動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀課件

1、粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治的中國專家建議解讀 2011,7,北京動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀1粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治的中國專家建議解讀 2011,定 義動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄 （Atherosclerotic Renal Arterial Stenosis，ARAS）由于動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈管腔狹窄，目前普遍認(rèn)為當(dāng)局限性管腔狹窄程度50%時(shí)才是有臨床意義的腎動(dòng)脈狹窄。（30%70%？） 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2010,29(4):265動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀2定 義動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄中華老年醫(yī)學(xué)雜志,201 ARAS可進(jìn)展至嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄乃至腎動(dòng)

2、脈閉塞，是缺血性腎病、頑固性心絞痛和心力衰竭的主要病因之一是近年來老年患者終末期腎病（End stage renal disease, ESRD）病因中增長最快的病變所致的ESRD患者預(yù)后較差是心血管疾病全因死亡的獨(dú)立預(yù)測因子預(yù)后與狹窄的嚴(yán)重程度和腎功能惡化的程度明顯相關(guān)中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2010,29(4):265動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀3 ARAS可進(jìn)展至嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄乃至腎動(dòng)脈閉塞，是缺血性腎RAS引起ESRD的年增長率最高5.4%8.3%12.3%百分比（）Fatica RA. Am J Kidney Dis,2001注：數(shù)據(jù)來自USRDS對(duì)1991-1997年間

3、446,457名ESRD患者的調(diào)查動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀4RAS引起ESRD的年增長率最高5.4%8.3%12.3%百ARAS的流行病學(xué)目前尚無確切的ARAS流行病學(xué)資料 65歲無癥狀人群中: 7.0% 確診的冠心病患者中：12.7%27.9% 冠脈造影“順路”檢查發(fā)現(xiàn)：28% 外周血管疾病造影檢出：50% 腦血管疾病患者：30% 在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40% 應(yīng)加強(qiáng)在動(dòng)脈粥樣硬化周圍血管病尤其是伴頸動(dòng)脈狹窄的人群中對(duì)ARAS的篩查動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀5ARAS的流行病學(xué)目前尚無確切的ARAS流行病學(xué)資料動(dòng)脈粥樣腎動(dòng)脈狹窄的病因動(dòng)脈粥樣硬化

4、(Atherosclerosis)肌纖維發(fā)育不良(Fibromuscular dysplasia)多發(fā)性大動(dòng)脈炎(Takayasuarteritis,10)少見為腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)脈損傷、腹部腫瘤壓迫,等。動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀6腎動(dòng)脈狹窄的病因動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀 我國腎動(dòng)脈狹窄病因的變化 90年前90年后中華心血管病雜志,1999,27:343-345中華心血管病雜志,2005,33:224-227 中華內(nèi)科雜志,2005,11(44):811-813 28.9%71.1%動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀7 我國腎動(dòng)脈狹窄病

5、因的變化 90年前90年診斷線索55歲以后開始出現(xiàn)高血壓，且無高血壓家族史者；發(fā)生急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓和惡性高血壓者，或以往得以控制良好的高血壓突然加重并持續(xù)惡化者；經(jīng)ACEI或ARB治療后，發(fā)生腎功能惡化（特別是血肌酐升高幅度大于30%）者；出現(xiàn)無法解釋的腎臟萎縮或雙腎長徑差異超過1.5cm者；出現(xiàn)無法解釋的突然加重和（或）難治性肺水腫者；伴有冠狀動(dòng)脈多支血管病變、腦血管病變或周圍動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。？出現(xiàn)無法解釋的輕度蛋白尿及腎功能損害？出現(xiàn)無法解釋的腎衰竭、心力衰竭或頑固性心絞痛 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀8診斷線索55歲以后開始出現(xiàn)高血壓，且無高血壓家族史者；

6、？出現(xiàn)診斷方法多普勒超聲(證據(jù):I-B)CTA(腎功能正常,證據(jù):I-B )MRA (證據(jù):I-B)血管造影術(shù)（臨床高度懷疑,非侵入性檢查不能確診的情況下,證據(jù):I-B)Circulation,2006,113:e463-e654ACEI腎臟閃爍成像術(shù)(證據(jù):III-C)選擇性的腎血管腎素檢測(證據(jù):III-B)血漿腎素活性(證據(jù): III-B)開博通實(shí)驗(yàn)(服藥后測腎素活性,證據(jù):III-B)推 薦不推薦動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀9診斷方法多普勒超聲(證據(jù):I-B)Circulation,2彩色多普勒超聲在中國人群中診斷ARAS的敏感性和特異性均較好，是廣泛應(yīng)用的ARAS篩查

