軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療課件

1、 冠心病的現(xiàn)代診斷與治療第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心臟內(nèi)科軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療1 冠心病的現(xiàn)代診斷與治療第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心臟內(nèi)科軍醫(yī)概述定義：冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡稱。廣義冠心病所包括的病因范圍除了動(dòng)脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等，但非動(dòng)脈粥樣硬化性的病因十分少見(45歲行瓣膜置換術(shù)者(2)不明原因，年齡45歲乳頭肌功能失 調(diào)，準(zhǔn)備手術(shù)治療者(3)先心病疑有冠脈異常準(zhǔn)備手術(shù)者(4)中老年人ECG異常準(zhǔn)備行較大手術(shù)者 重大手術(shù)前行CAG軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療18(1)年齡45歲行瓣膜置換術(shù)者(2)不明原因，年齡45(1)清潔備皮(2)造影劑過敏試驗(yàn)(3)檢

2、查患者雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況(4)向患者家屬簡要說明CAG的全過程 說明CAG中的注意事項(xiàng)及可能發(fā)生并發(fā)癥，征 得家屬同意手術(shù)并簽字CAG術(shù)前準(zhǔn)備軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療19(1)清潔備皮(2)造影劑過敏試驗(yàn)(3)檢查患者雙側(cè)股動(dòng)(5)告之病人術(shù)中需要配合的各方面并訓(xùn)練 之(深吸氣.屏氣.咳嗽等)(6)術(shù)前當(dāng)日清晨禁食或術(shù)前6h禁食(7)術(shù)前夜口服安定5-10mg(8)術(shù)前半小時(shí)肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg(9)由主管醫(yī)生帶病人進(jìn)入導(dǎo)管室(10)導(dǎo)管室技師及護(hù)士引病人上造影床，會(huì)陰 部保護(hù)，接心電監(jiān)護(hù)，備靜脈通道。 軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療20(5)告之病人術(shù)中需要配合的各方

3、面并訓(xùn)練 之(深吸氣(1)仔細(xì)詢問相關(guān)病史；(2)仔細(xì)的體格檢查；(3)必需的檢驗(yàn) 肝腎功能 三大常規(guī) 出凝血時(shí)間 肝炎系列(4)心電圖.Holter或運(yùn)動(dòng)心電圖(5)X光胸片擬行CAG者住院細(xì)則軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療21(1)仔細(xì)詢問相關(guān)病史；(2)仔細(xì)的體格檢查；(3)必(6)心臟超聲.主動(dòng)脈寬度(7)控制心絞痛(特別是不穩(wěn)定型心絞痛)降低 過高的高血壓(200mmHg)(8)術(shù)前討論(9)適當(dāng)解釋消除患者思想顧慮(10)向患者家屬詳術(shù)CAG過程 CAG中可能發(fā)生各種并發(fā)癥及危險(xiǎn)性 征得同意后在手術(shù)同意單上簽名 軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療22(6)心臟超聲.主動(dòng)脈寬度(7)控制心絞痛(特別

4、是不穩(wěn)定型(1)常規(guī)消毒鋪巾(2)1%利多卡因局麻(3)運(yùn)用Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈置入動(dòng)脈 血管鞘(6-8F)(4)經(jīng)鞘側(cè)管注入肝素2000U(5)用左冠造影導(dǎo)管，右冠造影導(dǎo)管，豬尾 導(dǎo)管分別從動(dòng)脈鞘插入行左、右及左室 造影CAG 操作過程軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療23(1)常規(guī)消毒鋪巾(2)1%利多卡因局麻(3)運(yùn)用Se(6)冠造程序： (a)用長鋼絲引導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部；(b)撤出鋼絲，回吸導(dǎo)管內(nèi)血2ml棄去(防管內(nèi) 氣泡)；(c)將導(dǎo)管與三聯(lián)三通板相連后用造影劑充盈 導(dǎo)管(防凝血及增加導(dǎo)管清晰度)并將三 通置于血管內(nèi)壓力監(jiān)護(hù)下 軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療24(6)冠造程序： (a)用

5、長鋼絲引導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部；軍醫(yī)大冠(d)導(dǎo)管插入冠脈口內(nèi)后先“冒煙”，擺好床 位后囑病人深吸氣后屏氣同時(shí)快速推注 造影劑7-8ml行冠脈造影。完成時(shí)囑病 人大聲咳嗽至壓力恢復(fù)正常。然后按順 序行不同角度造影。 左冠常規(guī)位：正位.右前斜30，左前斜 60十頭位15-20，左側(cè)位 右冠常規(guī)位：左前斜40.右前斜40 軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療25(d)導(dǎo)管插入冠脈口內(nèi)后先“冒煙”，擺好床 位后囑病(e)造影過程中助手始終將三通板置前 后高位，杜絕氣泡進(jìn)入血管內(nèi)(f)始終關(guān)注壓力變化，冠脈內(nèi)壓力降低 應(yīng)視為嚴(yán)重狀態(tài)，迅速查明壓力下降 原因并立即糾正，遇有冠脈壓力降低 明顯時(shí)應(yīng)先將導(dǎo)管自冠脈內(nèi)拔出軍醫(yī)大

