再生障礙性貧血-醫(yī)學(xué)宣講培訓(xùn)課件

1、再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講8歲的王子文坐在草埔嚇圍村出租屋的小床上，擺弄著她心愛(ài)的海豚毛絨玩具。午后的陽(yáng)光灑在她的身上，如果忽略她蒼白的面龐和沒(méi)有一絲血色的嘴唇，她與身體健康的同齡人完全沒(méi)有兩樣。自去年3月小子文被查出患有再生障礙性貧血后，美麗的校園只能成為她的回憶。42歲的媽媽陳柳玉為小女兒治病已背負(fù)6萬(wàn)余元債務(wù)，愁出了滿頭白發(fā)。2再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講8歲的王子文坐在草埔嚇圍村出租屋的小床上，擺弄著她心愛(ài)的海豚誰(shuí)能拯救這個(gè)16歲的再生障礙性貧血少年？ 徐傳洲今年已經(jīng)16歲，這個(gè)年紀(jì)的少年，本該在校園里、球場(chǎng)上盡情揮灑青春，但記者昨日在江北第一人民醫(yī)院血液科病房見(jiàn)到的

2、他，面色蒼白，連說(shuō)出自己的名字都很吃力，躺在病床上的他身形瘦小，像個(gè)不滿10歲的孩童。3再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講誰(shuí)能拯救這個(gè)16歲的再生障礙性貧血少年？ 徐傳洲今年已經(jīng)16教學(xué)目的與要求1、 掌握本病臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療。 2、 熟悉本病的鑒別診斷。 3、 了解本病的有關(guān)發(fā)病因素，發(fā)病機(jī)理。 4再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講教學(xué)目的與要求4再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講概述再生障礙性貧血通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，病因不明。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染、免疫抑制治療有效。5再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講概述再生障礙性貧血通常指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征，病因不Will

3、iams Hematology 6thAplastic anemia results from a failure of blood cell production in the marrow. This results in a markedly hypocellular marrow and varying degrees of anemia, granulocytopenia, and thrombocytopenia. Most cases of aplastic anemia are acquired. The decrease in hematopoiesis may be sec

4、ondary to toxic effects of offending agents on marrow stem cells; in many cases, however, the pathogenesis is the suppre- ssion of blood cell progenitor proliferation and maturation by auto- reactive lymphocytes. The disease also may occur as the result of an inherited disorder, especially Fanconi a

5、nemia. A close association also exists between the clonal hemopathy, PNH, and aplastic anemia.6再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講Williams Hematology 6thAplasti流行病學(xué)： AA的年發(fā)病率在歐美為（4.7-13.7）/100萬(wàn)人口，日本為（14.7-24.0）/100萬(wàn)人口，我國(guó)為7.4 /100萬(wàn)人口；可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高；男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。7再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講流行病學(xué)： AA的年發(fā)病率在歐美為（4.7-13.7） 病因?qū)W約半數(shù)以上病例因找不到明顯的病因，稱

6、為原發(fā)性再障。部分病例顯然由于化學(xué)、物理或生物因素對(duì)骨髓的毒性作用所引起，稱為繼發(fā)性再障。最常見(jiàn)的原因是藥用工業(yè)或生活中接觸到化學(xué)物質(zhì)的中毒或過(guò)敏，其次是各種形式的電離輻射，較少見(jiàn)的病毒感染和免疫反應(yīng)等引起繼發(fā)性再障的原因如下：8再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講 病因?qū)W約半數(shù)以上病例因找不到明顯的病因，稱為原發(fā)性再障。8（一）藥物及化學(xué)物質(zhì)1、藥物：最常見(jiàn)的致病因素1）與劑量有關(guān)，只要所接觸的劑量較大，任何人均能發(fā)生骨髓再生障礙，如氮芥、環(huán)磷酰胺、6巰嘌呤、馬利蘭等抗腫瘤藥物；一般是可逆的；預(yù)后較好。2）與劑量無(wú)關(guān)：如氯霉素、保泰松、磺胺類等藥物；一般是不可逆的；預(yù)后較差。氯霉素是藥物引起再障中最多見(jiàn)

7、的病因。9再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講（一）藥物及化學(xué)物質(zhì)9再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講2、化學(xué)毒物：苯是工業(yè)用化學(xué)物品中用途最廣，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似與劑量無(wú)關(guān)，可能是一種特異性反應(yīng)，不過(guò)長(zhǎng)期與苯每天接觸比一次大劑量接觸的危險(xiǎn)性更大。偶爾可以與苯已停止接觸后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。10再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講2、化學(xué)毒物：苯是工業(yè)用化學(xué)物品中用途最廣，也是最重要的骨髓（二）物理因素各種電離輻射如X線、放射性同位素等除了損傷造血干細(xì)胞還可損傷造血微環(huán)境，影響干細(xì)胞的增殖和分化。損傷程度與接觸核輻射劑量有關(guān)。11再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講（二）物理因素11再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講

