分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和差距

1、關于分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和差距第1頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四提綱：自然分娩的生理特點分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛-提高圍產醫(yī)學質量國內與國外產科鎮(zhèn)痛的差距分娩鎮(zhèn)痛的實施第2頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四自然分娩的生理特點第3頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四自然分娩的過程 第一產程指從有規(guī)律的宮縮到宮口開全，初產婦大概要經歷 11 - 12 小時第二產程指從宮口開全到胎兒娩出的時間。 第三產程，指胎兒娩出到胎盤娩出，一般 5 - 15 分鐘 現(xiàn)在隨著人文化、人性化的發(fā)展，又有第四產程一說，指產后兩小時，稱為第

2、四產程 第4頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四產痛的機理產痛的特點是間歇性疼痛，持續(xù)性加重產痛主要源于宮縮，宮縮時疼痛，宮縮后緩解，這是產痛的典型特點在第一產程宮口開大到 7 8cm 時，產痛最明顯 第5頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩疼痛的程度初產婦和經產婦15% 輕度疼痛35% 中等程度的疼痛50% 劇烈疼痛，難以忍受(其中20% 感到極其嚴重的疼痛， 甚至可達 “痛不欲生”的地步） 初產婦6% 輕度疼痛50% 明顯疼痛44% 疼痛難忍, “痛不欲生” 的地步第6頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩疼痛的特點分

3、娩疼痛是“生理性疼痛”屬“急性疼痛”范疇疼痛歷時時間長，可長達1020多個小時節(jié)律性疼痛程度嚴重，僅次于燒灼性疼痛，位居 第二位隨著產程的進展，疼痛進行性加劇分娩結束，產痛緩解第7頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四第一產程第一產程的疼痛，傷害性刺激主要來源于宮縮和宮口的擴張，傳遞到胸 10 - 腰 1 脊神經，所以產婦會感受到疼痛第一產程在胎頭下降過程中，對周圍臟器的產生壓力和牽拉，也是傷害性刺激的來源，所以第一產程是內臟痛內臟痛的特點是產痛性質訴說不清，產痛的部位游離不定，產婦感覺肚子痛、腰痛、大腿痛等，這是內臟痛的特點 第8頁，共70頁，2022年，5月20日，11

4、點11分，星期四第二產程第二產程傷害性刺激主要源于胎先露對骨產道和軟產道的擴張壓迫，傷害性刺激經過陰部神經傳遞到骶 2 - 骶 4 的脊神經，產生疼痛的傳導第二產程的疼痛屬于比較典型的軀體痛。疼痛性質非常明確，產婦會說刀割樣的銳痛，疼痛部位也非常精確第三產程和第四產程，疼痛輕微 第9頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四產痛的危害產痛可以導致產婦情緒緊張、焦慮、恐懼、大喊大叫、不合作、進食減少 產痛也可以引起宮縮乏力，導致產程延長產婦的氧耗增加。宮縮時氧耗是不宮縮時的5倍產婦能量消耗過多可以導致精神疲憊、情緒低落，也可以導致宮縮乏力等 劇烈的產痛，可以刺激應激反應，使兒茶酚

5、胺類的激素釋放增多，抑制宮縮，導致產程延長，導致子宮動脈收縮性的胎兒宮內窘迫 第10頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四為什么要分娩鎮(zhèn)痛分娩疼痛是大部分產婦一生中所遇到的最劇烈的疼痛，子宮收縮使產婦每分鐘通氣量增加3-4倍，可能導致低碳酸血癥，引起胎兒酸堿平衡紊亂，導致胎兒窘迫等產婦兒茶酚胺釋放，抑制體內催產素的生成和釋放，抑制子宮收縮，產程延長，剖宮產率居高不下，為了提高圍產醫(yī)學質量，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行第11頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四 國內現(xiàn)狀令人擔憂！椎管內阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率 1% 全國累計例數95% 第22頁，共70頁，2022年，5月2

6、0日，11點11分，星期四美國麻醉醫(yī)師協(xié)會和美國婦產協(xié)會達成了共識，認為只要產婦有止痛的要求就可以實施分娩鎮(zhèn)痛，而椎管內麻醉通常是優(yōu)先的選擇 美國婦產學院（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會指出腰段硬膜外鎮(zhèn)痛是目前最為有效和最佳的分娩鎮(zhèn)痛方法，也是迄今為止應用最多的鎮(zhèn)痛方法，它已作為評價其他產科鎮(zhèn)痛方法的金標準腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛的目前研究認為，這是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法權威機構觀點第23頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀第24頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛的中外對比分娩鎮(zhèn)痛率美國85%英國90%南京市婦幼接近100%深圳遠東婦兒科醫(yī)

