廣泛性小細胞肺癌-抗惡性腫瘤藥案例分析

1、抗惡性腫瘤藥案例討論【案例分析】【病史摘要】患者，男，55歲。身高168cm,體重64kg,體表面積1.72。【病史及用藥史】患者源于2011年6月初無明顯誘因出現咳嗽，無痰伴胸痛，遂來院行胸腔鏡檢查示： 右側壁層、臟層胸膜多發(fā)轉移瘤。 胸腔鏡刷片病理：查見大量小細胞癌細胞。 右側壁組織活檢病理報告：（胸壁）小細胞癌浸潤。 骨ECT示：第四胸椎及雙側膝關節(jié)濃聚影。 診斷為小細胞肺癌廣泛期，并于2011年6月16日，2011年7月6日先后行“依托泊苷0.18g第13天+順鉑40mg第13天”方案化療兩療程，過程順利，現返院擬行第3次化療。發(fā)現“高血壓”6年，一直服用非洛地平緩釋片5mg口服每日1

2、次，降血壓。入院后CT示：未胸腔積液。ECT示：與2011年6月骨顯像比較，第3胸椎出現新發(fā)濃聚影，第4胸椎濃聚影增大，考慮多發(fā)骨轉移。雙側膝關節(jié)濃聚影未見明顯變化，多考慮為良性病變；骨骼其他部位未見明顯異常。【入院查體】示：體溫：36.8；脈搏：73次/分；呼吸：12次/分；血壓：152/103mmHg。PS評分為2?！驹\斷】右肺小細胞肺癌IV期（雙肺內、右胸膜、胸椎、雙側膝關節(jié)多發(fā)骨轉移）；高血壓2級，極高危組。藥物名稱溶媒用法用量給藥途徑用藥時間非洛地平緩釋片每日1次，每次5mg1口服第110日烏苯美司膠囊每日3次，每次10mg口服第110日藥物名稱溶媒用法用量給藥途徑用藥時間香菇多糖注

3、射液5葡萄糖250ml每日1次，每次1g靜脈滴注第110日奧美拉挫凍干粉劑0.9%氯化鈉100ml每日1次，每次40mg靜脈滴注第510日托烷司瓊注射液0.9%氯化鈉100ml每日1次，每次6mg靜脈滴注第510日還原性谷胱甘肽凍干粉劑5%葡萄糖250ml每日1次，每次1.2g靜脈滴注第510日順鉑注射液0.9%氯化鈉500ml每日1次，每次40mg靜脈滴注第57日紫杉醇脂質體凍干粉劑5%葡萄糖500ml即刻，每次150mg靜脈滴注第6日甲氧氯普胺注射液 每日2次，每次20mg肌內注射第610日重組人粒細胞集落刺激子（G-CSF） 每日1次，每次300ug次皮下注射第10日一、高血壓類別 收縮

4、壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 120 和 80正常高值 120139 和（或） 8089高血壓 140 和（或） 901級高血壓（輕度） 140159 和（或） 90992級高血壓（中度） 160179 和（或） 1001093級高血壓（重度） 180 和（或） 110單純收縮期高血壓 140 和 90 注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同 的級別時，以較高的分級作為標準。 高血壓患者心血管風險水平分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP 140-159或DBP 90-992級高血壓SBP 160-179或DBP 100-1093級高血壓SBP 180或DBP 110無低

5、危中危高危1-2個其他危險因素中危中危極高危3個其他危險因素，或TODa高危高危極高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病極高危極高危極高危二、小細胞肺癌 小細胞肺癌是一種常見的原發(fā)于肺的惡性腫瘤。相對于非小細胞肺癌而言，小細胞肺癌的發(fā)病率較低一些，約占肺部惡性腫瘤總數的15%25%。 （一）、病因和臨床病理特點1、發(fā)病和吸煙量、職業(yè)接觸史有關 幾乎均為吸煙者，通常是重度吸煙者2、惡性程度高、預后惡劣、病程發(fā)展迅速 可就診時絕大部分為進展期，易早期轉移 倍增時間（TD）短75.9天,90%SCLC診斷時已有胸內器官、組織侵犯、淋巴道、遠道轉移， 局限期：3040%，廣泛期；60-70% 平均自然生存期僅3-

6、6月，預后差，5年生存率平均約5%左右3、好發(fā)部位 以支氣管為中心播散，僅5%為外周孤立小病灶 （二）、小細胞肺癌分期SCLC分期 2、AJCC/UICC TNM分期1、美國退伍軍人肺癌協會( Veterans Administration Lung Study Group, VALG ）的分期常分為局限期(Limited disease)和廣泛(extensive disease)兩期。3、ISALC(國際肺癌組織)分期 1、小細胞肺癌分期成因1、絕大部分SCLC患者在診斷時已經期2、TNM分期在SCLC主要應用于手術切除者3、小細胞肺癌的分期目的圍繞是否適合行放療，局限期病變不直接由T或N