8、（三）生物因素再障可以發(fā)生于病毒性肝炎之后，丙、乙二型肝炎均可致病。約1020年輕患者在全血細(xì)胞減少6周以前有肝炎史。這種病例往往比較嚴(yán)重。通常認(rèn)為有關(guān)的病毒既能影響肝臟，又能影響骨髓，所謂原發(fā)性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。12再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講（三）生物因素12再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講（四）其它再障可發(fā)生于妊娠時(shí)，分娩后貧血減輕或緩解。近年發(fā)現(xiàn)有少數(shù)再障病人的紅細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體敏感，也有少數(shù)陣發(fā)睡眠性血紅蛋白尿病例最后逐漸演變成典型的再障。13再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講（四）其它13再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講Immune destruction of hematopoiesis1

9、4Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia Blood, 15 October 2006, Vol. 108, No. 8, pp. 2509-2519 免疫耐受打破 Th1/Th2失衡 Th1增多IFN和IL2分泌增多CD8+細(xì)胞增殖TNF 增多 Fas/FasL介導(dǎo)骨髓CD34+細(xì)胞凋亡造血衰竭再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講Immune destruction of hematopo分型根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后 重型（SAA) 非重型 (NSAA) 中間型和輕型國(guó)內(nèi)分型 急性型（AAA ）

10、: 重型再障-型（ SAA- ) 慢性型（CAA）：急變后稱SAA- 病因分型 先天性和后天性 15再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講分型根據(jù)病情、血象、骨髓象及預(yù)后15再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講 發(fā)病機(jī)制：1、造血干細(xì)胞缺陷：（種子 seed）干細(xì)胞具有自我復(fù)制和分化作用。再障骨髓的造血干細(xì)胞數(shù)量減少，CD34陽(yáng)性細(xì)胞和長(zhǎng)期培養(yǎng)起始細(xì)胞明顯減少或缺如。2、造血微環(huán)境缺陷：（土壤 soil）造血干細(xì)胞賴以生存和發(fā)育的環(huán)境。造血微環(huán)境創(chuàng)造了干細(xì)胞增殖、分化所必須的條件。3、免疫功能紊亂：(蟲(chóng)子 worm)約半數(shù)患者T細(xì)胞亞群分布異常 Th/Ts（Th輔助細(xì)胞生長(zhǎng)/Ts抑制細(xì)胞生長(zhǎng)）明顯低于正常人，使得骨髓細(xì)

11、胞生長(zhǎng)被抑制，臨床應(yīng)用免疫抑制劑治療再障有確切效果。16再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講 發(fā)病機(jī)制：1、造血干細(xì)胞缺陷：（種子 seed）16再生 造血干細(xì)胞缺陷 “種子”造血微環(huán)境異常 “土壤”免疫異常（主要） “蟲(chóng)子”17再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講 造血干細(xì)胞缺陷 臨床表現(xiàn) 1、重型再生障礙性貧血(SAA)貧血 進(jìn)行性加重感染 呼吸道多見(jiàn)、其次消化道、泌尿生 殖道及皮膚粘膜，病原菌以革蘭陰 性桿菌、金葡菌和真菌為主出血 皮膚粘膜和內(nèi)臟均可出血18再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講臨床表現(xiàn) 1、重型再生障礙性貧血(SAA)18再生障礙性貧血2、非重型再障(NSAA)貧血 慢性過(guò)程感染 上呼吸道感染常見(jiàn)、其次牙齦

12、 炎、扁桃體炎，病原菌為革蘭 陰性桿菌和各類球菌出血 以皮膚粘膜為主19再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講2、非重型再障(NSAA)19再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講分型（國(guó)內(nèi)）：20 急性再障（AAA） 慢性再障（CAA）起病 急 慢進(jìn)展 迅速 緩慢貧血癥狀 進(jìn)行性加重較輕,為首發(fā)和主要癥狀，較輕，以皮膚、粘膜為主出血嚴(yán)重，部位廣泛， 除婦女易有子宮出血外，除皮膚粘膜外，很少有內(nèi)臟出血常有內(nèi)臟出血甚至顱內(nèi)出血感染常有且嚴(yán)重，以呼吸道感染多見(jiàn)，以皮膚上呼吸道、合并嚴(yán)重感染者少肺部感染多見(jiàn)可發(fā)展為敗血癥、病情兇險(xiǎn)再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講分型（國(guó)內(nèi)）：20再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講21 急性再障(AAA) 慢性再障

