內(nèi)科學(xué)高血壓病課件-2

1、內(nèi)科學(xué)高血壓病ppt內(nèi)科學(xué)高血壓病ppt內(nèi)科學(xué)高血壓病ppt一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓防治指南(2004)內(nèi)科學(xué)高血壓病ppt內(nèi)科學(xué)高血壓病ppt內(nèi)科學(xué)高血壓病ppt一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓防治指南(2004)血壓分類()()正常血壓130(90)85(60)正常高值130-13985-89高血壓14090一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓防治指南(2004)血壓分類()中國高血壓防治指南(2004)血壓分類()()輕度(1級)140-15990-99中度(2級)160-179100-109重度(3級)180110單純收縮期14090中國高血壓防治指南(2004)血壓分類()()輕度(1級)1

2、與不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以高者為準(zhǔn)既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷高血壓單純收縮期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級與不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以高者為準(zhǔn)二、流行病學(xué)原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病長期高血壓是多種心、腦血管病的危險(xiǎn)因素影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭二、流行病學(xué)原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病6圖 四次全國高血壓調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率的比較粗率年齡標(biāo)化率6圖 四次全國高血壓調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率7全國城市傳染病與三種非傳染性疾病死亡率變化2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要死亡率（/10萬）7全國城市傳染病與三種非傳染性疾病死

3、亡率變化2009年中國衛(wèi)82009年全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要國家衛(wèi)生部中國城市居民主要疾病導(dǎo)致死亡的百分比心腦血管疾病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病損傷和中毒消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝免疫疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾?。ǎ?008年82009年全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要國家衛(wèi)生部中國城市居民主要9高血壓控制狀況美國 I1976-80美國 1988-91中國高血壓調(diào)查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29% 3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源： ；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。*: 內(nèi)部資料。中國高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7% 6.1%9高血壓控制

4、狀況美國 I1976-80美國 1988-91中二、流行病學(xué)三高患病率高死亡率高致殘率高二、流行病學(xué)三高二、流行病學(xué)三低知曉率低服藥率低控制率低二、流行病學(xué)三低三、發(fā)病因素原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性(40%)，加上多種后天環(huán)境因素(60%)的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致三、發(fā)病因素原發(fā)性高血壓病因尚不清楚13高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素 年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動 長期精神緊張 13高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素 可改其他因素 避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征()

5、其他因素 避孕藥四、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制一.血壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)二.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)三.腎性水鈉潴留四.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)五.細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常六.胰島素抵抗七.內(nèi)皮功能異常四、發(fā)病機(jī)制一.血壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)五、病理改變動脈細(xì)小動脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動脈粥樣硬化五、病理改變動脈五、病理改變心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭高血壓心臟病五、病理改變心臟內(nèi)科學(xué)高血壓病課件_2五、病理改變3.大腦微小動脈瘤形成、破裂、出血腦出血腦動脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死五、病理改變3.大腦內(nèi)科學(xué)高血壓病課件_2腦

6、出血腦出血腦梗塞腦梗塞五、病理改變4.腎臟腎小動脈硬化腎小球纖維化、萎縮腎功能不全腎功能衰竭五、病理改變4.腎臟腎損害腎損害5.視網(wǎng)膜損害5.視網(wǎng)膜損害六、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)癥狀頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀與血壓水平不一定成比例一般表現(xiàn)癥狀體征主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音第四心音主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征體征三、惡性或急進(jìn)型高血壓130 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎損害進(jìn)展迅速，常

7、死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭三、惡性或急進(jìn)型高血壓130四、高血壓引起的并發(fā)癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇四、高血壓引起的并發(fā)癥高血壓心房顫動主動脈夾層癡呆慢性腎功能并發(fā)癥（一）高血壓危象有誘因血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。兒茶酚胺分泌增高并發(fā)癥（一）高血壓危象有誘因（二）高血壓腦病劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、煩燥不安、視力障礙、抽搐、意識模糊、甚至昏迷。檢查：視乳頭水腫、顱內(nèi)壓增高（二）高血壓腦?。ㄈ┠X血管病腦動脈硬化、腦血栓形成、腔 隙樣腦梗塞、腦出血、

8、（四）心力衰竭（五）慢性腎功能衰竭（六）主動脈夾層（三）腦血管病七、診斷與鑒別診斷診斷確定血壓升高非同日測量血壓2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)排除繼發(fā)性高血壓分級與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后七、診斷與鑒別診斷診斷臨床病史和家族史重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療臨床病史和家族史重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒體格檢查測量雙上肢血壓(必要時(shí)測量雙下肢血壓)體質(zhì)指數(shù)()、腰圍()檢查眼底體格檢查測量雙上肢血壓(必要時(shí)測量雙下肢血壓)常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(、)、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析

9、：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目血生化：血鉀、空腹血糖、血脂(、)、血尿進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目24h動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈和股鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動脈血壓升高占所有高血壓的5-10%通過治療原發(fā)病可根治或控制鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早腎實(shí)質(zhì)性高血壓急性或慢性腎小球腎炎腎血管性高血壓單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄腎動脈先天性纖維