7、院35%（2015年）全國小于1%第25頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四影響無痛分娩的原因科普知識少-孕產婦和家屬對無痛分娩的認知程度 助產知識更新不及時，改進助產技術不到位醫(yī)療環(huán)境差-產科醫(yī)生和助產士為了避免醫(yī)療糾紛迷信-擇時的風氣其他因素：團隊合作第26頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四對產程的影響較大樣本的產科論文表明，硬膜外或腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛的分娩鎮(zhèn)痛可使縮宮素使用比率增加，其中聯(lián)合鎮(zhèn)痛組和硬膜外組產婦鎮(zhèn)痛后活躍期分別延長84min和116min,第二產程分別延長13min和14min 產程延長未超出允許范圍 劉玉潔等. 中華婦產科雜

8、志，2005，40：3725.第27頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四鎮(zhèn)痛對宮縮影響的認識現(xiàn)在經研究，如果是腰 - 硬聯(lián)合，打了腰麻的前 30 分鐘之內對宮縮還是有一定影響，甚至胎心會有所下降，但沒有數據顯示對分娩的安全性有影響鎮(zhèn)痛后縮宮素的用量增加第28頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四鎮(zhèn)痛對胎心影響的認識胎兒心動過緩一般是短暫性的，在5-8min內緩解，一項回顧性研究報道了1240接受區(qū)域分娩鎮(zhèn)痛(大多為CSE)的患者和1104例接受全身用藥或沒有鎮(zhèn)痛的患者，結果顯示剖宮產率沒有顯著差異，分別是1.3%和1.4%。-摘自米勒麻醉學第七版第29

9、頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四鎮(zhèn)痛對母嬰安全性影響的認識 通過大量的臨床觀察和數據表明，現(xiàn)行的分娩鎮(zhèn)痛方法對孕婦是安全有效的，通過大量的觀察和嚴密的監(jiān)測，現(xiàn)行的分娩鎮(zhèn)痛方法對胎兒沒有不利的影響 第30頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四鎮(zhèn)痛對分娩影響的認識（1） 對剖宮產率的影響 ：總體趨于一致的認為，通過隨機雙盲的薈萃分析，椎管內分娩鎮(zhèn)痛不會增加剖宮產率 第31頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四 第一產程停滯的危險因素 1 、主要危險因素 （ 1 ）羊膜早破 （ OR = 3.8, 95% CI 3.2-4.5 ） （

10、 2 ）初產婦 （ OR = 3.8, 95% CI 3.3-4.3 ） （ 3 ）引產 （ OR = 3.3, 95% CI 2.9-3.7 ） （ 4 ）產婦年齡 35 （ OR = 3.0, 95% CI 2.6-3.6 ） 2 、次要危險因素 （ 1 ）胎兒體重 4Kg （ OR = 2.2, 95% CI 1.8-2.7 ） （ 2 ）妊娠高血壓 （ OR = 2.1, 95% CI 1.8-2.6 ） （ 3 ）羊水過多 （ OR = 1.9, 95% CI 1.5-2.3 ）（ 4 ）硬膜外鎮(zhèn)痛 （ OR = 1.6, 95% CI 1.4-1.8 ） （ 5 ）妊娠期糖尿病 （

11、 OR = 1.4, 95% CI 1.1-1.7 ） 鎮(zhèn)痛對分娩影響的認識（2）第32頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四鎮(zhèn)痛對分娩影響的認識（3） 第二產程胎頭下降停滯危險因素 1 、主要危險因素 （ 1 ）初產婦 （ OR = 7.8, 95% CI 6.9-7.8 ） （ 2 ）嬰兒體重 4Kg （ OR = 2.3, 95% CI 1.9-2.8 ） （ 3 ）硬膜外鎮(zhèn)痛 （ OR = 1.8, 95% CI 1.6-2.0 ） （ 4 ）羊水過多 （ OR = 1.6, 95% CI 1.3-2.0 ） （ 5 ）妊娠高血壓 （ OR = 1.5, 95% C

