2022年醫(yī)學專題-ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜(沈鋒)

1、ICU鎮(zhèn)痛(zhn tn)與鎮(zhèn)靜沈鋒貴陽醫(yī)學院附屬(fsh)醫(yī)院第一頁，共六十五頁。ICU患者(hunzh)處于強烈的應激環(huán)境之中 自身嚴重疾病的影響 ：各種( zhn)有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛等。環(huán)境因素 ：病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世 。隱匿性疼痛 ：氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 。對未來命運的憂慮 ：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心 第二頁，共六十五頁。應激反應焦慮、躁動自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗應激源身體(shnt)不適心理不適ICU患者(hunzh

2、)高度應激狀態(tài)的不良后果第三頁，共六十五頁。焦慮和躁動可引發(fā)(yn f)意外拔管Carrion, CCM 2000；28：63第四頁，共六十五頁。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是ICU基本治療(zhlio)組成50的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷(jngl)保留有痛苦的記憶Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75570以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮(jiol)與躁動第五頁，共六十五頁。國內(nèi)ICU患者的心理(xnl)不良經(jīng)歷31家三甲醫(yī)院(yyun)，234例患者病人是否發(fā)生心理不良(bling)事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可中國危重病急救醫(yī)學，2008；20（9）：55

3、3-7第六頁，共六十五頁。噪音和醫(yī)療操作引起(ynq)的不良經(jīng)歷中國危重病急救(jji)醫(yī)學，2008；20（9）：553-7第七頁，共六十五頁。ICU不良經(jīng)歷(jngl)可加重病情中國危重病急救(jji)醫(yī)學，2008；20（9）：553-7第八頁，共六十五頁。ICU不良(bling)經(jīng)歷可影響病人預后中國危重病急救(jji)醫(yī)學，2008；20（9）：553-7第九頁，共六十五頁。ICU病人鎮(zhèn)痛(zhn tn)鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮 2幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶 3減輕或消除病

4、人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。4降低病人代謝速率，減少氧耗氧需，使組織氧耗的需求適應受損的氧輸送狀態(tài)，減輕器官的代謝負擔。第十頁，共六十五頁。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療(zhlio)的基礎鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 抗焦慮 遺忘呼吸循環(huán)支持抗感染，其它第十一頁，共六十五頁。ICU患者(hunzh)疼痛的判斷 原發(fā)疾病 各種( zhn)監(jiān)測 治療手段(顯性因素) 長時間臥床制動 氣管插管(隱匿因素)等 第十二頁，共六十五頁。鎮(zhèn)痛永遠(yngyun)是基礎！鎮(zhèn)痛是基礎；在鎮(zhèn)痛的基礎上適當(shdng)鎮(zhèn)靜。第十三頁，共六十五頁。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療(zhlio)的方

5、法與藥物選擇第十四頁，共六十五頁。鎮(zhèn)痛(zhn tn)治療 阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應具有以下優(yōu)點：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用(fi yong)低廉。 第十五頁，共六十五頁。嗎啡：治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成(zo chn)延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼：其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼：是新的短效受體激動劑，在IC

6、U可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。第十六頁，共六十五頁。哌替啶（杜冷?。烘?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮(xngfn)癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。杜非合計：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）第十七頁，共六十五頁。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥 曲馬多 ：對受體的親和力相當于嗎啡的1/6000。臨床(ln chun)上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的

7、1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) ：NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關鍵酶-環(huán)氧化酶（COX）達到鎮(zhèn)痛效果。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。 第十八頁，共六十五頁。鎮(zhèn)痛的非藥物(yow)治療心理治療(xn l zh lio) 物理治療 第十九頁，共六十五頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)治療 鎮(zhèn)靜藥物 減輕應激反應； 輔助治療病人的緊張焦慮及躁動； 提高病人對機械通氣、各種ICU日常

