冠心病規(guī)范化診斷以及治療

1、關于冠心病規(guī)范化診斷和治療第1頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病 冠狀動脈解剖第2頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 ( 1979年國際心臟病學會和WHO命名) 冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心?。–oronary heart disease），也稱缺血性心臟?。↖schemic heart disease）?！径x】由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀動脈血流和心肌需求之間不平衡而致的心肌損害。概 述第3頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四1.動脈粥樣硬化，占90-95%。 2.冠脈畸形，川崎病，梅毒性心臟病。3.其他，如結締組織病等

2、?！静∫颉康?頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四【定義】由于冠狀動脈粥樣硬化導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。一般概念上的冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第5頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四1.年齡、性別和遺傳因素男性40歲，女性在絕經期后，危險因素增加。有家族病史的直系親屬患冠心病的機會較無家族史的高5倍?！疚ｋU因素】第6頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四增高 降低總膽固醇 高密度脂蛋白（HLDL）甘油三脂 載脂蛋白B（Apo B）低密度脂蛋白（LDL）極低密度脂蛋白（VLDL）載脂蛋白A（Apo A） 危險因素增加

3、2.高血脂癥第7頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四3.高血壓 危險因素較血壓正常者高4倍。4.吸煙。5.糖尿病 危險因素較無糖尿病者高2倍。6.其他 A型性格、肥胖、體力活動過少等。第8頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四【病理】1.動脈粥樣硬化 早期內皮細胞受損，動脈內膜脂質沉積，纖維結締組織增生；引起血管內膜的局限性增厚、斑塊形成，以后斑塊在深部崩潰、軟化，而形成粥樣物質，管腔變窄，甚至閉塞。第9頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四2.冠心病 主要累及的冠狀動脈：左前降支左回旋支右冠主干。 當管腔重度狹窄（50%75%）或

4、以上時，心肌供血減少。慢性過程：心肌萎縮、變性，纖維結締組織增生，心臟擴大。急性過程：冠脈堵塞、痙攣，心肌急性缺血、損傷、壞死。第10頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四泡沫細胞脂質條紋間質損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂內皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質聚集血栓形成,血腫Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化進程第11頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四【冠心病的臨床分型】1.心絞痛2.心肌梗死3.心源

5、性猝死4.缺血性心肌病5.無癥狀性心肌缺血第12頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性冠脈綜合征第13頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性冠脈綜合征 無ST段抬高 ST段抬高 無ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗）第14頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 近年研究表明，急性冠狀動脈綜合征（ACS）發(fā)生的主要病生理改變是冠狀動脈粥樣硬化(AS)斑塊由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定，繼而破裂導致血栓形成。ACS發(fā)生主要取決于AS斑塊的穩(wěn)定性，而與斑塊所致冠脈狹窄程度不完全相關,決定AC

6、S預后的是斑塊的質而不是量，對AS斑塊特性的研究引起廣泛重視第15頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四AS斑塊的形成 主要是由富含柔軟粥樣物質的脂質核心與覆蓋其上的纖維帽組成1穩(wěn)定性斑塊：斑塊呈同心狀，具有較多SMC和細胞外基質膠原（占斑塊體積70%以上），纖維帽厚，炎癥細胞少，脂質核心小或無，不易破裂或觸發(fā)危及生命的急性冠脈事件。根據其造成冠脈狹窄的程度，臨床上可無癥狀或表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛（AP)第16頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四2不穩(wěn)定性斑塊：大脂池（脂質核心占40%）；大量炎細胞（巨噬、肥大及T淋巴細胞）浸潤；斑塊較小，呈偏心狀，僅導致

7、冠脈管腔輕中度狹窄；SMC及膠原含量少，纖維帽薄且支撐力差，其周邊（肩部）最薄弱；易破裂第17頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 ACS病理基礎與臨床 早期AS病變 進展的斑塊 纖維性病變 斑塊破裂 血栓形成 血管未閉塞 血管閉塞 無癥狀 UA AMI 心源性 猝死 致AS因素 致血栓因素第18頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四心絞痛（Angina pectoris）【定義】由于冠狀動脈供血不足導致心肌急劇的、暫時的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀的綜合征。第19頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四【病因】1.冠狀動脈粥

