冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教培訓(xùn)課件

1、冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教冠心病治療基本策略 ST段抬高M(jìn)I（STEMI）非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD） 急性冠脈綜合征（ACS） 藥物治療PCI / CABG2冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教冠心病治療基本策略 ST段抬高M(jìn)I非ST段抬高ACS穩(wěn)冠心病治療目的減少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡率）；減輕或根除癥狀；改善生活質(zhì)量。 3冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教冠心病治療目的減少事件（主要包括心肌梗死、心力衰竭和全因死亡一、慢性穩(wěn)定型冠心病與藥物治療比較，PCI總體上不能降低死亡及MI發(fā)生率，但在有較大范圍缺血的患者中優(yōu)勢(shì)明顯；主

2、要適用于有效藥物治療基礎(chǔ)上仍有癥狀及心肌缺血范圍較大的病人；規(guī)范藥物治療仍是治療的基礎(chǔ)。4冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教一、慢性穩(wěn)定型冠心病與藥物治療比較，PCI總體上不能降低死亡COURAGE研究 PCI組：1149例藥物組：1138例隨訪：4.6年（2.5-7年）5冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教COURAGE研究 PCI組：1149例藥物組：1138例隨COURAGE再分析：多因素控制的作用吸煙率：23%19%（P=0.025)；由飽和脂肪攝取卡路里7%的患者：46% 80%（P0.001）；每周步行150M的患者58% 66% （P0.001）；藥物：抗血小板藥物 87% 96%； 阻斷劑 69

3、% 85%； RAS系統(tǒng)抑制劑 46% 72%； 他汀 64 93%；收縮壓：131 123mmHg；LDL：101 72mg/dl。Kottke TE The Lessons of COURAGE for the Management of Stable Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2011 Jul 5;58(2):138-9. 6冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教COURAGE再分析：多因素控制的作用吸煙率：23%19%FAME研究1005例多支主要冠脈病變（狹窄直徑50%的冠心病患者, 排除AMI時(shí)間短于5天或CK 1000U的病人）；

4、觀察時(shí)間：2年JACC 2010 ;56(3)7冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教FAME研究1005例多支主要冠脈病變（狹窄直徑50%的冠2010:綜述結(jié)論EUR HAERT J; 2010; 31:530-5418冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教2010:綜述結(jié)論EUR HAERT J; 2010; 31結(jié)論:不要在PCI或藥物治療之間爭(zhēng)論,應(yīng)該考慮哪些病人應(yīng)用藥物為主治療或優(yōu)選PCI治療。對(duì)于癥狀嚴(yán)重或缺血面積大的患者還是應(yīng)該首選再血管化治療。EUR HAERT J; 2010; 31:530-5419冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教結(jié)論:不要在PCI或藥物治療之間爭(zhēng)論,應(yīng)該考慮哪些病人應(yīng)用藥二、非ST段抬

5、高性ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性MI，可采取早期保守策略，也可以早期介入治療；對(duì)高?；颊?，早期介入治療策略有明顯優(yōu)勢(shì)，所以，介入治療的基礎(chǔ)是危險(xiǎn)分層；常用危險(xiǎn)分層方法：TIMI危險(xiǎn)積分和GRACE預(yù)測(cè)積分。10冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教二、非ST段抬高性ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性MFIR試驗(yàn)協(xié)作 FRISC II、RITA 3、ICTUS試驗(yàn)薈萃分析薈萃分析目的: 通過對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)的5年個(gè)體患者數(shù)據(jù)的薈萃分析， 以了解是否常規(guī)的介入治療策略能夠降低心血管 死亡或心梗。NSTEMI患者常規(guī)介入 vs 選擇性介入治療Fox K, et al; ACC 201011冠心病治療

6、進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教FIR試驗(yàn)協(xié)作 FRISC II、RITA 3、ICTUS試CV或MI事件薈萃分析總體FRISC-II (N=2457)ICTUS (N=1200)RITA-3 (N=1810)試驗(yàn)0.81 (0.71, 0.93)0.79 (0.66, 0.95)0.99 (0.72, 1.35)0.75 (0.58, 0.96)0.81 (0.71, 0.93)0.79 (0.66, 0.95)0.99 (0.72, 1.35)0.75 (0.58, 0.96)風(fēng)險(xiǎn)比(95% CI) 0.50.7511.332 常規(guī)介入治療更優(yōu) 選擇性介入治療更優(yōu)風(fēng)險(xiǎn)比12冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教CV或

7、MI事件薈萃分析總體FRISC-II (N=2457冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教培訓(xùn)課件GUST IIB試驗(yàn)結(jié)果Time to PTCA30 day mortality91 min6.4%No PTCA14.1%Relation between interval of door-to-balloon and mortalityBeger PB et al. Ciuculation, 1999;100:14-2014冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教GUST IIB試驗(yàn)結(jié)果Time to PTCA30 day6209例患者，平均隨訪3.4年系統(tǒng)延誤對(duì)STEMI預(yù)后的影響JAMA 2010；3（7）：763