8、診療操作的耐受能力 使病人獲得良好(lingho)睡眠等； 鎮(zhèn)靜保持病人安全和舒適ICU綜合治療的基礎。第二十頁，共六十五頁。理想(lxing)的鎮(zhèn)靜藥 起效快，劑量效應可預測； 半衰期短，無蓄積； 對呼吸循環(huán)抑制(yzh)最??； 代謝方式不依賴肝腎功能； 抗焦慮與遺忘作用同樣可預測； 停藥后能迅速恢復； 價格低廉等。 第二十一頁，共六十五頁。苯二氮卓類藥物 通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的病人(bngrn)； 反復或長時間

9、使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產(chǎn)生； 該類藥物有可能引起反常的精神作用。 第二十二頁，共六十五頁。安定 ：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療。反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(ynchng)。氯羥安定：氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 。咪唑安定：是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的23倍，起效

10、快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。第二十三頁，共六十五頁。丙泊酚 丙泊酚是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物；起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人(bngrn)。長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應減少。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕I

11、CP的升高。丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。第二十四頁，共六十五頁。常用鎮(zhèn)靜藥物的負荷(fh)劑量與維持劑量參考藥物名稱負荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg第二十五頁，共六十五頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)中實施每日喚醒計劃喚醒方法： 每天定時停用所有鎮(zhèn)靜劑，待病人意識恢復、回答指令問題，再次出現(xiàn)躁動(zodng)后重新給予鎮(zhèn)靜（劑量以原劑量1.5倍開始），達到理想鎮(zhèn)靜程度后減至原劑量。待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。第二十六頁

12、，共六十五頁。每日喚醒(hunxng)方案進一步縮短拔管時間和ICU留治時間第二十七頁，共六十五頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛的注意事項對呼吸功能的影響：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。因此必須監(jiān)測呼吸功能變化。對循環(huán)功能的影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。丙泊酚對心臟傳導系統(tǒng)有抑制作用，注意心率的變化。消化功能：抑制腸道蠕動導致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣； 對神經(jīng)肌肉的影響：芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強直 ；哌替啶大劑量使用時，可導致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應。 長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

13、治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應堅持(jinch)每日喚醒以評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。第二十八頁，共六十五頁。代謝功能：大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應加強血糖監(jiān)測和調(diào)控。 丙泊酚：長時間或大劑量應用時應監(jiān)測血甘油三脂水平。丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。此時應立即停藥并進行血液凈化治療，同時加強對癥支持。腎功能：嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起(ynq)尿潴留。凝血功能：非甾體抗炎藥可抑制血小板凝

14、聚導致出血時間延長，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補充維生素K以防治。免疫功能 ：長期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下。第二十九頁，共六十五頁。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效(lioxio)評估第三十頁，共六十五頁。ICU的鎮(zhèn)痛(zhn tn)鎮(zhèn)靜與全身麻醉存在區(qū)別手術中全身麻醉 1.時間往往較短 （多麻醉手術時間2.強調(diào)適度(要求盡量保留自主 呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能(gngnng)3.需定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能.第三十一頁，共六十五頁。評估(pn )是合理、適度鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的保證鎮(zhèn)痛不足導致(dozh)： 機體應激 睡眠不足 代謝改變 疲勞 定向力障

15、礙 心動過速 組織耗氧增加 凝血過程異常 免疫抑制 分解代謝增加鎮(zhèn)靜不足(bz)（焦慮躁動）： 人機對抗 耗氧量增加 意外拔除各種裝置和導管第三十二頁，共六十五頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深導致： 1.各種反射(fnsh)過度抑制 2.胃腸道功能抑制 3.消化道出血危險性 4.心血管抑制第三十三頁，共六十五頁。 合理、適度的鎮(zhèn)痛(zhn tn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是基礎、鎮(zhèn)靜是輔助疼痛基本控制安靜合作易于喚醒無循環(huán)波動(bdng)無躁動發(fā)生經(jīng)常評估、及時調(diào)整第三十四頁，共六十五頁。恰當鎮(zhèn)靜(zhnjng)改善患者的呼吸循環(huán) 咪達唑侖用藥前后(qinhu)呼吸循環(huán)參數(shù)的變化 用藥前 用藥2小時后 停藥時 拔管后 呼吸（

