腹外疝第八外科學教綱1課件

1、腹外疝第八外科學教綱腹外疝第八外科學教綱目的和要求掌握：腹外疝的概念，腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點；絞窄性疝腸管生機的判斷。 1熟悉：腹股溝區(qū)的解剖、腹股溝管的解剖；腹外疝的病因；腹股溝疝手術修補的基本原則。2了解：腹外疝的病理解剖、臨床類型；腹股溝疝的發(fā)病機制、診斷和鑒別診斷；無張力疝修補術和經(jīng)腹腔鏡疝修補術；嵌頓性疝和絞窄性疝的手術處理原則。腹股溝斜疝修補術的基本操作。3目的和要求掌握：腹外疝的概念，腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點；絞第一節(jié) 概論第一節(jié) 概論一、疝的定義體內的某個臟器或者組織離開其正常的解剖部位，通過先天或者后天形成的薄弱點、缺損或者孔隙進入另一部位，稱為疝（hernia）腹外疝

2、定義：腹腔內的臟器或者組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或者空隙，向體表突出而致。一、疝的定義體內的某個臟器或者組織離開其正常的解剖部位，通過人類唯一一種長期直立行走的哺乳類動物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾?。吼?、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。人類唯一一種長期直立行走的哺乳類動物，而直立行走也給人類帶來二、腹外疝的病因腹壁強度降低腹外疝的病因腹內壓力增高二、腹外疝的病因腹壁強度降低腹外疝的病因腹內壓力增高腹壁強度降低肥胖、消瘦發(fā)育不全先天管道腹壁強度降低肥胖、消瘦發(fā)育不全先天管道腹內壓力增高妊娠便秘排尿困難咳嗽腹內壓力增高妊娠便秘排尿困難咳嗽三、腹外疝的病理解剖疝內容物以小腸最常見，

3、大網(wǎng)膜次之。此外如盲腸、闌尾、乙狀結腸、橫結腸、膀胱等均可，但少見。疝內容物疝環(huán)（疝囊頸）疝囊疝外被蓋三、腹外疝的病理解剖疝內容物以小腸最常見，大網(wǎng)膜次之。此外如四、腹外疝的臨床類型絞窄性疝嵌頓性疝難復性疝易復性疝reducible herniairreducible herniaincarcerated herniastrangulated hernia四、腹外疝的臨床類型絞窄性疝嵌頓性疝難復性疝易復性疝redu腹外斜肌及腱膜（External Oblique ）疝內容物以小腸最常見，大網(wǎng)膜次之。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。也可在腹股溝韌帶下方修補治療：2歲之

4、前可采取非手術治療；妊娠。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。腹外斜肌及腱膜（External Oblique ）此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。嵌頓時間在3-4小時內了解：腹外疝的病理解剖、臨床類型；腹股溝斜疝修補術的基本操作。嵌頓后的腸梗阻癥狀易掩蓋股疝局部癥狀好發(fā)部位：臍上腹壁正中查體：外環(huán)口松弛，平臥回納腫塊后壓住深環(huán)，囑患者站立咳嗽，腫塊不復出現(xiàn)。前腹股溝韌帶易復性疝（reducible hernia）：疝內容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復性疝。腹外斜肌及腱膜（External Oblique ）難復性疝 (irredu

5、cible hernia): 疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔內，但并不引起嚴重癥狀者，稱難復性疝。其中，腹內臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動性疝。 難復性疝 (irreducible hernia):嵌頓性疝 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。 Richter疝Maydl疝Richter疝Maydl疝絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未能及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動脈血流減少，最后導致完全阻斷，

6、即為絞窄性疝。此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。 絞窄性斜疝：術中見疝內容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失，腸管已發(fā)生血供障礙。絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未第二節(jié) 腹股溝疝第二節(jié) 腹股溝疝腹股溝區(qū)示意圖：髂前上棘腹直肌外側緣腹股溝韌帶腹股溝區(qū)示意圖：髂前上棘腹直肌外側緣腹股溝韌帶治療：2歲之前可采取非手術治療；腹外斜肌及腱膜（External Oblique ）1887年 Bassini手術人類唯一一種長期直立行走的哺乳類動物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾?。吼?、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。熟

7、悉：腹股溝區(qū)的解剖、腹股溝管的解剖；較多腹股溝區(qū)腫塊，不伴癥狀該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。適應征：一周歲以下嬰幼兒該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。修補腹股溝管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。嵌頓時間在3-4小時內引流物留置過久了解：腹外疝的病理解剖、臨床類型；無張力疝修補概念的提出和應用多見兒童及青壯年無張力疝修補術和經(jīng)腹腔鏡疝修補術；嵌頓性疝 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而