7、方法（診斷） 通過測量腎內(nèi)動(dòng)脈的阻力指數(shù)，能夠預(yù)測血管重建術(shù)的臨床效果 對(duì)副腎動(dòng)脈和側(cè)枝循環(huán)的顯示較差，檢查費(fèi)時(shí)診斷準(zhǔn)確性受腎動(dòng)脈狹窄程度、患者肥胖、腸道氣體干擾、呼吸配合以及操作者的經(jīng)驗(yàn)、儀器品質(zhì)等主、客觀方面的多種因素影響 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀10彩色多普勒超聲在中國人群中診斷ARAS的敏感性和特異性均較好MRA診斷ARAS的敏感性和特異性均較高，使用含釓對(duì)比劑可提高敏感性和特異性達(dá)97%和93%有助于顯示腎動(dòng)脈分支的狹窄和副腎動(dòng)脈、側(cè)枝循環(huán)的狀況費(fèi)用昂貴，不能應(yīng)用于已植入心臟起搏器以及金屬大支架的患者（支架問題需參照供應(yīng)商說明書 ）GFR30ml/min的患者，尤

8、其是透析患者中，含釓對(duì)比劑可導(dǎo)致致殘性的腎源性系統(tǒng)性纖維化，故一般不推薦使用。如果必須使用，則應(yīng)采用低劑量(如60歲、有頑固性高血壓及輕度腎功能不全，臨床高度懷疑有ARAS者 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀14冠脈造影“順路”檢查的指征臨床上對(duì)于明確診斷冠心病伴有下列特診斷線索ARAS的篩查 依據(jù)患者具體情況考慮行MRA或CTA檢查 首選腎動(dòng)脈多普勒超聲非創(chuàng)傷性檢查 腎動(dòng)脈血管造影（腹主動(dòng)脈造影）同時(shí)做好植入支架的準(zhǔn)備 腎血管疾病的診斷途徑動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀15診斷線索ARAS的篩查 依據(jù)患者具體情況考慮行MRA或CTA控制血壓降低心、腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)

9、生 防止腎功能惡化 ARAS的治療 解除腎動(dòng)脈狹窄 重建腎血管 恢復(fù)腎血流量手術(shù)和介入治療藥物治療主要目標(biāo)是保護(hù)腎功能，其次是控制血壓，最終目標(biāo)是降低心血管事件的病死率 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀16控制血壓ARAS的治療 解除腎動(dòng)脈狹窄手術(shù)和介入治療藥物治藥物治療主要目的是控制血壓、穩(wěn)定斑塊、防止腎功能惡化、降低心、腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生藥物治療對(duì)血管狹窄或閉塞無明顯療效動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀17藥物治療主要目的是控制血壓、穩(wěn)定斑塊、防止腎功能惡化、降低心Circulation. 2007;115:271-276ARAS的藥物治療危險(xiǎn)因素 治療藥物 治療

10、目標(biāo)高血壓 ACEI/ARB BP140/90mmHg （注意血鉀和肌酐） BP130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿） 鈣離子拮抗劑 受體阻滯劑血脂 他汀類 LDL100mg/dl糖尿病 HgbA1C7mg/dl抗血小板藥物 阿司匹林 氯吡格雷CKD 除以上各因素外，控制貧血和甲旁亢 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀18Circulation. 2007;115:271-276A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):I-A）血管緊張素受體拮抗劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):I-B）鈣離子拮抗劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):I-A）受體阻滯劑治

11、療RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):I-A） Circulation,2006,113:e463-e654控制血壓動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀19血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù):Nephrol Dial Transplant.2005;20:16041609(n=62)(n=133)ACEI對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者死亡率的影響動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀20Nephrol Dial Transplant.2005;2Hypertension. 2007;50:998-1003ACEI/ARB對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者死亡率的影響動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治