16、次/分） 30.054.37 16.594.78 14.312.89 20.315.24 心率（次/分） 108.1629.6881.2819.3162.5119.1291.5314.50 SaO2（%） 86.114.3094.803.6096.932.7994.632.64華西(Hux)醫(yī)學2007，22（4）35第三十五頁，共六十五頁。恰當鎮(zhèn)靜(zhnjng)縮短機械通氣天數(shù)days第三十六頁，共六十五頁。鄰床心肺復蘇時各組患者循環(huán)(xnhun)生理改變在ICU進行CPR時，對照組和心理干預組鄰床清醒危重患者的HR、SBP均顯著升高。鎮(zhèn)靜(zhnjng)治療組患者循環(huán)穩(wěn)定，HR、SBP、

17、MAP與基礎值相比無顯著差異。第三十七頁，共六十五頁。在ICU進行CPR時，對照組和心理干預組鄰床清醒危重患者有50%80%的患者出現(xiàn)心律失常，值得注意的是，有46.1(1226)的患者出現(xiàn)房早及室早，如未得到及時處理，有可能導致嚴重心律失常的發(fā)生，甚至危及患者生命。鎮(zhèn)靜治療組心律失常發(fā)生率較低，與對照組、心理干預組相比(xin b)有顯著差異。鄰床心肺復蘇時各組患者心律失常發(fā)生(fshng)情況第三十八頁，共六十五頁。血糖持續(xù)升高達24 h以上，對患者機體代謝將產(chǎn)生嚴重不良影響。在ICU進行CPR時，對照組與心理干預(gny)組鄰床清醒危重患者血糖水平持續(xù)升高。鎮(zhèn)靜治療組患者的血糖水平保持穩(wěn)

18、定。鄰床心肺(xn fi)復蘇時各組患者代謝變化第三十九頁，共六十五頁。不合理鎮(zhèn)靜與MV病人(bngrn)預后MV（hr) 317 167 ICU (Days) 19.1 9.9 Outcome(%) 16.7 15.3 不恰當鎮(zhèn)靜(zhnjng) 合理鎮(zhèn)靜(zhnjng)Mascia MF, CCM 2000第四十頁，共六十五頁。疼痛(tngtng)的評估疼痛評估應包括：疼痛部位(bwi)、特點、加重及減輕因素以及疼痛強度。最可靠有效的評估指標是病人自我描述。實際困難：氣管插管、鎮(zhèn)靜、意識不清 無法描述。應使用各種評分方法定期評估疼痛程度和治療反應并完整記錄。第四十一頁，共六十五頁。 鎮(zhèn)痛(

19、zhn tn)前評估 -是否需鎮(zhèn)痛？引起ICU患者產(chǎn)生疼痛的常見誘因 1.原發(fā)疾病 2.各種插管：氣管插管、導尿管等。 3.侵襲(qnx)性操作：氣管切開、深靜脈置管等。 4.長期臥床制動。 5.術后疼痛。 6.其他。第四十二頁，共六十五頁。疼痛(tngtng)評估常用方法43 語言(yyn)評分法（VRS） 視覺(shju)模擬法（VAS） 面部表情評分法（FPS） 術后痛疼評分法（VRS）數(shù)字表評分法（VRS）第四十三頁，共六十五頁。語言評分法（VRS）-口述(kush)等級評分 方法：依次按照疼痛最輕到最重的順序以 0(不痛)10分(疼痛難忍)的分值代 表疼痛程度,由病人(bngrn)自

