醫(yī)學(xué)EGDT早期液體復(fù)蘇培訓(xùn)課件

1、EGDT早期液體復(fù)蘇EGDT早期液體復(fù)蘇早期液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向性治療：EGDT (early goal-directed therapy) 是指在作出嚴(yán)重膿毒癥(膿毒癥休克)診斷后最初3小時內(nèi)，達(dá)到血流動力學(xué)最適化，并解決全身組織缺氧 通過糾正前負(fù)荷、后負(fù)荷、組織氧含量，達(dá)到組織氧供需平衡的目標(biāo)早期液體復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向性治療：EGDT早期液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行推薦意見1：前3小時的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓 8-12mmHg 動脈平均壓 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或65%推薦意見2：若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血

2、氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使 Hct30%，和(或)輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 早期液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行第1步：繼續(xù)補(bǔ)液每30分鐘給予負(fù)荷量晶體液或膠體液CVP：一般： 812mmHg 呼吸機(jī)：1215mmHg 高腹壓：1215mmHg目標(biāo)：心臟指數(shù)改善25%40% 50%低血壓狀態(tài)得以糾正第2步:充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓 給予升壓藥使MAP65mmHg 首次液體負(fù)荷量后即聯(lián)合升壓藥維 持MAP，同時繼續(xù)補(bǔ)液目標(biāo)： MAP65mmHg第3步：評估適當(dāng)?shù)慕M織氧合 評估ScvO2或SvO2目標(biāo)： ScvO2 70 SvO265 （Scv

3、O2 與 SvO2等效）第1步：繼續(xù)補(bǔ)液第2步:充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓第3步：評早期液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的方法：補(bǔ)液試驗（2040 ml/kg）低血壓狀態(tài) 或血乳酸升高(4 mmol/L)目標(biāo)導(dǎo)向性治療EGDTearly goal-directed therapy早期液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的方法：補(bǔ)液試驗（2040 ml/kg 對容量管理的基本認(rèn)識正常血容量對于重癥病人幾乎沒有意義，我們的治療目標(biāo)不是恢復(fù)正常血容量，而是使血容量與心血管狀態(tài)相匹配心衰病人： 正常容量肯定超負(fù)荷，與心臟匹配的容量是絕對的低容量 只有心臟功能獲得改善，才有可能使低容量得到糾正膿毒癥病人：外周血管床擴(kuò)大 正常容量肯定是負(fù)荷

4、不足，與其匹配的容量是絕對的高容量 只有膿毒癥得到控制，才有可能使容量恢復(fù)到正常低容量血癥，如不存在心血管狀況的異常，可直接恢復(fù)到正常容量水平 對容量管理的基本認(rèn)識正常血容量對于重癥推薦意見1：應(yīng)用天然（人工）膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇， 但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好（1 B）推薦意見2：液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8 mmHg(機(jī) 械通氣患者需達(dá)到12 mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1 C) 推薦意見3：應(yīng)用液體負(fù)荷試驗，只要血流動力學(xué)持續(xù)改善（即動脈壓、 心率、尿量）就繼續(xù)補(bǔ)液（1 D） 在開始30分鐘內(nèi)，至少要用1000 ml晶體液或300500 ml 膠體液

5、。對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D） 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補(bǔ)液（1 D）液體治療推薦意見1：應(yīng)用天然（人工）膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇， 液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體： SAFE研究表明： 白蛋白和晶體液具有同等的安全性和有效性 在膿毒癥患者亞組應(yīng)用膠體液呈現(xiàn)無意義的病死率下降(P=0. 09) 對ICU患者小樣本研究的薈萃分析證實： 應(yīng)用晶體液或膠體液復(fù)蘇沒有差異 給予羥乙基淀粉可使膿毒癥患者發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險增加 因結(jié)果不確定而影響了推薦的形成 液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體：6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,

