醫(yī)學復雜腹腔感染專題培訓課件

1、復雜腹腔感染復雜腹腔感染內容概念復雜腹腔感染常見病原菌起始充分治療的診治策略亞胺培南在腹腔感染的優(yōu)勢和安全性內容概念概念復雜性腹腔感染(complicated intraabdominal infections)感染致病菌不僅累及空腔臟器，還穿透原發(fā)受累的器官進入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫屬繼發(fā)性腹腔感染范疇并非單純手術就能解決問題對抗感染藥物治療有著更高的要求概念復雜性腹腔感染(complicated intraabd常見的病癥彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指腸穿孔24小時內未手術者外傷性小腸或結腸穿孔24小時內未手術者非外傷性小腸或結腸穿孔腹腔膿腫腹部手術后腹腔內感

2、染常見的病癥彌漫性或局限性化膿性腹膜炎膽道正常無菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸球菌近端小腸大腸埃希菌克雷伯菌屬乳桿菌屬鏈球菌類白喉菌腸球菌遠端小腸脆弱擬桿菌梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌結腸擬桿菌屬梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌及許多其他菌胃鏈球菌乳桿菌屬消化道常見病原體膽道近端小腸遠端小腸結腸胃消化道常見病原體常見腹腔感染類型的微生物學常見感染類型常見病原菌膽囊炎大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸球菌遠端小腸穿孔所致的感染大腸桿菌、克雷伯桿菌、脆弱類擬桿菌、梭菌屬近端小腸感染大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、變形桿菌闌尾炎大腸桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧菌(擬桿菌屬)膿腫大腸桿菌、

3、克雷伯桿菌屬、腸球菌和脆弱擬桿菌結腸來源導致腹腔感染絕大多數(shù)為厭氧菌感染醫(yī)院獲得性腹腔感染更常見對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬等耐藥菌株Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 常見腹腔感染類型的微生物學常見感染類型常見病原菌膽囊炎大腸桿Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37. 復雜性腹腔感染(IAIs)的微生物學特點混合桿菌感染為特征

4、以腸桿菌科為主，大腸桿菌感染占多數(shù)非發(fā)酵菌和厭氧菌感染比例增加產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌比例升高非發(fā)酵菌主要包括銅綠假單胞菌和不動桿菌Weigelt JA, et al. Cleveland C2009年腹腔感染病原菌分布SMART中國研究，大腸桿菌位居G-菌第一檢出率(%)2009年腹腔感染病原菌分布SMART中國研究，大腸桿菌位2002-2009年大腸埃希菌對亞胺培南的接近100%敏感率(%)TZP:哌拉西林/他唑巴坦Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:5075122002

5、-2009年大腸埃希菌對亞胺培南的接近100%敏感率2002-2009年腹腔感染ESBL+大腸桿菌感染率不斷增加產(chǎn)ESBL的菌株逐年增加感染率(%)SMART中國研究2002-2009年腹腔感染ESBL+產(chǎn)ESBL的菌株逐年增2009年ESBL+/ESBL-大腸桿菌藥物敏感性監(jiān)測結果敏感率(%)SMART中國研究ETP:厄他培南;IMP:亞胺培南;CPE:頭孢吡肟;CFT:頭孢噻肟;CFX:頭孢呋辛;CAZ:頭孢他啶;CAX:頭孢曲松;A/S:氨芐西林/舒巴坦;P/T:哌拉西林/他唑巴坦;AK:阿米卡星;CP:環(huán)丙沙星;LVX:左氧氟沙星2009年ESBL+/ESBL-大腸桿菌敏感率(%)SM

6、AR各種藥物對ESBL細菌的覆蓋Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 3339抗菌藥物ESBLAmpC三代頭孢菌素-頭孢吡肟-+氟喹諾酮類+/-+哌拉西林/他唑巴坦+/-+/-替加環(huán)素+碳青霉烯+ESBL:超廣譜-內酰胺酶；AmpC:氨芐西林耐藥基因C_:無效；+：有效；+：作用較好；+:作用最好； +/-：部分有效各種藥物對ESBL細菌的覆蓋Eur Respir Rev 22002-2009年肺炎克雷伯菌連續(xù)藥物敏感性監(jiān)測結果敏感率(%)TZP:哌拉西林/他唑巴坦Qiwen Yang et al. International Journal of Antimicrobi

7、al Agents.2010;36:5075122002-2009年肺炎克雷伯菌連續(xù)藥物敏感性監(jiān)測結果敏SMART等研究總結大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌連續(xù)藥敏監(jiān)測結果顯示，腹腔感染主要致病菌對亞胺培南敏感性高產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持較高敏感性SMART等研究總結大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依復雜性腹腔感染 (IAIs)抗感染藥物選用指南美國感染病學會(IDSA)推薦Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 200