8、樣硬化性心臟病，占95%以上。2.嚴重的主動脈狹窄或關閉不全。3.肥厚性心肌病。4.先天性冠狀動脈畸形。5.梅毒性冠狀動脈炎。第20頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四概 論冠脈粥樣硬化.主動脈瓣病變.先天冠脈畸形冠脈嚴重供血不足心肌急劇短暫缺血缺氧心前區(qū)發(fā)作性劇痛誘因冠心病 第21頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四發(fā)病機理冠心病 冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內代謝產物增多刺激心臟神經經脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關脊神經分布區(qū)域劇痛第22頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四臨

9、床表現(xiàn)癥 狀胸痛: 部位-胸骨中上段 放散-左肩.左臂內側.頸肩.下頜 性質-壓迫感.緊縮感.燒灼感.瀕死感 持續(xù)時間-多為3-5分鐘,頻度數(shù)天至數(shù)周 緩解方式-停止活動. 含服硝酸甘油 誘發(fā)因素-體力活動.情緒激動當時冠心病 第23頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四體 征 平時無異常體征發(fā)作時心率快.血壓高.焦慮不安. 皮膚冷.出汗心尖部收縮期雜音奔馬律交替脈冠心病 第24頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四輔助檢查冠心病 多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟X線檢查第25頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病 靜息心電圖: 多

10、為正常, 有陳舊心梗.室內阻滯和ST-T異常心電圖檢查第26頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病 發(fā)作時心電圖: ST段壓低0.1毫伏 T波倒置或直立(平時倒置)心電圖檢查第27頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病 平板運動試驗二階梯運動試驗出現(xiàn)ST改變?yōu)殛栃载摵尚碾妶D第28頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病 計錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時心電圖變化動態(tài)心電圖第29頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病 左前降支狹窄 左前降支正常冠脈造影一支冠狀動脈狹窄50%以上第30頁，共11

11、4頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病 右冠脈狹窄 左旋支狹窄冠脈造影第31頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四放射性核素心肌顯像-灌注缺損，心血池-EF值。第32頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四超聲心動圖體表超聲缺血區(qū)心室壁的階段性運動異常心肌內超聲造影可了解心肌血流灌注第33頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四CT圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建第34頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四診 斷冠心病易患因素典型胸痛表現(xiàn)心電圖改變冠狀動脈造影冠心病 第35頁，共114

12、頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四【心絞痛的分型】WHO分類法1.勞力性心絞痛 初發(fā)型：1月內新近發(fā)生的心絞痛。 穩(wěn)定型：心絞痛發(fā)作在1 m以上，位置、性質、持續(xù)時間、誘因、緩解方式變化不大。 惡化型：原為穩(wěn)定型心絞痛，近期加重。第36頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四2.自發(fā)性心絞痛：心絞痛的發(fā)作與心肌耗氧量的增加無明顯關系，硝酸酯類藥物不宜緩解，主要是冠狀動脈痙孿所致。 臥位型心絞痛：心臟收縮功能減退者多見。 變異型心絞痛：常伴ST段抬高。3.混合型心絞痛：休息和活動時均發(fā)生，冠狀動脈多支病變。第37頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星

13、期四習慣分類法 對臨床治療有指導意義。1.穩(wěn)定型心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛：初發(fā)型、惡化型、臥位型、混合型、梗死后心絞痛。3.變異型心絞痛第38頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四變異型冠心病 第39頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四變異型冠心病 第40頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四心絞痛分級I級-一般體力活動不受限II級-一般體力活動輕度受限III級-一般體力活動明顯受限IV級-不能進行任何體力活動,靜息時也 發(fā)生心絞痛冠心病 第41頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四心臟神經官能癥-左胸或心尖部,