20、己選擇分值 來量化疼痛程度。第四十四頁，共六十五頁。視覺(shju)模擬法（VAS）45方法：用一條100mm的水平直線,兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記,以此量化其疼痛強度。第四十五頁，共六十五頁。不痛疼痛(tngtng)難忍0100mm視覺模擬(mn)評分法（VAS）VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效、可靠(kko)方法。 第四十六頁，共六十五頁。面部表情(bioqng)評分法（FPS）方法：由6種面部表情及010分(或05分)構成程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。 47第四十七頁，共六十五頁。48面部

21、表情(bioqng)評分法（FPS）第四十八頁，共六十五頁。數(shù)字(shz)評分法（NRS）方法：一個010的點狀標尺, 0代表不痛, 10代表疼痛難忍,病人從上面選一 個數(shù)字描述(mio sh)疼痛程度。第四十九頁，共六十五頁。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛(tngtng)難忍數(shù)字(shz)疼痛評分尺第五十頁，共六十五頁。NRS評價老年病人急、慢性疼痛(tngtng)的有效性及可靠性上已獲得證實。NRS簡單、實用，可通過說或?qū)懲瓿?，適用于不同年齡群體病人，NRS比VAS更適應于ICU危重病人。第五十一頁，共六十五頁。術后疼痛(tngtng)評分法（Prince-Henry）方法：

22、從04分共分為5級。該法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。對于術后作氣管切開氣管插管者，可術前訓練病人用5個手指來表達自己(zj)從04的選擇。第五十二頁，共六十五頁。 術后疼痛(tngtng)評分法分值 描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛,深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛,可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛,難以忍受第五十三頁，共六十五頁。行為生理(shngl)評分 適用于不能交流(jioli)的患者。作為痛疼評分的補充。觀察內(nèi)容：疼痛相關行為（動作、面部表情、體位）、生理指標（心率、血壓和呼吸頻率 ）等變化。缺點：非特異性參數(shù)可能被錯誤的解釋，觀察者不同觀點不同結論。第五十四頁，

23、共六十五頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)的評估定時評估利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。 理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又 容易被喚醒。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)：應使各參數(shù)易于(yy)計算和記錄,有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療。第五十五頁，共六十五頁。鎮(zhèn)靜評估(pn )分類 Ramsay 評分(png fn)Riker 鎮(zhèn)靜(zhnjng)-躁動評分 肌肉活動評分（MAAS） 心率變異系數(shù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）主觀評估客觀評估第五十六頁，共六十五頁。Ramsay評分(png fn)分數(shù) 描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合,有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏

24、捷5嗜睡,對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡,無任何反應Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜(zhnjng)評分標準,一般以3-4分為宜。第五十七頁，共六十五頁。 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(zodng)評分分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管,試圖拔除各種導管,翻越床欄,攻擊醫(yī)護人員,在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻,咬氣管插管5 躁動焦慮或身體躁動,經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜,容易喚醒,服從指令3 鎮(zhèn)靜嗜睡,語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令,但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應,不能交流及服從指令,有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應

25、,不能交流及服從指令注：惡性( xng)刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5s。第五十八頁，共六十五頁。肌肉(jru)活動評分（MAAS）分值定義描述6危險躁動無外界刺激就有活動,不配合,拉扯氣管插管及各種導管,在床上翻來覆去,攻擊醫(yī)務人員,試圖翻越床欄,不能按要求安靜下來5躁動無外界刺激就有活動,試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令(如能按要求躺下,但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿)4躁動但能配合無外界刺激就有活動,擺弄床單或插管,不能蓋好被子,能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動,有目的的整理床單或衣服,能服從指令2觸摸、叫姓名有反應可睜眼,抬眉,向刺激方向轉頭,觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1僅對惡性刺激有反應可睜眼,抬眉,向刺激方向轉頭,惡性刺激時有肢體運動0無反應惡性刺激時無運動肌肉活動(hu dng)評分由Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分演變而來。第五十九頁，共六十五頁。腦電雙頻指數(shù)(zhsh)（BIS）BIS 是1997年美國FDA批準；為麻醉和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)