8、3;37:997-1005.復雜性腹腔感染 (IAIs)抗感染藥物選用指南美國感染抗生素治療開始的時間一旦擬診腹腔感染，伴全身和局部炎癥反應 立刻開始抗生素治療治療一定不能延遲到正確的診斷成立可用的培養(yǎng)結果不用抗生素或初始治療不恰當治療無效死亡率Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37:9971005抗生素治療

9、開始的時間一旦擬診腹腔感染，伴全身和局部炎癥反應 Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55. 亞胺培南早期治療腹腔感染可顯著降低再次入院率 P=0.0001出院后30天內再次入院

10、率Tellado JM, Sen SS, Caloto MT,IAIs用藥建議IDSA指南2003版2010版輕-中度復雜性腹腔感染重度復雜性腹腔感染單一用藥氨芐西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸厄他培南 哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢呋辛 +甲硝唑環(huán)丙沙星，莫西沙星，加替沙星或左氧氟沙星 +甲硝唑頭孢吡肟，頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢唑肟 +甲硝唑環(huán)丙沙星 +甲硝唑氨曲南+甲硝唑Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.+莫西沙星+替加環(huán)素 +頭孢西丁+多利培南+頭孢

11、曲松+頭孢噻肟+左氧氟沙星IAIs用藥建議IDSA指南2003版2010版輕-中度2010 IDSA指南醫(yī)院獲得性腹腔感染HI感染的病原體 經(jīng)驗性抗菌治療推薦方案碳青霉烯類* 哌拉西林-他唑巴坦 頭孢他啶/頭孢吡肟+甲硝唑 氨基糖苷類 萬古霉素 銅綠假單胞菌耐藥菌株20%推薦 推薦 不推薦 推薦不推薦MRSA 不推薦 不推薦 不推薦 不推薦 推薦Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.2010 IDSA指南醫(yī)院獲得性腹腔感染HI感染的病原體無法確診單一病原菌或懷疑混合感染時，亞胺培南整體敏感率高肖永紅.王

12、進等.天津科學技術出版社.2008:24-27大腸埃希菌(n=20987)肺炎克雷伯菌(n=10533)陰溝腸桿菌(n=4157)銅綠假單胞菌(n=13720)鮑曼不動桿菌(n=7613)亞胺培南99.599.198.864.375.3氨芐西林/舒巴坦26.344.315.6哌拉西林/他唑巴坦81.270.263.767.541.0頭孢呋辛34.549.725.5頭孢曲松39.252.932.9頭孢他啶74.372.053.663.938.8頭孢哌酮/舒巴坦80.378.169.558.467.6頭孢吡肟61.373.767.964.443.0衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)2006

13、-2007年度報告(敏感率%)無法確診單一病原菌或懷疑混合感染時，亞胺培南整體敏感率高肖永腹腔感染的抗生素選擇標準的變化 既往重視兩聯(lián)和三聯(lián)抗生素治療如 氨基糖苷類/ -內酰胺類/克林霉素覆蓋一系列可能的病原菌 近些年來亞胺培南單藥治療已成為新的金標準對預期的病原菌有 廣譜的抗菌活性安全性相對較好使用方便JOHN A. WEIGELT. Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP

14、4 S29-37腹腔感染的抗生素選擇標準的變化 既往JOHN A. WEIG亞胺培南組織濃度分布亞胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中濃度最高From FDA亞胺培南組織濃度分布亞胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中濃度最亞胺培南治療腹腔感染臨床有效率作者(年份) 亞胺培南病例數(shù)/總病例數(shù) 亞胺培南劑量/靜滴 臨床有效率細菌清除率 G.Zaetti .(1999)79/161 0.5g q6h 93.8% -Philip S.(1997) 122/217 0.5g q6h 76% 76% Brismar(1995) 117/249 0.5g q8h 96% 96% Basoli A.(1997) 13

15、9/287 1.5g/d 98% 95% Bartoloni A.(1999) 66/144 1g q12h 90.9% 92.9% Marianne H.A(1996) 258/515 1.5-2.0g/d 80.8% 86.9% 1.Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-1132.Arch Surg.1997;132:1294-1302.3.Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-1484.Scand J Infect Dis 29:503-508,1997.5.Drugs exptl clin res

16、 xxv(6) 243-252(1999)6.Scand J Infect Dis 28:513-518(1996)亞胺培南治療腹腔感染臨床有效率作者(年份) 亞胺培南病例數(shù)/與美羅培南相比，亞胺培南退熱時間快0.7天， 療程短0.5天Basoli A et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.亞胺培南1.5g/天退熱更快、療程更短在287例腹腔感染患者中進行的一項開放性、前瞻性、隨機、平行、多中心研究，評估亞胺培南與美羅培南治療腹腔感染的療效和安全性平均退熱時間(天)平均治療時間(天)n=101n=100n=101n=100P=0.046P=0.

