吸入麻醉-醫(yī)院麻醉科(專業(yè)研究)課件

1、 吸 入 麻 醉 江蘇省人民醫(yī)院麻醉科 梁 萍1相關知識 吸 入 麻 醉 江蘇省人民醫(yī)院麻醉科吸入麻醉發(fā)展史1798年英國化學家Humphry Davy提出氧化亞氮(N2O)含有鎮(zhèn)痛成分，并稱“笑氣”。1844年Horace Wells首先用于臨床麻醉。1846年10月16日William T G Morton在美國麻省總醫(yī)院首次公開演示用乙醚作全身麻醉，被認為是麻醉學的第一個里程碑。上個世紀五十年代繼氟烷以后陸續(xù)開發(fā)出不燃燒、不爆炸、毒性較低的恩氟烷、異氟烷、七氟醚和地氟醚。2相關知識吸入麻醉發(fā)展史1798年英國化學家Humphry Davy提吸入麻醉 指藥物通過吸入，自氣道進入肺泡到達血液

2、循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生全身麻醉作用。 3相關知識吸入麻醉 指藥物通過吸入，自吸入麻醉藥用于吸入麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥揮發(fā)性吸入麻醉藥氣體吸入麻醉藥4相關知識吸入麻醉藥用于吸入麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥4相關知識吸入麻醉藥的藥動學及藥效學吸入麻醉藥的藥動學吸入麻醉藥的藥效學5相關知識吸入麻醉藥的藥動學及藥效學吸入麻醉藥的藥動學5相關知識 吸入麻醉藥的藥物代謝動力學吸入麻醉藥轉運過程麻醉裝置肺泡 動脈靜脈血流豐富的組織腦、心、腎血流不豐富的組織肌肉、脂肪、骨等呼吸道6相關知識 吸入麻醉藥的藥物代謝動力學吸入麻醉藥轉運 麻醉深度取決于腦組織中吸入麻醉藥的濃度，誘導或蘇醒同樣取決于腦中麻醉

3、藥分壓上升或下降的快慢。 吸入麻醉藥以擴散方式跨過各種生物膜，使腦內(nèi)達到一個相對穩(wěn)定的、適宜的藥物濃度。 麻醉藥向肺泡內(nèi)以及向組織的輸送靠血流的傳遞 PA（肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的分壓） Pa（動脈血吸入麻醉藥分壓） Pbr（腦內(nèi)吸入麻醉藥分壓）7相關知識 麻醉深度取決于腦組織中吸入麻醉藥的濃度，誘導PA的意義：其值大小直接影響Pbr，故可作為麻醉深度及終止麻醉后清醒的指標?？捎糜跍y定揮發(fā)性麻醉藥的等效量。(MAC）影響PA的因素：麻醉藥向肺泡的輸送肺循環(huán)血液的攝取8相關知識PA的意義：影響PA的因素：8相關知識 影響轉運速度的因素吸入麻醉藥是以簡單擴散的方式進行轉運的。 分壓差擴散面積溫度氣體溶解

4、度 擴散距離分子量擴散速度當給定的病人和藥物，通常只有分壓差是一個可變因素。對于不同的病人，擴散面積和距離可有不同。9相關知識 影響轉運速度的因素吸入麻醉藥一、吸入麻醉藥的吸收、分布吸入麻醉藥向肺泡內(nèi)的輸送肺循環(huán)血液對吸入麻醉藥的攝取組織對吸入麻醉藥的攝取10相關知識一、吸入麻醉藥的吸收、分布吸入麻醉藥向肺泡內(nèi)的輸送10相關知 影響因素：1 吸入濃度 系指吸入麻醉藥在吸入混合氣體中的濃度。濃度效應（Concentration effect）：指吸入濃度與肺泡麻醉藥的濃度呈正相關，吸入濃度越高，進入肺泡的速度越快，肺泡麻醉藥濃度上升越快，血中麻醉藥的分壓上升越快。同時，濃度效應還可以增加吸氣量。