6、3500位接受NS, 28天后再觀察兩組病人的死亡率。28天后,兩組的死亡人數(shù)分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數(shù)、機(jī)械通氣,腎臟替代治療的天數(shù)均沒有差別。重癥病人在使用4%白蛋白跟NS, 28天的臨床結(jié)果沒有差異。6997位住的病人分成3497位接受4%白蛋白,350生理鹽水對白蛋白液體復(fù)蘇臨床預(yù)后評價 (SAFE) 白蛋白 生理鹽水 項目 ( n=3947) (n=3500) 死亡率(%) 20.9 21.1 住ICU天數(shù) 6.56.6 6.26.2 住院天數(shù) 15.39.6 15.69.6 機(jī)械通氣天數(shù) 4.56.1 4.35.7 腎替代治療天

7、數(shù) 0.482.28 0.392.0 器官衰竭程度(%) 無器官衰竭 52.7 53.3 1個器官衰竭 30.0 29.8 2個器官衰竭 17.3 16.9生理鹽水對白蛋白液體復(fù)蘇臨床預(yù)后評價 (SAFE) 膿毒癥時 “微循環(huán)功能障礙”標(biāo)志 毛細(xì)血管灌注/血流量 白細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞相互作用 毛細(xì)血管通透性 導(dǎo)致 組織水腫/壞死 屏障作用崩潰 更多介質(zhì)被激活后果 影響器官功能、傷口愈合延遲 嚴(yán)重感染時微循環(huán)灌注減少Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005膿毒癥時 “微循環(huán)功能障礙”標(biāo)志嚴(yán)重感染時顯微鏡下的微血管滲漏Mc Donald et al.,

8、 Microcirculation,1999 顯微鏡下的微血管滲漏Mc Donald et al., MiDrawbacks of over used Crystalloid微血管滲漏Drawbacks of over used Crystal液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體： 晶體液比膠體液的分布容量大： 恢復(fù)理想的容量所需的晶體液可能是膠體液的23倍 1 L生理鹽水增加275ml血容量 1L 5%白蛋白增加血容量500 ml 用晶體液復(fù)蘇需要更多的液體才能達(dá)到一樣的終點 而且會導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫 液體治療08膿毒癥指南關(guān)于晶體與膠體：達(dá)終點指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降組

9、織水腫難以維持穩(wěn)定的容量Drawbacks of Crystalloid達(dá)終點指標(biāo)用量大Drawbacks of Crystall 幾種液體擴(kuò)容效果的比較 幾種液體擴(kuò)容效果的比較 正確使用高滲/等滲液體高滲液體可以獲得快速的容量擴(kuò)充，但以犧牲組織間液和細(xì)胞內(nèi)液為代價，不宜用于脫水病人的擴(kuò)容治療，可暫用于需要迅速提升容量和血壓和較嚴(yán)重水腫的病人。等滲液體同時擴(kuò)充血容量和補(bǔ)充組織間液，適用于脫水病人。高滲晶體維持容量時間短暫，加入膠體后可延長擴(kuò)容時間。當(dāng)前高滲鹽水加膠體主要有兩種制劑： 高滲鹽水+右旋糖酐 高滲鹽水+HES上述液體主要在失血性休克的“小容量限制性復(fù)蘇”的復(fù)蘇策略中發(fā)揮作用。 正確使用高滲/等滲液體高滲液體可以獲得快速小結(jié)液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注補(bǔ)液策略應(yīng)取決于外科手術(shù)類型和病人的基本情況要正確解讀血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)傳統(tǒng)晶體液和膠體液輸注的觀念需要更新擴(kuò)充血容量：膠體液效率更高補(bǔ)充細(xì)胞外液：必須使用晶體溶液限制晶體入液量（避免超量輸注）對擇期手術(shù)的患者有益避免過度補(bǔ)液，就能避免很多不必要的并發(fā)癥小結(jié)液體治療的主要目標(biāo)是維持足夠的組織灌注小結(jié)容量管理是重癥病人最基本也最難把握和最具爭議的治療之一。主要是因為當(dāng)前缺乏精準(zhǔn)的監(jiān)測方法以無誤地判斷