處理大便失禁的患者顱腦外傷病人的病情觀察與護理40腦外傷病人的?？谱o理-大便失禁的護理護理方法顱腦外傷病人腦外傷病人的?？谱o理-并發(fā)癥的預(yù)防并發(fā)癥的預(yù)防肺部感染壓瘡深靜脈血栓足下垂顱腦外傷病人的病情觀察與護理41腦外傷病人的?？谱o理-并發(fā)癥的預(yù)防并肺部感染壓瘡深靜脈腦外傷病人的專科護理-癥狀護理癥狀護理煩躁頭痛嘔吐癲癇顱腦外傷病人的病情觀察與護理42腦外傷病人的?？谱o理-癥狀護理癥狀護理煩躁頭痛嘔吐癲癇顱腦外傷病人的?？谱o理-癥狀護理煩躁分析原因注射安全關(guān)注病情謹慎鎮(zhèn)靜勿強制約束防意外傷害防管道滑脫1234567顱腦外傷病人的病情觀察與護理43腦外傷病人的專科護