14、疼痛太短或太長,刺痛或隱痛, 喜深呼吸, 可活動, 硝酸甘油見效時間長急性心梗-胸痛更劇烈,時間長(數(shù)小時),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波, 酶學改變非冠心病心絞痛-相關病史和體征, 冠脈造影陰性肋間神經痛-持續(xù)性刺痛,體位變動加劇,局部壓痛冠心病 【鑒別診斷】第42頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四治 療第43頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四【穩(wěn)定性心絞痛的治療】(一)終止發(fā)作1.休息。2.硝酸酯制劑：硝酸甘油 0.61.8 mg (13 min起效)，消心痛510 mg (25 min起效)，硝酸酯噴霧劑。3.吸氧4.鎮(zhèn)靜劑第44頁，

15、共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四(二）緩解期的治療1.糾正冠心病的危險因素高血壓、高血脂、吸煙、甲亢、貧血等。2.調整生活方式情緒、活動、飲食、受涼等。第45頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四3.藥物治療治療原則：（1）減少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供應，（3）預防斑塊破裂、血栓形成。硝酸脂制劑：硝酸甘油0.30.6 mg 3/日，消心痛510 mg 3/日，長效異樂定 25 mg 1/日。受體阻滯劑： 美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等第46頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四鈣拮抗劑：地爾硫卓3090 mg 3/

16、日（緩釋劑90 mg 1/日），維拉帕米80120 mg 3/日（緩釋劑240 mg 1/日），硝苯地平1020 mg 3/日（緩釋劑20 mg 1/日，控釋劑（拜新同）30 mg 1/日）。抗血小板治療：阿司匹林50100 mg 1/日，抵克力得 250 mg 1/日。調脂治療：他汀類藥物中醫(yī)中藥治療其他治療第47頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病 經皮腔內冠脈成型術(PTCA)PTCA術前 PTCA術后第48頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四冠心病 外科冠脈搭橋第49頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四不穩(wěn)定性心絞

17、痛的治療第50頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四不穩(wěn)定性心絞痛的臨床危險分層組別心絞痛類型發(fā)作時ST段幅度持續(xù)時間肌鈣蛋白T和I低危險組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息發(fā)作1mm20mim正?；蜉p度升高中危險組高危險組A:1個月之內出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48h內無發(fā)作B:梗死后心絞痛1mm20mim正常48h內反復發(fā)作靜息型心絞痛B:梗死后心絞痛1mm20mim升高第51頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四不穩(wěn)定性心絞痛近、遠期預后的影響因素心室功能冠狀動脈病變部位和范圍年齡因素合并其他器質性疾病第52頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期

18、四不穩(wěn)定性心絞痛的治療低危險組患者可酌情短期留 觀或住院治療中危或高危險組的患者應收 住院治療第53頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四一般藥物治療UA急性期臥床休息13d、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護低危險組：留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留觀1224h期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白T或I正常，可留觀2448h后出院中危或高危組：特別是肌鈣蛋白T或I升高者，住院時間相對延長，內科治療亦應強化第54頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四抗血小板治療抗凝血酶治療硝酸酯類藥物受體阻滯劑鈣離子拮抗劑調脂治療藥物治療第55頁

19、，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四抗血小板治療 斑塊破裂/血管受損 內皮下膠原暴露 血小板粘附、聚集 噻氯吡啶氯吡格雷 ADP腎上腺素膠原凝血酶 TXA2 ADP受體拮抗劑 ASP 環(huán)氧化酶抑制劑 血小板活化 （GPb/a受體處于與纖維蛋白原結合狀態(tài)） 整合素替洛非班阿昔單抗 GPb/a受體拮抗劑 第56頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四UA的介入和外科治療緊急行介入治療或CABG治療指征 1.雖經內科加強治療，心絞痛仍反 復發(fā)作 2.心絞痛發(fā)作時間明顯延長超過1h ， 藥物治療不能緩解上述缺血發(fā)作 3.心絞痛發(fā)作時伴有血流動力學不穩(wěn) 定，如出現(xiàn)低

20、血壓、急性左心功能 不全或伴有嚴重心律失常等第57頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四PCI治療（經皮冠狀動脈介入治療）第58頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗死的診斷和治療（Myocardial infarction）【定義】冠狀動脈由于斑塊破裂、出血、血栓形成或痙攣等原因引起管腔急性閉塞，導致冠狀動脈血流中斷或急劇減少，相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，最終導致心肌缺血性壞死。第59頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，加上其他誘因，如活動、飽餐、情緒、感染、心動過速、手術等?！静∫?/p>