12、I 1.3-1.8 ）（ 6 ）妊娠期糖尿病 （ OR = 1.5, 95% CI 1.2-1.8 ） 2 、次要危險因素 （ 1 ）男性嬰兒 （ OR = 1.4, 95% CI 1.2-1.5 ） （ 2 ）羊膜早破 （ OR = 1.3, 95% CI 1.06-1.4 ） （ 3 ）催產 （ OR = 1.2, 95% CI 1.02-1.4 ）第33頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四產程示意圖第34頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四對鎮(zhèn)痛時機的認識（1） 傳統(tǒng)觀念： 傳統(tǒng)的觀念認為，在宮口開大 3 厘米時實施鎮(zhèn)痛，過早會使?jié)摲谘娱L，過

13、晚就失去意義了最有爭議的問題是認為在潛伏期給予鎮(zhèn)痛，可以減輕宮縮、減速宮口擴張等，甚至導致產程延長或停滯 第35頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四對鎮(zhèn)痛時機的認識（2） 新觀念： 只要產婦疼痛開始就進行鎮(zhèn)痛。（即潛伏期椎管內鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產率，也不延長第一產程，不再以產婦宮口大小為依據來確定開始時間-2016分娩鎮(zhèn)痛指南解讀）第二產程3小時不定位第二產程延長。（美國產科指南是4小時）第36頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四對鎮(zhèn)痛時機的認識（3）方法：回顧性分析273例產婦，潛伏期組124例，活躍期組149例:結果：兩組產程、分娩方式、須人工破膜

14、或宮縮素、產后尿潴留、產后出血、臍動脈血pH異常和Apgar評分異常的比例無差異。 結論：潛伏期鎮(zhèn)痛未增加對母兒的不良反應 張渺等，中華圍產醫(yī)學雜志，2007，10：69第37頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四宮縮持續(xù)時間及間歇時間示意圖第38頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四第39頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛帶來的可喜變化（一）生育觀念 產婦+醫(yī)務人員 主動要求陰道分娩和分娩鎮(zhèn)痛 第40頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四 分娩鎮(zhèn)痛帶來的可喜變化（二） 產婦對醫(yī)務人員產生好感和信任第4

15、1頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛帶來的可喜變化（三） 產程的重新規(guī)定 一篇不合格的文章，主宰了世界半個多世紀（1955-2014），誤讀誤導導致不必要的剖宮產和器械助產率，還因此誤死誤傷無辜 當今發(fā)達國家已規(guī)定：無痛分娩的產婦可增加一個小時的產程，初產婦允許有4個小時的第二產程第42頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四產程延長的診斷標準指標初產婦經產婦緩慢潛伏期20h14h緩慢加速期1.2cm/h1.5cm/h活躍期宮口不擴張達2h胎兒緩慢娩出期1cm/h2cm/h胎兒娩出停止期達1h無胎兒娩出第二產程初產婦無區(qū)域阻滯麻醉2h以上區(qū)域組

16、織麻醉3h以上經產婦無區(qū)域阻滯麻醉1h以上區(qū)域組織麻醉2h以上第43頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四需要產科醫(yī)生做到愛心+耐心+擔當是時候改變中國的產科實踐了！ 段濤教授語錄第44頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛帶來的可喜變化（四） 提高了母嬰安全性Apgar評分的創(chuàng)始人是一位美國哥倫比亞大學的Apgar麻醉醫(yī)生，也是現(xiàn)代麻醉亞專業(yè)產科麻醉的先驅之一麻醉醫(yī)生是產房的ICU醫(yī)生麻醉科醫(yī)生應從產程開始介入監(jiān)護、鎮(zhèn)痛，為母嬰保駕護航 第45頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四普及中國分娩鎮(zhèn)痛亟需解決的問題產科麻醉醫(yī)師定

17、編制；麻醉醫(yī)生的產科麻醉專業(yè)化；醫(yī)療保險報銷問題；收費標準太低；新理念產房的全新設計和硬件軟件的跟進；產科麻醉科醫(yī)生24小時進駐產房；政策傾斜，調動醫(yī)務人員的積極性；積極開展分娩鎮(zhèn)痛，協(xié)助產科降低剖宮產率（初產婦+高危產婦） 產科醫(yī)生的大力支持！要人！要政策！改變觀念！第46頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛-提高圍產期醫(yī)療質量第47頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四改進助產模式（1）改變“麻一針”水平-叫麻醉醫(yī)生來，穿刺好后，麻醉醫(yī)生走人，泵由助產士管理產科麻醉就是麻醉醫(yī)生把產房變成了ICU管理起來，麻醉醫(yī)生24小時產房里呆著，和重癥監(jiān)