5、當吸入麻醉藥濃度增大時，血液攝取增多，使肺泡產(chǎn)生負壓，引起被動性吸氣量增加，以補充被攝取的容積，從而加快了麻醉藥向肺內(nèi)的輸送，因此PA也上升越快。（一） 吸入麻醉藥向肺泡內(nèi)的輸送11相關知識 （一） 吸入麻醉藥向肺泡內(nèi)的輸送11相關知識 吸入麻醉藥濃度的提高有利于藥物的吸收和麻醉加深 故為縮短麻醉誘導期，在麻醉開始時應吸入較高的濃度。12相關知識 吸入麻醉藥濃度的提高有利于藥物的吸收和麻醉加2 第二氣體效應（Second gas effect） 指同時吸入高濃度氣體和低濃度氣體時，低濃度氣體的肺泡濃度及血中濃度提高的速度，較單獨使用相等的低濃度氣體時快。原因是：濃縮效應和增量效應 高濃度氣體被

6、大量攝取后，肺泡體積縮小，第二氣體的濃度升高；再次吸入混合氣體以補充被攝取的體積時，第二氣體的濃度升高。13相關知識2 第二氣體效應（Second gas effec單純吸入1%氟烷時，肺泡內(nèi)最大濃度接近1%，如吸入含有80%第一氣體（N2O）， 1%第二氣體氟烷及氧氣的混合氣體時，肺泡中氟烷的濃度可提高到1.4%。血中溶解度低的第二氣體，其第二氣體效應明顯。臨床上常把含氟吸入麻醉藥與N2O 合用的作用加快誘導。減輕其不良反應。維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。14相關知識單純吸入1%氟烷時，肺泡內(nèi)最大濃度接近1%，如吸入含有80%3 通氣量增加每分通氣量肺泡內(nèi)吸入麻醉藥的濃度迅速PA 、Pa 誘導期縮短

7、由于血中溶解度大的麻醉藥被血液攝取的多，增加肺泡通氣量可使更多的藥物進入肺泡以補償血液攝取的藥物，肺泡分壓上升也較明顯，故增加肺泡通氣量對血中溶解度大的麻醉藥影響明顯。15相關知識3 通氣量15相關知識概念：指麻醉藥從肺泡向血液中轉運。 攝取量=Q（PA-PV）/大氣壓1 麻醉藥在血液中的溶解度（solubility） 溶解度又稱分配系數(shù)（partition coefficient），指麻醉藥（蒸汽或氣體）在兩相中達到動態(tài)平衡時的濃度比值。 血/氣分配系數(shù)：指在體溫條件下吸入麻醉藥在血和肺泡氣中達到動態(tài)平衡時的濃度比值。（二）肺循環(huán)血液對吸入麻醉藥的攝取（吸收）16相關知識（二）肺循環(huán)血液對吸

8、入麻醉藥的攝取（吸收）16相關知識 藥物血/氣腦/血肝/血肌肉/血脂肪/血油/氣乙醚12.1021.91.34.965甲氧氟烷13.001.421.661970氟烷2.323.14.062224恩氟烷1.81.42.11.73698.5異氟烷1.41.61.83.45294N2O0.471.10.81.22.31.4七氟醚0.631.71.83.65553.9地氟醚0.421.31.42.33018.717相關知識 藥物血/氣腦/血肝/血肌肉/血脂肪/血油/氣乙醚12.10根據(jù)吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)大小分類：易溶性（血/氣分配系數(shù)大）：乙醚、甲氧氟烷中等溶解度：氟烷、安氟醚、異氟醚等難溶性（

9、血/氣分配系數(shù)?。貉趸瘉喌?當吸入濃度恒定時，易溶性麻醉藥經(jīng)肺循環(huán)迅速從肺泡移走，大量溶解在血液中，PA上升較慢，誘導期長，清醒也較慢。相反，難溶性的麻醉藥，血中溶解度低，PA、Pa、Pbr上升快，誘導期短，清醒快。18相關知識根據(jù)吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)大小分類： 當吸入對于非難溶性吸入麻醉藥，我們往往給病人吸入的藥物濃度比期望達到的肺泡濃度要高，以補償藥物被血液攝取。例如應用氟烷誘導麻醉，期望肺泡的濃度為1%，我們可讓病人吸入3%-4%的氟烷。19相關知識對于非難溶性吸入麻醉藥，我們往往給病人吸入的藥物濃度比期望達2 心排血量在通氣量不變的條件下， 心排血量肺循環(huán)血流量 血液攝取藥物