13、(CAA) 血象（全血細(xì)胞減少） 嚴(yán)重 較輕 網(wǎng)織紅細(xì)胞0.01絕對(duì)值15109/LANC0.5109/LPlt20109/L 骨髓象 多部位骨髓增生重度三系或兩系減少，減低，三系造血細(xì)胞至少一個(gè)部位增生均，骨髓小粒 不良，若增生活躍，中非造血細(xì)胞增多， 淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，巨核細(xì)胞明顯減少巨核細(xì)胞 或缺如重型再障II型再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講21 急國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)22即國(guó)內(nèi)分型的急性再障和重型再障II型SAA還包括：活檢骨髓細(xì)胞增生程度25%；若50%需造血細(xì)胞數(shù)30% 重型屬國(guó)內(nèi)慢性再障范疇 輕型再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)22即國(guó)內(nèi)分型的急性再障和重型再障II型 重型23再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)

14、宣講23再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講24再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講24再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講25再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講25再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講不典型再障診斷中應(yīng)注意的問(wèn)題26多部位穿刺（胸骨）活檢的必要性小粒成分的分析動(dòng)態(tài)骨髓觀察ECT骨髓掃描 與低增生性MDS的鑒別 與MDS以外其他骨髓衰竭綜合征的鑒別 細(xì)致全面的骨髓造血功能評(píng)估再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講不典型再障診斷中應(yīng)注意的問(wèn)題26多部位穿刺（胸骨） 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞骨髓穿刺檢查骨髓活檢CD4+細(xì)胞CD8+細(xì)胞比值減低（正常2：1）染色體核型正常溶血檢查陰性 NAP強(qiáng)陽(yáng)性27再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講實(shí)驗(yàn)室檢查 血象、網(wǎng)織紅細(xì)

15、胞27再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講 實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：全血細(xì)胞減少，少數(shù)患者可見(jiàn)二系細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞降低。2、骨髓象：急性：骨髓增生減低或重度減低，有核細(xì)胞顯著減少，主要是粒及紅系細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞減少或消失。淋巴細(xì)胞比例增多，非造血細(xì)胞如漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和組織嗜鹼細(xì)胞增多。28再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講 實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：全血細(xì)胞減少，少數(shù)患者可見(jiàn)二系細(xì)胞減少慢性：至少要有一個(gè)部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活躍，紅系和粒系細(xì)胞減少不一定很明顯，甚至可以增多，但巨核細(xì)胞仍減少，一般慢性病例應(yīng)該多部位骨髓穿刺，同時(shí)作骨髓活檢。29再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講慢性：至少要有一

16、個(gè)部位增生不良，如抽取到灶性增生部位的骨髓，3、骨髓活檢骨髓活檢病理切片上造血組織顯著減少，代替以脂肪組織（紅髓黃變），其間有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞分布在疏松的間質(zhì)中。30再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講3、骨髓活檢30再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講31再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講31再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講32再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講32再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講33再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講33再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講34再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講34再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1987年我國(guó)再障會(huì)議商定）1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少2）一般無(wú)脾臟大3）骨髓至少一個(gè)部位增生減低或重度減低（如

17、增生活躍，須有巨核細(xì)胞減少，骨髓小粒成分中應(yīng)見(jiàn)非造血細(xì)胞增多，有條件者應(yīng)作骨髓活檢）。4）能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性紅血蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血等。5）一般抗貧血藥物治療無(wú)效。35再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1987年我國(guó)再障會(huì)議商定）35再生障礙性貧血 急性再生障礙性貧血亦稱重型再生障礙性貧血型診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血。2、血象 除血紅蛋白下降速度快外，須具備以下三項(xiàng)之二項(xiàng)，網(wǎng)織紅細(xì)胞1，絕對(duì)值0.0151012/L(1.5萬(wàn)ul)；白細(xì)胞明顯減少，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5109L（500/ul）；血小板2

18、0109L（12萬(wàn)ul）。36再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講急性再生障礙性貧血亦稱重型再生障礙性貧血型診斷標(biāo)準(zhǔn)。36慢性再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、臨床 發(fā)病慢，貧血，感染、出血較輕。2、血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值較急性再生障礙性貧血為高。3、骨髓象三系或兩系減少，至少一個(gè)部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例增多、巨核細(xì)胞減少；骨髓小粒脂肪細(xì)胞及非造血細(xì)胞增加。4、病程中如病情惡化、臨床血象及骨髓象與急性再生障礙性貧血相同稱重型再生障礙性貧血型。37再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講慢性再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)。37再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講診斷與鑒別診