21、】第60頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四1.臨床表現(xiàn) (1)持久的胸骨后劇烈疼痛，可達數(shù)十分鐘到數(shù)小時，(2)休息和含化硝酸甘油大多不能緩解疼痛，(3)可伴發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性休克，(4)體征可有第一心音減弱，心尖區(qū)有收縮期雜音（乳頭肌功能不全）或有休克的相關體征?！驹\斷】第61頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四(1)血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于發(fā)病6小時升高，1224小時達高峰，4872小時消失。谷草轉氨酶（GOT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白（TnT-C）等也表現(xiàn)出類似的變化趨勢。(2)心電圖：S

22、T段抬高弓背向上，病理性Q波，R波減低或消失。(3)放射性核素 灌注缺損區(qū)。2.實驗室檢查第62頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四AMI的血清心肌標志物及其檢測時間項目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白cTnI cTnTCK CK-MB AST出現(xiàn)時間（h）122424634612100敏感時間（h）48812812812峰值時間（h）持續(xù)時間（d）481024102424102424480.51510514342435第63頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四AMI的診斷標準缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)改變心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變必須至少具備

23、下列3條標準中的2條第64頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療治療宗旨保護和維持心肌功能挽救瀕死心肌防止梗死擴大縮小梗死范圍處理并發(fā)癥防止猝死安全渡過急性期延長預期壽命第65頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療院外治療自救方針對 的認知能力AMI停止任何主動活動和運動舌下含服硝酸甘油呼叫救護第66頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療急診接診及診治程序快速作出臨床評價病史心電圖性別 年齡 梗死史糖尿病 肺部羅音 血壓前壁梗 竇速 房顫溶栓評價？急診介入？檢體第67頁，共114頁

24、，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療缺血性胸痛10分鐘內完成鑒別診斷并迅速開始治療嚼服阿司匹林300mg測心肌酶評價18導聯(lián)心電圖ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯評價溶栓禁忌癥正常或非特征性心電圖觀察評價治療監(jiān)測 血清心肌酶 超聲心動圖有無缺血梗死證據有無入院隨診如出現(xiàn)ST段抬高則再灌注治療開始再灌注治療目標：30分鐘溶栓或90分鐘內急診PCI 入院時作常規(guī)血液檢查血脂血糖凝血時間電解質心電圖高度懷疑缺血 ST段下移T波倒置第68頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療CCU監(jiān)測及一般處理 第69頁，共114頁，2022年，5月20日

25、，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療CCU監(jiān)測：連續(xù)心電監(jiān)測，至少24小時心電圖系列：函演變過程心肌酶檢測：4 8 12 16 20 24 48臥床休息1-3d飲食：禁食至胸痛消失緩瀉劑減少刺激：強光 聲音 飲料第70頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療 吸氧 方式：常規(guī)鼻導管吸氧6小時以上 肺淤血和aO290%者給予有效氧供 面罩吸氧 機械通氣 避免過度吸氧機制：限制缺血性心肌損傷范圍 降低ST段的抬高第71頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療常 規(guī) 藥 物第72頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9

26、分，星期四急性心肌梗塞的治療鎮(zhèn)痛胸痛交感神經過度興奮心動過速血壓升高心肌收縮心肌耗氧增加靜脈或皮下嗎啡為首選 其次杜冷丁 (若呼吸抑制予納洛酮干預0.4mg)不建議以硝酸甘油含服作為止痛劑其它：吸氧 硝酸甘油 阻滯劑 IABP疼痛持續(xù) 存活心肌的存在副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制第73頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療機制：擴張靜脈降低心臟前負荷 擴張冠狀動脈，增加心肌血供 減少梗塞面積 改善局部心肌功能及左室重構禁忌癥：嚴重竇緩50次/分 血壓100bpm 下壁心梗時即使無低血壓也應慎用硝酸甘油及硝酸鹽制劑副作用：頭痛、反射性心動過速、嚴重者可