12、中國專家共識(shí)解讀21Hypertension. 2007;50:998-1003控制血壓的注意事項(xiàng)老年患者的血壓控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)特別注意要保證重要臟器的血液灌注以及患者的耐受程度。對(duì)估算腎小球?yàn)V過率(eGFR) 20mmHg時(shí)有血運(yùn)重建指證除有血流動(dòng)力學(xué)異常的腎動(dòng)脈狹窄外，還需要伴有以下一項(xiàng)以上的臨床情況高血壓III級(jí)突發(fā)/進(jìn)行性的腎功能惡化，無法用其它原因解釋短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮使用降壓藥，尤其是應(yīng)用ACEI或ARB類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化伴不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀31適應(yīng)證動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀31不

13、建議介入治療的情況以下情況一般較難以從血管介入治療中獲益患側(cè)腎臟長徑0.8已有明確的對(duì)比劑過敏史或膽固醇栓塞病史預(yù)期壽命有限或無法耐受經(jīng)皮介入治療病變腎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)不適合經(jīng)皮介入治療支架置入后可能會(huì)嚴(yán)重影響其他重要的后續(xù)治療者動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀32不建議介入治療的情況以下情況一般較難以從血管介入治療中獲益動(dòng)介入治療主要并發(fā)癥及防治操作相關(guān)的腎臟嚴(yán)重并發(fā)癥 腎動(dòng)脈栓塞 腎動(dòng)脈破裂 腎動(dòng)脈穿孔 腎動(dòng)脈夾層。對(duì)比劑腎病、膽固醇結(jié)晶栓塞嚴(yán)格適應(yīng)證，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀33介入治療主要并發(fā)癥及防治嚴(yán)格適應(yīng)證，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度動(dòng)脈粥樣硬化用藥及術(shù)

14、后監(jiān)護(hù)抗血小板治療及抗凝治療目前尚無循證醫(yī)學(xué)資料 術(shù)前1周：阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 術(shù)中可經(jīng)動(dòng)脈使用普通肝素50mg75mg 術(shù)后聯(lián)合用藥維持13個(gè)月后可長用阿司匹林術(shù)后密切觀測血壓變化, 調(diào)整降壓藥物術(shù)后第1、2、3天復(fù)查血、尿常規(guī)及腎功能，密切監(jiān)測尿量及腎功能變化術(shù)后第1、2、3周隨訪復(fù)查尿常規(guī)及腎功能，以后每月隨訪并復(fù)查1次尿常規(guī)及腎功能動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀34用藥及術(shù)后監(jiān)護(hù)抗血小板治療及抗凝治療目前尚無循證醫(yī)學(xué)資料動(dòng)脈術(shù)后血管再狹窄腎動(dòng)脈介入治療后血管再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)1) 術(shù)后血壓顯著下降，但逐步回升，DBP上升大于15mmHg,

15、或至術(shù)前水平。2) 腎動(dòng)脈彩色多普勒或CTA檢查提示狹窄大于50%。3) 腎動(dòng)脈造影證實(shí)介入部位管腔直徑狹窄程度大于50%以上除1)外，后2條均為確診標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀35術(shù)后血管再狹窄腎動(dòng)脈介入治療后血管再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈粥樣硬外科手術(shù)治療 適應(yīng)證腎動(dòng)脈狹窄病變嚴(yán)重但腎動(dòng)脈解剖學(xué)特征不適合行血管介入治療者；介入治療失敗或產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；腎動(dòng)脈狹窄伴發(fā)的腹主動(dòng)脈病變需行開放手術(shù)治療者。動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀36外科手術(shù)治療 適應(yīng)證動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)手術(shù)方式的選擇主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路重建術(shù)腎動(dòng)脈再植術(shù)非解剖位動(dòng)脈重建手術(shù)自體腎移植術(shù)腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)腎切除手術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀37手術(shù)方式的選擇動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國專家共識(shí)解讀3總 結(jié)ARAS的治療尚存爭議，許多醫(yī)師寄希望于正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，如CORAL、RADAR和NITER等的研究結(jié)果。實(shí)際上，任何單一的方式均不可能完全勝任ARAS的治療ARAS的治療應(yīng)以藥物