8、-77115冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教6209例患者，平均隨訪3.4年系統(tǒng)延誤對(duì)STEMI預(yù)后的影STEMI患者直接PCI推薦指征 指 征推薦類別證據(jù)級(jí)別STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，D2B時(shí)間3小時(shí)更趨PCIIC心源性休克，年齡75歲，發(fā)病36小時(shí)，休克18小時(shí)IB有選擇的年齡75歲，心源性休克，MI發(fā)病36小時(shí)，休克12小時(shí)，無癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心電穩(wěn)定，不推薦PCIIIIA16冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教STEMI患者直接PCI推薦指征 指 征推薦類別證據(jù)級(jí)新近薈萃分析結(jié)果23個(gè)RCT（8140例患者）和32個(gè)觀察性研究（185900例患者）Huynh T, et al. Circulat

9、ion, 2009; 119: 3101-3109RCTS中短期死亡率比較17冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教新近薈萃分析結(jié)果23個(gè)RCT（8140例患者）和32個(gè)觀察性RCTS中長(zhǎng)期死亡率比較18冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教RCTS中長(zhǎng)期死亡率比較18冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教PCI術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)亞急性支架內(nèi)血栓 死亡、心梗 其他血栓事件(所有動(dòng)脈床)發(fā)生率10.6%發(fā)生率16.4%1年內(nèi)發(fā)生率15.8%2終生近期預(yù)防長(zhǎng)期預(yù)防 急性 血栓1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503.2. Steinhubl S et al. Cir

10、culation. 1999; 100: 18 (suppl): 1-380. Abstract 1993.19冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教PCI術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率1發(fā)生率11年內(nèi)發(fā)生率終生近期 規(guī)范化藥物治療穩(wěn)定性： 阿司匹林+他汀+受體阻斷劑（終身，必須），必要時(shí)加用ACEI；急性冠脈綜合征： 阿司匹林+他汀+受體阻斷劑（終身，必須），必要時(shí)加用ACEI； 非介入患者氯吡格雷至少2-3個(gè)月； 介入患者氯吡格雷1年。20冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教 規(guī)范化藥物治療穩(wěn)定性：20冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教患者醫(yī)囑依從性現(xiàn)狀21冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教患者醫(yī)囑依從性現(xiàn)狀21冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知

11、識(shí)宣教亞特蘭大登記研究中亞特蘭大州2003年1月-2005年12月藥物使用登記資料；半年內(nèi)首次入院ACS患者，資料完整者1135例；出院后阿斯匹林以外3種主要獲益藥物使用情況調(diào)查。70%以上患者未能接受正規(guī)藥物二級(jí)預(yù)防性治療，女性更少接受他汀類藥物治療。22冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教亞特蘭大登記研究中亞特蘭大州2003年1月-2005年12月GRACE登記研究14個(gè)國(guó)家104所醫(yī)院的1999年4月1日-2003年出院的AMI或UAG患者，隨訪5-12個(gè)月；21409例患者，出院5-12個(gè)月后存活65%（13830例）；根據(jù)出院醫(yī)囑確認(rèn)醫(yī)囑依從性；最后一次隨訪時(shí)與出院醫(yī)囑比較：92%患者仍服用阿

12、斯匹林，88%仍應(yīng)用受體阻斷劑，87%仍服用他汀，80%仍應(yīng)用ACEI。美國(guó)患者醫(yī)囑依從性最高。23冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教GRACE登記研究14個(gè)國(guó)家104所醫(yī)院的1999年4月1日CPACS：中國(guó)登記研究結(jié)果醫(yī)源性停藥24冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教CPACS：中國(guó)登記研究結(jié)果醫(yī)源性停藥24冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)結(jié)論：PCI患者用藥尚嫌不足，其中尤其應(yīng)重視他汀和BB類藥物。不清楚CAD的患者更應(yīng)受關(guān)注。2003-2008年因穩(wěn)定性CAD接受PCI 治療者；55272例；規(guī)范治療定義：術(shù)前接受阿司匹林、BB、他汀，術(shù)后接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀。2010 ACC年會(huì)發(fā)表最大系列報(bào)告25冠心病治療進(jìn)展醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教結(jié)論：PCI患者用藥尚嫌不足，其中尤其應(yīng)重視他汀和BB類藥物小 結(jié)對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)該以規(guī)范藥物治療為主，對(duì)伴有較大面積心肌缺血者可選擇做PCI;對(duì)非ST段抬高性ACS患者均應(yīng)作CAG，對(duì)其中高危或中?；颊撸绕涫切募」Ｋ?、心律失常或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)首選早期PCI治療；對(duì)STEMI患者，首發(fā)癥狀不足12小時(shí)者盡