17、019退熱更快療程更短與美羅培南相比，亞胺培南退熱時間快0.7天， 療程短0.5對7項開放研究(共2096例患者)中美羅培南與亞胺培南治療細菌感染耐受性比較的綜述分析Norrby SR, et al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23.亞胺培南治療中，腎毒性發(fā)生率低發(fā)生率對7項開放研究(共2096例患者)中美羅培南與亞胺培南治療細亞胺培南治療中癲癇發(fā)生率為0.4%摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美醫(yī)生常用手冊1.Data on file. MSD WPC.2. PRIMAXIN I.V.(imip

18、enem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.3. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 55th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2001.4.

19、PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2002.5. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 56th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics

20、 Company, 2002.6. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2003.7. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 57th ed. Montvale, NJ, USA

21、:Medical Economics Company, 2003.8. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004.9.MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 58th ed.

22、Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2004.10. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.11. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians Desk

23、reference. 59th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2005.12. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.13. MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing informati

24、on. Physicians Desk reference. 60th ed. Montvale, NJ, USA:Medical Economics Company, 2006.亞胺培南治療1,723例患者的癲癇發(fā)生率亞胺培南2001 PDR2002 PDR2003 PDR2004 PDR2005 PDR2006 PDR亞胺培南治療中癲癇發(fā)生率為0.4%摘自PDR，PDR=Phy替加環(huán)素與亞胺培南治療復雜腹腔感染的療效和安全性對比Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加環(huán)素中國注冊臨床：參加這個研究的專家：陳長青、吳菊芳、張嬰元、韋

25、軍民、冷希圣、嚴律南、全智偉、陳孝平、俞云松、吳志勇、劉大為、馬曉春、替加環(huán)素與亞胺培南治療復雜腹腔感染的療效和安全性對比Chen研究人群及患者分布入選人群=203隨機ITT人群=203；亞胺培南=104,替加環(huán)素=99mITT人群=199；亞胺培南=102,替加環(huán)素=97c-mITT人群=195；亞胺培南=98,替加環(huán)素=97CE人群=164；亞胺培南=87，替加環(huán)素=77m-mITT人群=115；亞胺培南=55,替加環(huán)素=60ME人群=100；亞胺培南=48，替加環(huán)素=524例患者未接受受試藥物治療4例患者不符合疾病最低標準80例患者未檢出基礎分離株64例患者未檢出基礎分離株或敏感菌株31

26、例患者不符合評估標準Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217意向治療(ITT)人群：符合入選和排除標準的所有患者；修正意向治療(mITT)人群 ：至少接受過一種受試藥物的ITT患者；臨床修正意向治療(c-mITT)人群：符合最低疾病入選標準，臨床證據(jù)顯示有cIAIs的mITT患者；微生物修正意向治療(m-mITT)人群：至少檢出1種基礎分離株的mITT患者；臨床可評估(CE)人群：接受足夠劑量(至少治療5天，給藥劑量為計劃給藥劑量的80-120%)受試藥物治療，研究期間未使用其他抗菌藥物，給藥后12-37天進行治愈率評

27、估的c-mITT患者；微生物學可評估(ME)人群 ：至少檢出1種對受試藥物敏感且出現(xiàn)微生物學應答基礎分離株的CE人群研究人群及患者分布入選人群=203隨機ITT人群=203；亞亞胺培南與替加環(huán)素治療cIAIs的療效對比臨床治愈率亞胺培南治療cIAIs的臨床治愈率達90-98%(vs替加環(huán)素80-87%)78/9788/9867/7783/8749/6050/5545/5247/48Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217亞胺培南與替加環(huán)素治療cIAIs的療效對比臨床治愈率亞胺培南亞胺培南與替加環(huán)素治療cIAIs的細菌清

28、除率對比細菌清除率30/3325/2615/1922/22Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加環(huán)素比亞胺培南治療cIAIs的細菌清除率總病原體感染低11%，特別值得關注的是混合感染低22%亞胺培南與替加環(huán)素治療cIAIs的細菌清除率對比細菌清除率3IAI臨床治愈率比較，亞胺培南更高Zhangjing Chen et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:217替加環(huán)素亞胺培南差異替加環(huán)素-亞胺培南人群N% (95% CI)N% (95% CI)% (95% CI)ME45/5286.5(74.2, 94.4)47/4897.9(