8、進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。腹股溝疝腹股溝疝發(fā)生在腹股溝區(qū)的疝斜疝直疝治療：2歲之前可采取非手術治療；腹股溝疝腹股溝疝發(fā)生在腹股溝一、腹股溝區(qū)解剖概要自外向內：皮膚（skin）皮下脂肪（ Campers fascia ）思卡帕筋膜（Scarpas Fascia ）一、腹股溝區(qū)解剖概要自外向內：皮膚（skin）皮下脂肪（ C腹外斜肌及腱膜（External Oblique ）腹內斜?。?Internal Oblique ）腹橫?。?Transversus Abdominus ）腹外斜肌及腱膜（External Oblique ）腹內斜

9、肌腹橫筋膜（Transversalis Fascia）腹膜前間隙（Pre-Peritoneal Space）腹膜（Peritoneum）腹腔（ Intra-Abdominal Cavity ）腹橫筋膜（Transversalis Fascia）腹膜前間Posterior View / Pre-Peritoneal Space腹膜前間隙（從后方看）Posterior View / Pre-Peritonea內口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結節(jié)上外方形成的一個三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜后壁：腹橫筋膜上壁: 腹內斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣下壁：腹

10、股溝韌帶和腔隙韌帶腹股溝管解剖結構內口：精索或子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而形成的一個卵圓形裂隙腹股腹外疝第八外科學教綱1課件直疝三角解剖結構直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下動脈、腹直肌外側緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個三角區(qū)。該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。直疝三角解剖結構直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三切口感染漏斗形間隙，長1-1.上壁: 腹內斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣該處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。3、嵌頓性和絞窄性疝的處理原則此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈

11、性和蠕動能力，變黑壞死。癥狀：腹壁切口處逐漸澎隆，有腫塊出現(xiàn)（可復性），可伴有腹脹、食欲減退、惡心、便秘等不適。 平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術）疝內容物以小腸最常見，大網(wǎng)膜次之。好發(fā)部位：臍上腹壁正中除上述以外的嵌頓性疝原則上要求緊急手術第四節(jié) 其他腹外疝人類唯一一種長期直立行走的哺乳類動物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾?。吼?、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。適應征：一周歲以下嬰幼兒腹橫筋膜（Transversalis Fascia）無張力疝修補術和經(jīng)腹腔鏡疝修補術；1887年 Bassini手術切口感染腹內斜?。?Internal Oblique ）（ GPRV

12、S手術）疝環(huán)充填式無張力疝修補術二、發(fā)病機制先天性解剖異常后天性腹壁薄弱或者缺損發(fā)病機制Text切口感染二、發(fā)病機制先天性解剖異常后天性腹壁薄弱或者缺損發(fā)病三、臨床表現(xiàn)和診斷腹股溝區(qū)突出的腫塊偶有脹痛難復疝不能完全回納尚有消化不良、便秘易復性斜疝難復性斜疝腫塊可完全回納三、臨床表現(xiàn)和診斷腹股溝區(qū)突出的腫塊偶有脹痛難復疝不能完全回嵌頓性斜疝絞窄性斜疝突然增大，明顯疼痛腫塊發(fā)硬，觸痛腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便臨床癥狀較嚴重直疝常見于年老體弱者腹股溝區(qū)腫塊，不伴癥狀不進入陰囊嵌頓性斜疝絞窄性斜疝突然增大，明顯疼痛腫塊發(fā)硬，觸痛腹痛、惡 斜 疝直 疝發(fā)病年齡多見兒童及青壯年多見于老年突出途徑腹

13、股溝管直疝三角進陰囊可進很少進疝塊外形橢圓或梨形半球形，基底寬內環(huán)壓迫不再突出仍突出精索與疝囊精索在疝囊后方前外方與腹壁下A疝囊頸在A外側內側嵌頓機會較多極少斜疝和直疝的鑒別 斜 疝直 疝發(fā)病年齡四、分型疝環(huán)缺損1.5cm腹橫筋膜有張力腹股溝管后壁完整疝環(huán)缺損1.5-3cm腹橫筋膜張力降低管后壁不完整疝環(huán)缺損3cm腹橫筋膜無張力管后壁缺損復發(fā)疝四、分型疝環(huán)缺損1.5cm疝環(huán)缺損1.5-3cm疝環(huán)五、鑒別診斷睪丸鞘膜積液 腫塊完全局限在陰囊內，睪丸觸及不清，透光試驗可協(xié)助鑒別B超可協(xié)助鑒別鑒別要點透光試驗五、鑒別診斷睪丸鞘膜積液 腫塊完全局限在陰囊內，鑒別要點透光交通性鞘膜積液鑒別要點外形與睪丸