6、冠心病的診斷和治療26(e)造影過程中助手始終將三通板置前 后高位，杜絕氣泡(g)心電監(jiān)護(hù)抗干擾性要強(qiáng)防基線漂移或干 擾波發(fā)生，關(guān)注所有心律失常及ST、T 改變并給予相應(yīng)處理。(h)常規(guī)部位對病變顯示有疑問者，可增加 投射部位，變換角度造影。一般認(rèn)為， 左前降支病變有重疊者用右前斜十頭位， 回旋支病變有交叉者用右前斜十足位。軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療27(g)心電監(jiān)護(hù)抗干擾性要強(qiáng)防基線漂移或干 擾波發(fā)生，(J)一個(gè)部位造影后不必撤管，僅轉(zhuǎn)換X 光機(jī)頭后連續(xù)完成造影，但遇有下 列情況應(yīng)立即將導(dǎo)管從冠脈撤離， 主干病變，冠脈內(nèi)壓力下降明顯且 不易恢復(fù)者。 軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療28(J)一個(gè)部位造

7、影后不必撤管，僅轉(zhuǎn)換X 光機(jī)頭后連續(xù)完(a)插入豬尾導(dǎo)管(b)X光置于右前斜30(c)送導(dǎo)管送入左心室(d)連接高壓注射器(e)行左心室造影，劑量30-40ml/次 壓迫止血 (7)左心室造影軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療29(a)插入豬尾導(dǎo)管(b)X光置于右前斜30(c)送導(dǎo)(a)拔除導(dǎo)管注意當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入鞘內(nèi)前勿退出太 快，避免導(dǎo)管尖端損傷動(dòng)脈壁。(b)壓迫止血點(diǎn)應(yīng)在切口上1-2cm處(c)切勿捂住切口，應(yīng)將切口處血凝塊擦去 觀察是否已壓迫住，并可防止局部瘀血(d)壓迫時(shí)間15-20min，到時(shí)間時(shí)可逐漸放松 壓迫，直到全部放松無血液從切口處流出 后方可加壓包扎。(e)加壓包扎可用彈力寬帶軍醫(yī)大冠心

8、病的診斷和治療30(a)拔除導(dǎo)管注意當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入鞘內(nèi)前勿退出太 快，避免導(dǎo)(a)彈力寬度包扎時(shí)間14-16h，3小時(shí)后如壓 迫大緊可適當(dāng)放松(需在醫(yī)生指導(dǎo)下)(b)臥床時(shí)間不得小于24h手術(shù)肢避免彎曲但 可翻身(c)病房觀察 心電血壓監(jiān)護(hù) 傷口有無滲血 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 遇有穿刺點(diǎn)出血應(yīng)立即在切口上方1-2c處再加壓、止血，切忌在出血處壓迫，否則將導(dǎo)致皮下血腫過大血腫，將嚴(yán)重影響再次壓迫止血。 軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療31(a)彈力寬度包扎時(shí)間14-16h，3小時(shí)后如壓 迫大1.心律失常：多為一過性 常見有竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯 室早.室速.室撲.室顫等。 室顫為惡性心律失常應(yīng)立即行電除顫， 多可很快

9、恢復(fù)2.急性心肌梗塞 導(dǎo)管送入過深或用力過度致痙攣閉塞 導(dǎo)管尖端損傷冠脈開口 栓塞：氣栓.血栓.斑栓CAG常見并發(fā)癥軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療321.心律失常：多為一過性 常見有竇緩，竇停，傳導(dǎo)阻滯3.猝死(0.5%) 經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng) 疾病程度嚴(yán)重(主干.多支.心功不全)4.造影劑反應(yīng) 多因?qū)Φ鈩┏霈F(xiàn)過敏反應(yīng) 先行過敏試驗(yàn)或選用非碘造影劑(優(yōu)為 顯等)，有過敏反應(yīng)可用地塞米松5mg- 10mg靜推治療軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療333.猝死(0.5%) 經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng) 疾病程度5.氣栓：與排空不全或三聯(lián)開關(guān)滲漏有關(guān)。6.血管穿刺部位的并發(fā)癥 血腫形成 動(dòng)脈栓塞 再出血 動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、穿孔，夾層形成等。 軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療345.氣栓：與排空不全或三聯(lián)開關(guān)滲漏有關(guān)。6.血管穿刺部位的1.描述手術(shù)過程2.狹窄程度分級 輕度：50% 中度：50%-90% 重度：90-99% 完全閉塞3.病變范圍.單支.多支.彌漫性4.病變分型 A.B.C三型5.有無變異或畸形6.側(cè)肢及交通支情況7.結(jié)論及簽名CAG報(bào)告書寫軍醫(yī)大冠心病的診斷和治療351.描述手術(shù)過程2.狹窄程度分級 輕度：50% A型 中央型病變:長度局限10mm 狹窄段彎曲度85% 危險(xiǎn)性小 冠狀動(dòng)