7、決定，而是基于病變是否在放療野內4、VALG分期被臨床廣泛采用 2、國內小細胞肺癌分期1、局限期定義病變局限于一側胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結2、廣泛期:有明顯上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹、 胸腔積液3、早期行手術患者按TNM分期。近年來，手術治療小細胞肺癌的意義正被重新評估，而TNM分期蘊含的信息量遠比VALG分期大得多，精確分期對于選擇手術有重要價值，在某些時候，TNM分期是必要的。3、治療策略-抓主要矛盾！1、局限期（有治愈的希望）： 化、放療同步治療 極早期可以考慮手術治療2、廣泛期（無治愈可能）： 以化療為主的綜合治療！注意：誘導治療有效的患者均需考慮PCI4、化療 化療是SCLC主

8、要的治療方式 目前推薦的一線化療方案主要是聯合化療方案 化療藥物同時應用優(yōu)于序貫應用 劑量要足 短間歇、序貫性強 強化劑量優(yōu)于標準劑量 周期性交替方案優(yōu)于單一方案 綜合其他療法 1、 高血壓：對一般高血壓，先用副作用少的藥物，如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機制不同的藥物。可考慮分級治療。 一級：利尿劑、受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。 二級：聯合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，有效為止，若無效轉入三級。 三級：聯合用藥，三種藥物并用。 四級：三級治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂寧。三、用藥分析 2、小細胞肺癌：小細胞肺癌治療對于化

9、療很敏感。在治療局限期小細胞肺癌時，大約有40%70%患者的病灶完全消失，廣泛期小細胞肺癌也可以獲得20%完全緩解。近年來，一些新藥和新的聯合化療方案被應用于小細胞肺癌的治療，包括伊立替康、紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、拓撲替康、吉西他濱、洛鉑、氨柔吡星、培美曲塞等等，單藥或聯合化療，提供了更多的選擇，也為病人提供更多的希望和機會。（一）、控制高血壓藥物非洛地平緩釋片【主要功效】 高血壓(可單獨使用或與其他抗高血壓藥物合并使用)。【藥理作用】 該品可使外周血管阻力下降而致血壓降低，該藥理作用與用藥劑量相關，并有伴隨反射性心率增加。 該品的降壓作用呈劑量依賴性，與血藥濃度呈正相關。【不良反應】 服用該品后

10、常見的不良反應是外周水腫(多發(fā)生在用藥后23周，發(fā)生率與年齡和用藥劑量有關)、頭痛和面部潮紅。外周水腫通常程度較輕，與年齡和給藥劑量有關。還可見乏力、熱感、心悸、惡心、消化不良、便秘、眩暈、感覺異常、上呼吸道感染、咳嗽、流鼻涕、噴嚏、皮疹、牙齦增生。 發(fā)生率較低或與該品關系不確定的不良反應有：全身 胸痛、面部水腫、流感樣癥狀；心血管 心肌梗塞、低血壓、暈厥、心絞痛、心律失常、心動過速、早搏;胃腸道 腹痛、腹瀉、嘔吐、口干、脹氣、反酸;內分泌 男性乳。【藥品禁忌】 對非洛地平過敏者、嚴重低血壓者、主動脈狹窄者禁用。（二）治療SCLC有效藥物(單藥有效率30% )環(huán)磷酰胺（CTX） 異環(huán)磷酰胺（I

11、FO）氮芥（HN2） 阿霉素 (ADM)表柔比星 (EPI) 氨甲蝶呤 (MTX)長春新堿 (VCR) 依托泊苷（VP-16）替尼泊苷 (VM-26) 卡鉑 (CBP)六甲密胺 (HMM) 拓撲替康 (TPT)伊立替康 (CPT-11) 紫杉醇 (PTX)氨柔比星(amrubicin)廣泛期小細胞肺癌的治療：（最多4-6個周期）聯合用藥EP方案：順鉑 + VP-16 EC 方案：卡鉑 AUC +VP-16CAV方案：環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿；（2B類）TP方案：紫杉醇+順鉑 進一步化學治療 1、臨床試驗 2、3個月內復發(fā)且體質較好者，為難治型SCLC，可考慮應用紫杉醇、多西紫杉醇、健擇（吉西