14、相似，可有可復性表現(xiàn)，透光試驗（+）B超或CT可協(xié)助鑒別精索鞘膜積液鑒別要點腫塊較小，在腹股溝管內，牽拉同側睪丸見腫塊移動，B超或CT可協(xié)助鑒別睪丸鞘墨積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液交通性鞘膜積液鑒別要點外形與睪丸相似，精索鞘膜積液鑒別要點腫隱睪鑒別要點隱睪腫塊較小，擠壓時有脹痛不適患側陰囊內睪丸缺如B超或CT可協(xié)助鑒別隱睪鑒別要點隱睪腫塊較小，腹外疝第八外科學教綱1課件急性腸梗阻鑒別要點腸管被嵌頓的疝可伴發(fā)易被忽略疝存在B超和下腹部CT可協(xié)診腹股溝斜疝急性腸梗阻鑒別要點腸管被嵌頓的疝可伴發(fā)腹股溝斜疝六、腹股溝疝的治療非手術治療t手術治療嵌頓和絞窄疝的處理復發(fā)性腹股溝疝的處理六、腹股溝疝的治療

15、非手術治療t手術治療嵌頓和絞窄疝的處理復發(fā)1、非手術治療適應征：一周歲以下嬰幼兒 年老體弱伴有嚴重疾病而禁忌手術者1、非手術治療適應征：一周歲以下嬰幼兒2、手術治療傳統(tǒng)的疝修補術無張力疝修補術腹腔鏡下疝修補術腹股溝疝術前的注意是？導致腹股溝疝發(fā)生的基礎疾病的治療2、手術治療傳統(tǒng)的疝修補術無張力疝修補術腹腔鏡下疝修補術腹股中世紀：血與火的黑夜不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸中世紀：血與火的黑夜不上麻醉文藝復興近代：技術的飛躍Eduardo Bassini 1844-1924.1887年 Bassini手術腹股溝疝治療的里程碑文藝復興近代：技術的飛躍Eduardo Bassini Bassin

16、i手術修補腹股溝管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法修補腹股溝管前壁：Ferguson法Bassini手術修補腹股溝管后壁：Halsted法、McV無張力疝修補概念的提出和應用 傳統(tǒng)張力手術(tension operation) 無張力手術(tension-free operation)無張力疝修補概念的提出和應用 傳統(tǒng)張力手術 平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術） 疝環(huán)充填式無張力疝修補術（Rutkow手術） 巨大補片加強內臟囊修補術 （ GPRVS手術）經(jīng)腹腔鏡疝修補術 （LIHR） 平片無張力疝修補術（Lichtenstein手術）聚丙烯平片三位一體

17、修補片腔鏡手術的補片聚丙烯平片三位一體修補片腔鏡手術的補片平片無張力疝修補術平片無張力疝修補術Posterior View / Pre-Peritoneal Space腹膜前間隙（從后方看）修補腹股溝管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法人類唯一一種長期直立行走的哺乳類動物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾?。吼?、痔、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。腹股溝管好發(fā)部位：臍上腹壁正中年老體弱或伴有嚴重疾病此時，腸系膜動脈搏動消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動能力，變黑壞死。定義：發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝。嵌頓性疝和絞窄性疝的手術處理原則。不再突出 平片無張力疝修補術（Li

18、chtenstein手術）牽拉同側睪丸見腫塊移動，治療：疝塊較小，無明顯癥狀者可不必治療；修補腹股溝管前壁：Ferguson法嵌頓性疝 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。此外如盲腸、闌尾、乙狀結腸、橫結腸、膀胱等均可，但少見。（ GPRVS手術）牽拉同側睪丸見腫塊移動，無張力疝修補概念的提出和應用人類唯一一種長期直立行走的哺乳類動物，而直立行走也給人類帶來了它所特有的疾?。吼蕖⒅?、下肢靜脈曲張和腰椎間盤突出癥。疝環(huán)充填式無張力疝修補術Pos

19、terior View / Pre-Peritonea三位一體法修補三位一體法修補腹腔鏡下疝修補手術（LIHR）腹腔鏡下疝修補手術（LIHR）嵌頓時間在3-4小時內局部壓痛不明顯無腹膜刺激征年老體弱或伴有嚴重疾病腸袢尚未絞窄3、嵌頓性和絞窄性疝的處理原則手法復位嵌頓時間在3-4小時內局部壓痛不明顯年老體弱或伴有嚴重疾病3除上述以外的嵌頓性疝原則上要求緊急手術手術治療手術的關鍵在于正確判斷疝內容物的活力？除上述以外的嵌頓性疝原則上要求緊急手術手術治療手術的關鍵在于腸系膜根部注射利多卡因溫熱紗布覆蓋送回腹腔刺激后腸管蠕動 腸系膜血管搏動 腸管的顏色光澤彈性視觸等 情況允許 切除做1期 情況不允許造

