腦梗死診斷與治療課件

1、動脈血栓性腦梗死的診斷與治療蘇州市立醫(yī)院北區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 劉迎梅動脈血栓性腦梗死的診斷與治療蘇州市立醫(yī)院北區(qū)目錄一.概念二.病因、機制三.病理生理、病理分期四.臨床表現(xiàn)五.輔助檢查六.腦梗死的診斷、鑒別診斷七.腦梗死的治療（溶栓治療）八.病例分析目錄一.概念 一. 概念 概念：指腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚，管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。 一. 概念 概念：指腦動脈主干或皮質(zhì)支動脈粥樣二.病因、發(fā)病機制病因：.常見：動脈硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥。.少見：腦動脈炎、血液異常、病，肌纖維發(fā)育不良等。發(fā)

2、病機制：內(nèi)膜病變 內(nèi)皮損傷 血小板黏附 釋放活性因子 啟動凝血瀑布 纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 紅細胞沉積 形成血栓 阻塞血管 局部腦組織缺血缺氧壞死。二.病因、發(fā)病機制病因：.中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶（ ）損傷可逆轉(zhuǎn)。 保護半暗帶是治療腦梗死成功的關(guān)鍵。.腦血流的再通超過了再灌注時間窗（是一個有效時間）的時限，腦損傷可繼續(xù)加重再灌注損傷。三.病理生理.中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶（ ）損傷可逆轉(zhuǎn)。 保護半暗帶 .超早期：（）血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)元、星型膠質(zhì)細胞腫脹，線粒體腫脹空泡化，腦組織變化不明顯。.急性期：（）明顯缺血改變。.壞死期：（）神經(jīng)細胞消失，膠質(zhì)細胞壞死，腦組織水腫。.軟化期：（）

3、病變區(qū)液化變軟。.恢復(fù)期：（以后）膠質(zhì)細胞增生，毛細血管增生。 三.病理分期 三.病理分期四.臨床表現(xiàn)臨床特點: .中老年發(fā)?。?安靜或睡眠中發(fā)生；.頭疼嘔吐等全腦癥狀少；.常有高血壓、動脈硬化、糖尿病或近期史。四.臨床表現(xiàn)（）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死主干深穿支皮質(zhì)支大腦中動脈三偏征,三偏征對側(cè)面及上肢輕癱失語失語失語體象障礙感覺障礙，對側(cè)同向偏盲,大腦前對側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，對側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。對側(cè)中樞性下肢癱，失語（優(yōu)）感覺障礙小便障礙，強握及吸吮反射強握反射及精神障礙。頸內(nèi)閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，氏征；對側(cè)三偏征；失語(優(yōu)勢半球)；體像障礙（非優(yōu)勢側(cè)）；頸搏

4、動減弱，眼或頸部血管雜音。（）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死主干深穿支皮質(zhì)支大腦中動脈()椎基底系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死 .大腦后動脈血栓形成 .小腦后下或椎閉塞綜合征：延髓背外側(cè)綜合征（），是腦干梗死最常見類型。眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭核）；交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核對側(cè)脊丘束）；同側(cè)征（交于下行纖維）；吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走）；同側(cè)小腦性共濟失調(diào)（繩狀體或小腦）。主干深穿支皮質(zhì)支大腦后動脈偏盲、丘腦綜合征丘腦綜合征紅核丘腦綜合征綜合征偏盲、視覺異常、失讀命名性失語（優(yōu)）()椎基底系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死 .大腦后動脈血栓形成主干深穿支()椎基底系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死 .基底動脈血栓形成： 主

5、干閉塞：眩暈、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙，共濟失調(diào)，球麻痹、四肢癱。 分支閉塞：腦干梗死：基底動脈尖綜合癥、 、閉 鎖綜合征 小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調(diào)。()椎基底系統(tǒng)（后循環(huán)）梗死五.輔助檢查.腦梗死結(jié)構(gòu)影像： 腦：內(nèi)可正常，面積較大時可有早期腦水腫表現(xiàn)，后梗死區(qū)為低密度改變。后可有模糊效應(yīng)期后永久性低密度即軟化灶。腦：后低信號高信號，灌注成像在早期即可發(fā)現(xiàn)缺血灶。五.輔助檢查.腦梗死結(jié)構(gòu)影像： .血液化驗：血常規(guī)、血流變、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、等；.心臟檢查：超聲心動圖。.血管影像學(xué)：頸血管彩超、。.必要時特殊檢查：發(fā)泡試驗、血免疫指標、高分辨斑塊等。五.輔助檢

6、查 .血液化驗：血常規(guī)、血流變、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)六.診斷、鑒別診斷發(fā)病年齡多較高。多有動脈硬化及高血壓。發(fā)病前可有發(fā)作。安靜狀態(tài)下發(fā)病。多在幾小時或數(shù)日達到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙。有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征。多正常檢查在后出現(xiàn)低密度影。. 診斷 六.診斷、鑒別診斷發(fā)病年齡多較高。. 診斷 腦梗死顱內(nèi)占位腦栓塞癲癇腦出血. 鑒別診斷 六.診斷、鑒別診斷腦梗死顱內(nèi)占位腦栓塞癲癇腦出血. 鑒別診斷 六.診斷、鑒別診七.治療急性期：.一般治療：呼吸、血壓、血糖、體溫、電解質(zhì)的管理、抗腦水腫、預(yù)防并發(fā)癥等治療。.改善循環(huán)、減輕腦損害： 超早期溶栓：恢復(fù)血流，挽救半暗帶區(qū)神經(jīng)細胞

7、。 抗栓：抗凝、降纖、抗血小板聚集。 其他：促進新生血管。 腦保護?；謴?fù)期：康復(fù)及預(yù)防腦卒中治療。七.治療急性期：溶栓治療：.適應(yīng)證年齡歲。發(fā)病在以內(nèi)。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過，且比較嚴重（ 分）。腦已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。溶栓治療：.適應(yīng)證溶栓治療：.禁忌證：既往史:有顱內(nèi)出血，包括可疑； 近月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙梗死未遺 留神經(jīng)功能體征者除外； 近月有頭顱外傷史； 近內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近內(nèi)進行過大的外科手術(shù)； 近內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)。已口服抗凝藥

8、，且；內(nèi)接受過肝素治療 。 血小板計數(shù)，血糖，或舒張壓。妊娠。溶栓治療：.禁忌證：溶栓治療：.藥物治療方法：劑量： ( 最大劑量)。用法：先靜脈推注 ()，其余劑量連續(xù)靜滴，滴完。尿激酶：劑量：萬萬。用法：溶于生理鹽水中，持續(xù)靜滴。溶栓治療：.藥物治療方法：溶栓治療：.注意事項：靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個體化方案。溶栓治療后內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，后無禁忌證者可用阿司匹林，共，以后改為維持量。不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管。溶栓治療：.注意事項：作業(yè)：病例分析 金某,男，歲，有高血壓病史。因“突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力、言語含糊小時”入院。查體： ，雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力級。入院后檢查：行頭檢查排除出血，完善血常