27、產生低血壓和心動過緩，加重心肌缺血第74頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療硝酸甘油至少14小時真空期硝酸甘油及硝酸鹽制劑大面積梗塞持 續(xù) 缺血合并高血壓伴并發(fā)癥者梗塞后心絞痛介入治療后2448小時以上禁忌癥：AMI合并低血壓或心動過速，第75頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療可逆性中性粒細胞減少血栓性血小板減少癥抗血小板制劑阻止TXA2的合成 降低35天死亡率約23150300mgd阿斯匹林嚼服連用3日，3d后改為50150 mgd維持治療水楊酸過敏者禁用 消化性潰瘍慎用氯吡格雷 噻氯匹定ADP受體抑制劑：阿斯

28、匹林過敏或禁忌者和PCI術者第76頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四抗凝治療普通肝素：5000U沖擊量，1000Uh靜脈維持，46h測定1次aPTT，以便調整肝素劑量，保持其凝血時間延長至對照組的1.52.0倍，靜脈應用4872h，以后皮下注射低分子肝素112h，23d低分子肝素：分子量40006000之間，應用方便、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低對于ST段抬高心梗，肝素作為溶栓治療的輔助藥物；對于非ST段抬高心梗，肝素作為常規(guī)治療第77頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療-受體阻滯劑作用機制：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收

29、縮力 減少心肌耗氧量 早期應用可以增加受損心肌 尤其是心內膜下心肌的灌注 減少未溶栓者梗塞范圍和 并發(fā)癥發(fā)生率 減少溶栓者再梗塞 降低致殘率和死亡率老年、糖尿病、心衰患者，絕對益處更多第78頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四-受體阻滯劑心肌梗塞12小時以內常規(guī)應用延續(xù)二級預防（數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年）首選美托洛爾 先靜脈后口服急性心肌梗塞的治療下列情況下應慎用或禁用：心率600bpm SBP0.24S，二、三度AVB慢性肺疾病或哮喘 嚴重的周圍血管病胰島素依賴型糠尿病。第79頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療 大規(guī)模臨床實驗證實： 減

30、輕左室重構 改善心功能 減少病死率前壁心?；蛴行墓Ｊ贰⑿乃ズ托膭铀俚雀呶２∪耸芤娓筠D換酶抑制劑第80頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療轉換酶抑制早期應用小劑量開始2448小時內逐漸增至足量酌情選用各種制劑6周后無并發(fā)癥和左心功能障礙者停用 若AMI特別是前壁心梗合并左心功能不全可治 療期延長禁忌癥：低血壓 過敏 腎功能衰竭 雙側腎動脈狹窄 妊娠、哺乳婦女 第81頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療降脂藥入院后立即查血酯（ 4周內常不穩(wěn)定）藥物干預：HMG-COA還原酶抑制劑 貝丁酸類他汀類類藥物不僅有調脂作用，

31、還具有改善血管內皮、抗炎、穩(wěn)定斑塊功能非藥物干預：控制體重 鍛煉 飲食 戒煙 調節(jié)情緒第82頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療 鈣拮抗劑AMI急性期禁用短效二氫吡啶類 毗鄰冠狀動脈的“竊血” 反射性興奮交感神經未證明鈣通道阻滯劑在處理或二級預防中能獲益無資料表明二代藥物能提高存活率第83頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療 極化液+鎂劑 維持心臟的正常收縮 減少心律失常 使心電圖ST段回到等電位線 減少病死率第84頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療 溶 栓 治 療 第85

32、頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療溶栓指征： 胸痛持續(xù)30分鐘 相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián) 0.2mv，肢導聯(lián)0.1mv AMI并束支傳導阻滯（影響ST段分析）溶栓時間窗:6-12小時3小時內溶栓再通率高早期溶栓可不出現(xiàn)Q波年齡：75歲第86頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療前壁心梗、低血壓（SBP100bpm）時，治療意義更大如無右室梗塞，單純下壁心梗病人受益最高齡患者，如指征合格，亦可溶栓.但梗塞 后卒中及死亡的危險性相應提高溶栓并發(fā)卒中的高危因素：高齡 低體重70kg 血壓高 第87頁，共1