10、肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動脈炎腎動脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音腎血管性高血壓單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄3.原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低3.原發(fā)性醛固酮增多癥高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、4.嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn)血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸()增高4.嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓內(nèi)科學(xué)高血壓病課件_2皮質(zhì)醇增多癥 綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17-羥和17-酮類固醇增多皮質(zhì)醇增多癥 綜合征主動脈縮窄多數(shù)先天性血管畸形少

11、數(shù)多發(fā)性大動脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低主動脈縮窄多數(shù)先天性血管畸形妊娠高血壓發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓妊娠高血壓發(fā)生于妊娠中后期注意繼發(fā)性高血壓40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進(jìn)性或惡性高血壓病情突然變化者注意繼發(fā)性高血壓40歲以下年輕高血壓患者進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目血漿腎素活性血、尿醛固酮血、尿兒茶酚胺大動脈造影腎臟和腎上腺超聲、或進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目血漿腎素活性高血壓患者臨床評價(jià)評價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥高血壓患者臨床評價(jià)評價(jià)血壓

12、水平內(nèi)科學(xué)高血壓病課件_2內(nèi)科學(xué)高血壓病課件_2心血管危險(xiǎn)因素水平分層 血壓（)其他危險(xiǎn)因素1級2級3級和病史 收縮壓 140-159或 收縮壓 160-179或 收縮壓 大于180或 舒張壓 90-99 舒張壓 100-109 舒張壓 =110I 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1-2個危險(xiǎn)因素 中危 中危很高危 =3個危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 高危 高危很高危 或糖尿病 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危心血管危險(xiǎn)因素水平分層 血壓（)八、治療一、目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理并存臨床情況八、治療一、目的與原則導(dǎo)致心血管死亡的

13、事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙 V . J. 1991;121:1244.心肌梗死心律失常重構(gòu)心室擴(kuò)大導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈冠脈血栓形成猝死心肌喪失心力衰竭死亡神二、降壓目標(biāo)一般情況140/90老年患者150，但舒張壓不能低于6570合并糖尿病和或腎病130/80二、降壓目標(biāo)高危組和極高危組立即開始降壓治療同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為高危組和極高危組立即開始降壓治療中危組可觀察血壓數(shù)周同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素改善生活方式或行為中危組可觀察血壓數(shù)周低危組可觀察血壓數(shù)月改善

14、生活方式或行為低危組可觀察血壓數(shù)月改善生活方式或行為合理膳食適當(dāng)運(yùn)動戒煙限酒心理平衡改善生活方式或行為合理膳食適當(dāng)運(yùn)動合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒合理膳食保持正常體重(252)堅(jiān)持適量體力活動戒煙保持良好心態(tài)，正確對待各種環(huán)境壓力保持正常體重(252)降壓藥物治療利尿劑受體阻滯劑鈣離子拮抗劑()血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑()血管緊張素受體阻滯劑()降壓藥物治療利尿劑給藥原則長期、終身治療24h平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質(zhì)量給藥原則長期、終身治療給藥原則較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長效、方便、經(jīng)濟(jì)遵循個體化給藥原則給藥原則較小有效劑量

15、利尿劑雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.525 吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）1.252.5 利尿劑雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）12.525 利尿劑尤其適宜于老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖合并糖尿病利尿劑尤其適宜于老年收縮期高血壓禁忌癥絕對：痛風(fēng)相對：妊娠禁忌癥絕對：痛風(fēng)受體阻滯劑美托洛爾25 100 阿替洛爾50100 比索洛爾510 卡維洛爾12.5-25 受體阻滯劑美托洛爾25 100 受體阻滯劑尤其適用于較年輕患者心率較快患者合并心絞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠受體阻滯劑尤其適用于較年輕患者禁忌癥絕對：-、 病竇、哮喘、急性心衰相對：周圍血管病、糖耐量減低、運(yùn)動員或經(jīng)常運(yùn)動

16、者禁忌癥絕對：-、 鈣通道阻滯劑硝苯地平510 硝苯地平控釋片（拜新同）3060 尼群地平10 鈣通道阻滯劑硝苯地平510 非洛地平緩釋片（波依定）2.55 氨氯地平（絡(luò)活喜） 5 拉西地平 4 非洛地平緩釋片（波依定）2.55 尤其適用于老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動脈粥樣硬化合并周圍血管病妊娠尤其適用于老年收縮期高血壓禁忌癥相對：快速性心律失常、充血性心力衰竭禁忌癥相對：快速性心律失常、充血性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利 12.550 依那普利 1020 貝那普利 1020 培哚普利 4 雷米普利2.5-10 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利 12.550 尤其適用于伴充血性心

17、力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病肥胖患者尤其適用于伴充血性心力衰竭禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素受體阻滯劑氯沙坦50100 纈沙坦80160 伊貝沙坦150300 血管緊張素受體阻滯劑氯沙坦50100 尤其適用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病所致咳嗽尤其適用于伴充血性心力衰竭禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄禁忌癥絕對：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄降壓治療方案增強(qiáng)療效減小劑量減少副作用血壓超過目標(biāo)血壓20/10 以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥降壓治療方案增強(qiáng)療效不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑ACE 抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑- 阻滯劑實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑ACE 抑制劑-有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1、腦血管病2、冠心病3、心力衰竭4、慢性腎衰竭5、糖尿病有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1、腦血管病頑固性高血壓治療服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍 1