12、他濱）及異環(huán)磷酰胺、伊利替康、拓撲替康 3、腫瘤復發(fā)超過3個月以上6個月以內，為敏感型SCLC，拓撲替康單藥治療是標準方案，也可考慮應用CPT-11、健擇、紫杉醇、口服VP-16或長春瑞濱 4、腫瘤復發(fā)超過6個月以上者，仍可維持一線治療方案紫杉醇+順鉑1、從抗腫瘤藥物作用原理考慮： 紫杉醇是新型抗微管藥物，通過促進微管蛋白聚合，抑制解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，抑制細胞有絲分裂，使細胞終止于G2期和M期。屬細胞周期特異性藥物。 順鉑在體內先將氯解離，然后與DNA上的堿基共價結合，形成雙鏈間的交叉聯結或單鏈內兩點的聯結而破壞DNA的結構和功能。屬于細胞周期非特異性藥物。 二者聯合用藥可產生互補性（既可

13、破壞DNA的結構和功能，同時還能夠抑制蛋白質合成），在臨床上觀察到有明顯的增效。紫杉醇+順鉑2、從藥物的敏感性考慮： 紫杉醇：主要用于在治療卵巢癌、乳腺癌和非小細胞肺癌。 順鉑：抗瘤譜廣。對睪丸胚胎癌及精原細胞瘤療效較好。對卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴癌、膀胱癌等也有效。聯合化療中常用藥物之一。紫杉醇+順鉑3、從細胞周期增殖動力學考慮： 紫杉醇屬細胞周期特異性藥物。使細胞終止于G2期和M期。 順鉑屬細胞周期非特異性藥物。 二者合用，可殺傷各細胞周期細胞，故療效可提高。紫杉醇+順鉑4、從藥代動力學關系上考慮： 紫杉醇靜脈滴注后，血漿蛋白結合率為89%98%。該藥不易血腦脊液屏障，通過肝臟代謝，腎臟

14、排泄。 順鉑口服無效，靜脈注射后在體內主要聚積于肝、腎及膀胱。主要以原形從腎排出，排出較慢。紫杉醇+順鉑5、從藥物的毒性考慮： 紫杉醇：骨髓抑制、神經毒性、心臟毒性和過敏反應。 順鉑：可見惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等。腎毒性與給藥劑量有關。還能致聽力減退及神經癥狀。 二者毒性不同，一方面可增強療效，另一方面可減小毒性。紫杉醇+順鉑6、從療效方面考慮： 為獲得最佳治療效果，選擇的藥物應包括最有活性的藥物，這些藥物在單藥治療同一腫瘤時能獲得部分療效，如有可能，應優(yōu)先考慮選用療效好的藥物。 紫杉醇和順鉑在單獨治療肺癌時均有一定療效，二者合用可明顯增強療效。（三）、抗惡性腫瘤藥輔助用藥1、止吐藥： 托

15、烷司瓊注射液：適應癥為預防和治療癌癥化療引起的惡心和嘔吐。在任何化療周期中，鹽酸托烷司瓊最多應用6天。注意：高血壓未控制的患者，用藥后可能引起血壓進一步升高，故高血壓患者應慎用，其用量不宜超過10mg/天。 甲氧氯普胺注射液：一種鎮(zhèn)吐藥。（三）、抗惡性腫瘤藥輔助用藥2、刺激造血系統藥物： 重組人粒細胞集落刺激子（G-CSF）：對中性粒細胞系有特異性促生長作用。主要用于多種血液系統疾病及腫瘤化療、白血病化療后的中性粒細胞減少癥。也可用于自體骨髓移植時促進中性粒細胞增加和再生障礙性貧血引起的粒細胞缺乏癥。 （三）、抗惡性腫瘤藥輔助用藥3、其它藥物的使用： 奧美拉挫凍干粉劑：本品對消化性胃潰瘍確有良好療效,具有高效低毒,治愈率高,治愈時間短,耐受性好,病人易于接受等優(yōu)點。該品屬于質子泵抑制劑類,可直接作用于酸泵,抑制其分泌胃酸,并且對HP有殺滅作用。 香菇多糖注射液：香菇多糖是一種具有免疫調節(jié)作用的抗腫瘤輔助藥物，能促進T、B淋巴細胞增殖，提高NK細胞活性。目前香菇多糖在臨床上主要是通過該藥的免疫調節(jié)作用應用于腫瘤的輔助治療上。（三）、抗惡性腫瘤藥輔助用藥 烏苯美司膠囊：本品能干擾腫瘤細胞的代謝，抑制腫瘤細胞增生，使腫瘤細胞凋亡，并激活人體細胞免疫功能，刺激細胞因子的生成和分泌，促進抗腫瘤效應細胞的產生和增殖。 可增強免疫功能，用于抗癌化療、放療的輔助治療，老年性免疫功能缺陷等?？?/p>