20、瘺或置管做2期切嵌頓疝內腸管活力判斷腸系膜根部刺激后 腸管的視觸等 情況允許切嵌頓疝內腸管活力4、復發(fā)性腹股溝疝的處理原則真性復發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝假性復發(fā)疝 上述三種情況并不完全相同，分析處理也應有區(qū)別。但實際臨床中術前難以區(qū)分，只能根據(jù)每個病例術中所見決定4、復發(fā)性腹股溝疝的處理原則真性復發(fā)疝遺留疝新發(fā)疝假性復發(fā)疝第三節(jié) 股疝定義：疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。好發(fā)：40歲以上女性。原因：女性骨盆寬大； 股管上口松弛； 妊娠。 腹股溝第三節(jié) 股疝定義：疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。腹一、股管解剖概要 漏斗形間隙，長1-1.5cm 上口股環(huán) 下口卵圓窩 前腹股溝韌帶 后恥骨梳韌帶

21、 內腔隙韌帶 外股靜脈股環(huán)卵圓窩腹股溝韌帶恥骨梳韌帶腔隙韌帶股靜脈一、股管解剖概要 漏斗形間隙，長1-1.5cm股環(huán)卵圓窩腹股二、病理解剖股管幾乎垂直，疝塊在卵圓窩處轉折向前形成銳角，且股環(huán)較小，周圍韌帶堅韌，故易嵌頓。三、臨床表現(xiàn)疝塊不大疝塊位于腹股溝韌帶下方（卵圓窩處）咳嗽沖擊感不明顯易發(fā)生嵌頓嵌頓后的腸梗阻癥狀易掩蓋股疝局部癥狀二、病理解剖股管幾乎垂直，疝塊在卵圓窩處轉折向前形成銳角，且四、鑒別診斷股疝脂肪瘤腹股溝斜疝大隱靜脈曲張結節(jié)樣膨大髂腰部結核性膿腫腫大淋巴結四、鑒別診斷股疝脂肪瘤腹股溝斜疝大隱靜脈曲張髂腰部結核性膿腫五、治療確診后及時手術治療嵌頓后緊急手術常用McVay修補法也可

22、在腹股溝韌帶下方修補腹股溝韌帶下方修補法五、治療確診后及時手術治療腹股溝韌帶下方修補法第四節(jié) 其他腹外疝直疝斜疝臍疝切口疝白線疝股疝第四節(jié) 其他腹外疝直疝斜疝臍疝切口疝白線疝股疝術中神經(jīng)損傷嵌頓性疝和絞窄性疝的手術處理原則。腹股溝疝術前的注意是？原因：臍環(huán)閉鎖不全或臍部組織不夠堅強，小兒啼哭和便秘。(tension-free operation)腫塊完全局限在陰囊內，了解：腹外疝的病理解剖、臨床類型；嵌頓性疝和絞窄性疝的手術處理原則。文藝復興近代：技術的飛躍回納疝內容物，無張力拉攏疝環(huán)邊緣，重疊縫合或人工補片加強也可在腹股溝韌帶下方修補牽拉同側睪丸見腫塊移動，顯露疝環(huán)，解剖各層組織腹股溝疝手術

23、修補的基本原則。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。絞窄性疝腸管生機的判斷。定義：發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝。疝塊位于腹股溝韌帶下方（卵圓窩處）也可在腹股溝韌帶下方修補引流物留置過久腫塊完全局限在陰囊內，一、切口疝定義：發(fā)生于腹壁手術切口處的疝。好發(fā)：切口感染或者哆開者，下腹部經(jīng)腹直肌切口者原因：解剖因素 切口感染 引流物留置過久 術中神經(jīng)損傷 縫合不嚴密 術后腹部脹氣、咳嗽 創(chuàng)口愈合不良術中神經(jīng)損傷一、切口疝定義：發(fā)生于腹壁手術切口處的疝。癥狀：腹壁切口處逐漸澎隆，有腫塊出現(xiàn)（可復性），可伴有腹脹、食欲減退、惡心、便秘等不適。治療原則：手術修補。切除表面切口瘢痕顯露疝環(huán)，解剖各層組織 回納疝內容物，無張力拉攏疝環(huán)邊緣，重疊縫合或人工補片加強癥狀：腹壁切口處逐漸澎隆，有腫塊出現(xiàn)（可復性），可