18、護科醫(yī)生一樣，了解每一個產房里的產婦，處理所有非手術性的各種臨床問題，包括產后大出血，子癇，高血壓，血糖控制、胎兒宮內窒息搶救等摘自 2007年的美國麻醉醫(yī)師學會的產科麻醉指南規(guī)定了產科麻醉的職責范圍第48頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四改進助產模式（2）分娩鎮(zhèn)痛主要的可能會影響到產婦的主觀感受，這就需要加強我們的助產模式來糾正這方面的誤差第49頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四改進助產模式（3）不做會陰切開不做會陰按摩不做腹部加壓倡導“無助產”、“無創(chuàng)傷”的接生技巧第50頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四國內與國外產科

19、鎮(zhèn)痛的差距第51頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四專家指出了中美之間的差距（1） 產房需要配有麻醉機，并且麻醉機電源需要24小時通電，備用的搶救設備美國是用密碼鎖來防止藥品丟失孕婦在待產期間，入院后手臂就留有留置針，以便急救時爭取時間；孕婦入院后要穿隔離衣，可以穿自己的鞋第52頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四專家指出了中美之間的差距（2）潛伏期胎心監(jiān)護15分鐘一次，每次5分鐘，都是用無線胎心監(jiān)護，進入活躍期后是持續(xù)胎心監(jiān)護孕婦在待產期間美國醫(yī)生建議孕婦不吃固體食物，可以喝少量水，吃冰塊，喝透亮果汁、飲品等 第53頁，共70頁，2022年，5月2

20、0日，11點11分，星期四專家指出了中美之間的差距（3）美國無痛分娩中國行2014中國五家醫(yī)院高級產科麻醉1+2+3計劃：一個高危產科麻醉門診兩個產房應急機制（5分鐘剖宮產預案、產科大出血應急預案）三大高危產婦陰式分娩（外倒轉、瘢痕子宮、子癇前期）第54頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛的實施第55頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛的麻醉前準備每個孕婦需要麻醉病史體檢，及時發(fā)現(xiàn)高危因素，針對性的準備提倡高危產婦的超前置管，有助于試產中的鎮(zhèn)痛，也為隨時可能發(fā)生剖宮產提供手術麻醉 麻醉醫(yī)師應在術前的恰當時機使用非顆粒抑酸劑，預防誤吸分

21、娩鎮(zhèn)痛前每個孕婦需要有留置針，并且進行靜脈輸液，通常尺寸18G第56頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛適應證 這里所指的麻醉鎮(zhèn)痛是椎管內鎮(zhèn)痛，其適應證是所有估計可行陰道分娩，自愿接受分娩鎮(zhèn)痛而無禁忌證者 第57頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛麻醉禁忌證病人拒絕脊柱畸形凝血障礙 全身感染以及穿刺部位感染嚴重低血容量第58頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛產科禁忌證產道異常、頭盆不稱等選擇性剖宮產者；多胎妊娠；潛伏期末羊水二度以上糞染者；瘢痕子宮；產前出血未查明原因者 第59頁，共70頁，2022年，

22、5月20日，11點11分，星期四分娩鎮(zhèn)痛管理第60頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四可能出現(xiàn)的情況和對策第61頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四鎮(zhèn)痛產婦的危急情況產婦心跳驟停子宮破裂大出血嚴重胎兒宮內窘迫羊水栓塞臍帶脫垂立即啟動“5分鐘剖宮產應急機制”流程第62頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四腰硬聯(lián)合(CSE) 式-分娩鎮(zhèn)痛原理:利用椎管內麻醉管理椎管內注射麻醉藥物及鎮(zhèn)靜藥物，起到中樞鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛起效快可持續(xù)鎮(zhèn)痛。接受鎮(zhèn)痛的婦女步行成為可能第63頁，共70頁，2022年，5月20日，11點11分，星期四鎮(zhèn)痛效果（1） CSE技術在產科廣泛應用，它可為產婦提供理想鎮(zhèn)痛，其特點：鎮(zhèn)痛有效、迅速發(fā)生毒性風險或運動阻滯損害最小選擇硬膜外導管可延長鎮(zhèn)痛時間應用導管提供