2022年醫(yī)學(xué)專題-PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理

1、導(dǎo)管相關(guān)性血栓(xushun)的形成機(jī)理及處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院血管(xugun)外科 劉震杰第一頁，共四十七頁。靜脈(jngmi)解剖 外膜（1） 解剖：最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護(hù)作用包含血管，提供靜脈(jngmi)自身營養(yǎng)第二頁，共四十七頁。靜脈(jngmi)解剖 外膜（2）IV 相關(guān)因素：穿透(chun tu)這一層時(shí)有突破感“POP” - 對(duì)靜脈的損傷第三頁，共四十七頁。靜脈(jngmi)解剖 外膜（3）IV 成功因素：脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會(huì)影響穿刺成功率；外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難(kn nn)。止血帶的應(yīng)用不可扎得過緊，并及早松開止血帶

2、也可用血壓袖帶作止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶第四頁，共四十七頁。解剖：靜脈的中層(zhngcng)較厚，是靜脈的主要組成部分靜脈(jngmi)解剖 中膜（1）第五頁，共四十七頁。靜脈(jngmi)解剖 中膜（2）IV相關(guān)因素：致密(zhm)的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能穿刺時(shí)感覺疼痛第六頁，共四十七頁。S1接口(ji ku)功能SAE承載業(yè)務(wù)管理功能，例如建立和釋放UE在LTE_ACTIVE狀態(tài)下的移動(dòng)性功能，例如Intra-LTE切換和Inter-3GPP-RAT切換。S1尋呼功能NAS信令傳輸功能S1接口管理功能，例如錯(cuò)誤指示(zhsh)等網(wǎng)絡(luò)共

3、享功能漫游和區(qū)域限制支持功能NAS節(jié)點(diǎn)選擇功能初始上下文建立功能LTE系統(tǒng)(xtng)第七頁，共四十七頁。S1接口(ji ku)的信令過程S1接口的信令過程有：SAE承載信令過程，包括SAE承載建立和釋放過程。切換信令過程尋呼過程N(yùn)AS傳輸過程，包括上行方向的初始UE和下行(xixng)鏈路的直傳錯(cuò)誤指示過程初始上下文建立過程LTE系統(tǒng)(xtng)第八頁，共四十七頁。靜脈(jngmi)解剖 中膜（3）IV成功的因素：外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激(如輸注冷液體)會(huì)導(dǎo)致(dozh)痙攣熱敷舒張血流流速止血帶結(jié)扎過長過度膨脹攣縮扎止血帶進(jìn)間應(yīng)2分鐘第九頁，共四十七頁。10/61靜脈(jngmi)解

4、剖 中膜（4）IV成功(chnggng)的因素：穿過這一層就能看到回血可能出現(xiàn)送管困難見回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針0.2cm第十頁，共四十七頁。11/61靜脈(jngmi)解剖 中膜（5）IV相關(guān)(xinggun)因素：第十一頁，共四十七頁。12/61靜脈(jngmi)解剖 內(nèi)膜（1）解剖：最里層,平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過(tnggu)分泌肝素及前列腺素抗凝作用第十二頁，共四十七頁。13/61靜脈(jngmi)解剖 內(nèi)膜（2）解剖：在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面(biomin)，允許血小板聚集形成靜脈瓣第十三頁，共四十七頁。14/61靜脈(jngmi)解剖 靜

5、脈瓣由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu)成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)(y )隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒有靜脈瓣第十四頁，共四十七頁。15/61不同部位(bwi)血管的回血流量手背及前臂靜脈(jngmi) 1 - 95 ml/分肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/分鎖骨下靜脈1 - 1.5 L/分上腔靜脈2 - 2.5 L/分第十五頁，共四十七頁。16/61輸液(shy)治療的靜脈外周靜脈(jngmi)上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈鎖骨下靜脈頸靜脈第十六頁，共四十七頁。17/61輸液(shy)治療的靜脈頭皮靜脈多用于小兒下肢靜脈成人應(yīng)避免(bmin)下肢靜脈穿刺，有增加靜脈

6、炎和栓塞的危險(xiǎn)第十七頁，共四十七頁。18/61輸液(shy)治療的靜脈上肢靜脈指端靜脈手背靜脈前臂(qinb)頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈第十八頁，共四十七頁。19/61血管的選擇(xunz)-指端靜脈在其它靜脈無法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療。由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激性藥液。導(dǎo)管應(yīng)被恰當(dāng)支撐和固定（指托、手托）。如果(rgu)手背靜脈近期被穿刺過，應(yīng)放棄使用指端靜脈。建議使用規(guī)格：24G第十九頁，共四十七頁。20/61血管(xugun)的選擇手背靜脈可作為首選靜脈進(jìn)行穿刺。應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的位置和導(dǎo)管長度，使導(dǎo)管尖端盡量避開腕關(guān)節(jié)。導(dǎo)管尖端如果接