19、斷 一、AA診斷標(biāo)準(zhǔn) 全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)10%有診斷意義（Neut優(yōu)于RBC）41再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講PNH與AA關(guān)系密切，可以互相轉(zhuǎn)化且并存: AA-PNH 自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包括Evens綜合征和IRP（免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥）表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少并骨髓增生降低Ret不低，BM紅系比例不低Th1/Th2低，CD5+B細(xì)胞，血清IL-4,IL-10對(duì)糖皮質(zhì)素和/或大劑量丙球效果好42再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少包括Evens綜合征和IRP（免疫急性造血功能停滯病前感染（病毒）或可疑藥物史多數(shù)影響紅系造血，少數(shù)三系受累，酷似急性再障骨髓可能見(jiàn)到巨原

20、紅可有肝、脾及淋巴結(jié)腫大短期內(nèi)緩解（1個(gè)月）回顧性診斷43再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講急性造血功能停滯病前感染（病毒）或可疑藥物史43再生障礙性貧急性白血病 通常鑒別不困難 個(gè)別ALL發(fā)病酷似再障，血細(xì)胞減少及骨髓障礙 以兒童和青少年為多（12%ALL） 對(duì)皮質(zhì)激素敏感 外周血和骨髓檢查注意幼稚細(xì)胞 骨髓穿刺常有干抽，必須活檢 短期內(nèi)（數(shù)天數(shù)月）出現(xiàn)典型ALL表現(xiàn) 淋巴結(jié)、肝或/和脾腫大強(qiáng)烈否定再障的診斷44再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講急性白血病 通常鑒別不困難44再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講除外引起全血細(xì)胞減少的其它疾病再障分型診斷標(biāo)準(zhǔn)1、SAA- 起病急，貧血、出血、感染嚴(yán) 重，血象符合下列兩條網(wǎng)織紅

21、細(xì)胞絕對(duì)值15109/L中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5109/L血小板20109/L骨髓增生廣泛重度減低，如SAA-的中性粒細(xì)胞40y 有HLA相合同胞 20y 2040y IST(ATG+CsA) 3月評(píng)價(jià)療效BMT BMT/IST 有效 無(wú)效 CsA維持至少 2nd IST 6月，漸減量 3月評(píng)價(jià)療效 有效 無(wú)效 年齡 40y 年齡40y 3rd IST;雄激素;G-CSF 無(wú)關(guān)供者BMT 臨床試驗(yàn)，支持治療 HLA精確配型 55再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講 再障的治療選擇英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì) 預(yù)防1、防止濫用對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物，特別是氯霉素、保泰松等一類藥物， 必須使用時(shí)，加強(qiáng)觀察血象，及時(shí)采取

22、適當(dāng)措施。2、長(zhǎng)期接觸能引起本病的化學(xué)、物理因素的人員，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止有害的化學(xué)和放射性物質(zhì)污染周圍環(huán)境。56再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講 預(yù)防1、防止濫用對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物，特別是氯霉素、保泰預(yù)后 非重型再障：多數(shù)可緩解甚至治愈重型再障：約1/31/2患者于數(shù)月至1年內(nèi)死亡死亡原因：出血和嚴(yán)重感染 57再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講預(yù)后 非重型再障：多數(shù)可緩解甚至治愈57再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)summaryThe term aplastic anemia describes a clinical syndrome in which there is a deficienc

23、y of red cells, neutrophils, and monocytes, and platelets without morphologic evidence of another marrow disorder. Marrow examination shows a near absence of hematopoietic precursor cells and fatty replacement. The disorder can be induced by toxic chemicals (e.g., benzene), specific viruses (e.g., E

24、pstein-Barr virus), or can be inherited (e.g., Fanconis anemia). Most cases occur without an evident incitant and are the result of autoreactive T lymphocytes that suppress or destroy hematopoietic cells. The disease may be ameliorated or sometimes cured by immunosuppressive therapy, especially anti

25、thymocyte globulin. For those with a suitable donor, allogeneic stem cell therapy is often curative. The disease, even after successful treatment with immunosuppressive agents, has a propensity to evolve into a clonal hematopoietic disorder such as paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, oligoblastic or acute myelogenous leukemia.58再生障礙性貧血 醫(yī)學(xué)宣講summaryThe term aplastic anemiBefore marrow transplantation and immunosuppressive therapy, more than 25 percent of the patients died within 4 months of diagnosis; half succumbed within 1 year.Marrow transpla