33、14頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四溶栓禁忌證及注意事項既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件顱內腫瘤近期（24周）活動性內臟出血（月經除外）可疑主動脈夾層入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg）目前正在使用治療劑量的抗凝劑，已知出血傾向近期創(chuàng)傷史近期在不能壓迫部位的大血管穿刺曾使用過鏈激酶或對其過敏者妊娠活動性消化性潰瘍第88頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療溶栓制劑： 第一代：鏈繳酶SK及尿繳酶UK(40-60%) 促進纖溶系統(tǒng)的活性 SK150萬單位60分鐘內靜滴 UK100-150萬單位30分鐘內

34、靜滴 第二代：rt-PA重組組織型纖維蛋白酶原 激活劑 具有靶向作用（60-80%） rt-PA50mg 90分鐘內給予： 15mg iv 30min內靜滴0.75mg/kg(不超過50mg），再在60min內靜滴0.5mg/kg（不超過35mg）；國內小劑量：8 mgiv 余42mg靜滴。要配合肝素第89頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療再通指標： 直接判斷：冠脈造影 間接判斷：臨床再通指標 2小時內疼痛迅速緩解 2小時內ST段回降50% 酶峰提前(CK16h MB14h) 再灌注心律失常第90頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期

35、四急性心肌梗塞的治療抗心律失常的治療并發(fā)癥的處理第91頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療 室性心律失常 最為常見，危險性大 前壁心梗,復雜冠脈病變的下壁梗塞 原發(fā)性室顫（3%-5%）主要的致死原因, 但治療效果較樂觀 繼發(fā)性室顫見于合并嚴重的心衰或心原 性休克低鉀血癥?？烧T發(fā)室顫第92頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療治療：首選利多卡因至少維持，不超過24小時不建議預防性應用利多卡因胺碘酮可安全有效地應用于有血流動力學障礙者電復律自搏性室率50-60次/分，不需處理最佳治療：-受體阻滯劑，胺碘酮IABP，急診血

36、管重建術第93頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療房性心律失常常見房性早搏可不予處理室上速少見房顫 最常發(fā)生在前24小時內 通常為一過性，約占10-16% 老年人居多 最易發(fā)生于大面積心梗、前壁梗塞 并發(fā)心衰、復雜室性心律失常 進行性房室傳導阻滯、心房梗塞 右冠脈近端閉塞的病人第94頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療受體阻滯劑快速洋地黃化心律平胺碘酮電復律房性心律失常第95頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療 3040%心梗病人可出現(xiàn)竇緩 房室傳導阻滯和室內傳導阻滯6%14

37、% 傳導阻滯與預后密切相關緩慢性心律失常和傳導阻滯第96頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療阿托品 有癥狀的竇緩（50bpm） 房室結水平的房室傳導阻滯或室性停搏 嚴重竇緩伴溶栓治療相關的低血壓 小劑量阿托品偶可使心率減慢 用法：0.5mg2mg，使心率達到60 bpm緩慢性心律失常和傳導阻滯第97頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療臨時起搏器適應癥： 心臟停搏 嚴重竇緩伴低血壓或二度一型AVB阿托品無效 新出現(xiàn)或原有的雙束支阻滯（交替性束支阻滯或RBBB伴左前分支或左后分支阻滯） 高度房室傳導阻滯 第98頁，共1

38、14頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療缺血是導致左心衰竭的主要因素適量利尿硝酸甘油是首選藥物盡早口服ACEI肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應癥洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內不主張使用，但在合并快速房顫時可應用急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣治療急性左心衰第99頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療右室梗塞：早期維持右心室前負荷，降低后負荷增加心室收縮力，力爭早期再灌注避免使用擴血管藥物及利尿劑積極擴容（2500-4000ml/日）若血壓不回升，應用升壓藥物伴有左心功能不全時，可給予ACEI和動脈擴張劑如硝普鈉第100頁，共114頁，2022年，5月20日，14點9分，星期四急性心肌梗塞的治療常規(guī)藥物治