7、近腕關(guān)節(jié)應(yīng)使用托手板（由于血管較細(xì)及腕部的活動(dòng)，易引起滲漏及靜脈炎）年紀(jì)較大(jio d)的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導(dǎo)管的固定。建議使用規(guī)格：22-24G第二十頁，共四十七頁。21/61血管(xugun)的選擇前臂頭靜脈此部位為最佳靜脈輸液通路。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。輸液速度快。前臂骨骼如同天然夾板。穿刺時(shí)靜脈易滾動(dòng)。建議(jiny)使用規(guī)格：18-24G第二十一頁，共四十七頁。22/22血管(xugun)的選擇貴要靜脈多用于靜脈取血用于置入PICC由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難只用做靜脈輸液治療的儲(chǔ)備穿刺點(diǎn)建議使用(shyng)規(guī)格：18-24G第二十

8、二頁，共四十七頁。23/22血管的選擇肘正中(zhngzhng)靜脈頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般(ybn)用于臨時(shí)或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺建議使用規(guī)格：18-24G第二十三頁，共四十七頁。24/22血管的選擇前臂正中(zhngzhng)靜脈頭靜脈與貴要靜脈的交通支一般用于臨時(shí)或短期輸液多用于靜脈取血用于置入PICC手臂(shu b)的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺建議使用規(guī)格：18-24G第二十四頁，共四十七頁。導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血栓形成及處理第二十五頁，共四十七頁。血栓(xushun)形成的條件和過程第二十六頁，共

9、四十七頁。PICC管置管患者(hunzh)血栓形成的原因第二十七頁，共四十七頁。深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱為(chn wi)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）第二十八頁，共四十七頁。下肢(xizh)深靜脈血栓的病因 1846年 Virchow三大要素，100多年來一致(yzh)認(rèn)可血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài) Neuer fall von todlicher Emboli der lungena

10、rterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8第二十九頁，共四十七頁。導(dǎo)管的位置，尖端位置，導(dǎo)管的大小，硬度血流緩慢臥床不起，脫水，血管收縮患者狀態(tài)凝血異常疾病狀態(tài)靜脈內(nèi)膜損傷(snshng)藥物的刺激性血栓形成(xngchng)的影響因素第三十頁，共四十七頁。PICC管置管后血栓(xushun)形成的常見部位和臨床表現(xiàn)第三十一頁，共四十七頁。手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難(h x kn nn)或心動(dòng)過速。左側(cè)置管第三十二頁，共四十七頁。血栓(xushun)形成后的處理第三十三頁，共四十七頁。通知(tngzh

11、)醫(yī)生血管B超抗凝治療撥管或不拔（醫(yī)囑）抬高患肢第三十四頁，共四十七頁。DVT診斷(zhndun)的“金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。 并發(fā)癥注射部位周圍組織造影劑泄漏。注射造影劑時(shí)腿部疼痛，有時(shí)病人會(huì)對(duì)造影劑過敏。靜脈順行(shn xn)造影 第三十五頁，共四十七頁。DVT的無創(chuàng)傷檢查(jinch)Duplex Scan檢查(jinch)的準(zhǔn)確性與靜脈造影相比Duplex Scan檢查診斷DVT的準(zhǔn)確性90%第三十六頁，共四十七頁。一般治療：抬高患肢，休息拔管問題藥物選擇：肝素(n s)、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物華法林的使用肺栓塞的預(yù)防第三十七頁，共四十七頁。血栓(xush

12、un)的預(yù)防第三十八頁，共四十七頁。無菌操作動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺正確封管肢體保暖適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過度體位(t wi)對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療第三十九頁，共四十七頁。血栓(xushun)的轉(zhuǎn)歸及后遺癥的處理第四十頁，共四十七頁。轉(zhuǎn)歸滋長和繁衍血栓(xushun)溶解 幾天激發(fā)炎癥反應(yīng) 一周機(jī)化再通 數(shù)周后第四十一頁，共四十七頁。肝素： 作用快，時(shí)間短，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，通過抗凝血酶而增強(qiáng)對(duì)Xa鑲嵌凝血酶的抑制靜推 靜滴微泵 靜推 7-10天用前測生理(shngl)值 6小時(shí)24小時(shí)23天測APTT注意個(gè)體化 抗凝治療(zhlio) 第四十二頁，共四十七頁。低分子(fnz)肝素對(duì)血小板功能和黏附性影響比肝素小，出血并發(fā)癥少，不需要檢測 主要用于預(yù)防和術(shù)后持續(xù)抗凝第四十三頁，共四十七頁。祛聚藥預(yù)防 不單獨(dú)(dnd)用于治療， 可輔助使用以增強(qiáng)抗凝效果第四十四頁，共四十七頁。溶栓治療(zhlio)促進(jìn)纖維蛋白活力 使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w維蛋白溶酶 ，引起血栓內(nèi)部崩解和表面(biomin)溶解鏈激酶、重組鏈激酶、尿激酶、重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）第四十五頁，共四十七頁。謝謝(xi xie)第四十六頁，共四十七頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成機(jī)理