10、PA上升緩慢 心排血量（休克、心力衰竭等） 血液攝取藥物 PA、Pa、Pbr上升快 心排血量對易溶性麻醉藥影響明顯20相關知識2 心排血量20相關知識3 肺泡靜脈血麻醉藥分壓差 麻醉藥跨肺泡膜擴散的速率與肺泡/靜脈血麻醉藥分壓差成正比。 誘導期，靜脈血（肺動脈）將大量麻醉藥轉運至全身組織，此時Pv遠低于PA； 隨麻醉的進行，全身組織和Pv逐漸升高，攝取逐漸減少。21相關知識3 肺泡靜脈血麻醉藥分壓差21相關知識影響因素 ：麻醉藥在組織中的溶解度組織血流量動脈血-組織間吸入麻醉藥的分壓差（三）組織對吸入麻醉藥的攝?。ǚ植迹?2相關知識（三）組織對吸入麻醉藥的攝取（分布）22相關知識1 麻醉藥在組

11、織中的溶解度（組織/血分配系數(shù)） 即在體溫37、相同分壓下，組織與血液二相中吸入麻醉藥達到動態(tài)平衡時麻醉藥濃度的比值。 組織攝取能力=組織容積組織溶解度 就同一組織而言，組織/血分配系數(shù)大者，組織分壓上升慢；反之則上升快23相關知識1 麻醉藥在組織中的溶解度（組織/血分配系數(shù)）23相關知識2 組織的血流量 不同組織中麻醉藥分壓上升的速度雖受組織/血分配系數(shù)和組織容量大小的影響，但由于各種麻醉藥，除脂肪外的組織/血分配系數(shù)比血/氣分配系數(shù)差異小，故組織分壓明顯受組織血流量的影響。 血流豐富的組織（腦、肺、腎、心臟等）：容積?。?L），但血流量大，分壓上升快，達到平衡時間短 血流量較小的組織（脂肪

12、）：容積大（14.5L），但血流僅為心排血量的1.5%，分壓上升慢，達平衡時間長 肌肉組織等：血流量居中，但容量大，達平衡時間介于兩者之間。24相關知識2 組織的血流量24相關知識3 動脈血-組織內(nèi)麻醉藥的分壓差組織攝取與動脈血-組織麻醉藥的分壓差成正比。麻醉初期：組織與動脈血麻醉藥的分壓差大，組織攝取及分壓上升速度快；后期：組織內(nèi)麻醉藥分壓與動脈血分壓逐漸接近，組織攝取逐漸減少，直至停止。 提高吸入濃度，使組織與動脈血麻醉藥分壓差增大，組織攝取增快。25相關知識3 動脈血-組織內(nèi)麻醉藥的分壓差25相關知識組織飽和后，攝取停止進入組織的動脈血分壓=離開組織的靜脈血分壓肺泡內(nèi)分壓=靜脈血分壓肺泡

13、濃度吸入濃度26相關知識組織飽和后，攝取停止26相關知識 途徑 大部分：肺 小部分：肝微粒體酶 極少量：手術創(chuàng)面、皮膚、尿 當停止吸入麻醉藥時，靜脈血不斷把組織中的藥物轉運至肺臟排除體外，此過程與麻醉誘導期相反。此時，Pa下降，隨后組織分壓也下降，肺及血流豐富的組織分壓下降快，脂肪最慢。 速度 地氟醚、N2O、七氟醚、異氟烷、恩氟烷、氟烷、甲氧氟烷、乙醚 二 、吸入麻醉藥的清除27相關知識 二 、吸入麻醉藥的清除27相關知識影響因素 血流量：血流豐富的組織麻醉藥分壓下降快； 脂溶性：脂溶性高的麻醉藥，其肺泡內(nèi)濃度下降緩慢，清醒也慢； 血/氣分配系數(shù)及組織/血分配系數(shù)：大的麻醉藥，其肺泡內(nèi)濃度下

14、降緩慢，清醒也慢； 通氣量：增加通氣量可以加快吸入麻醉藥從肺臟的排泄。意義：麻醉過深時，增加通氣量可以加快吸入麻醉藥從肺的排泄。28相關知識影響因素28相關知識吸入麻醉藥的性能比較臨床評價要點：麻醉可控性（與血/氣分配系數(shù)呈負相關）麻醉強度（與油/氣分配系數(shù)呈正相關）對心血管的抑制作用（負性肌力）對呼吸的影響（劑量相關性）對運動終板的影響（不同程度的肌松）顱內(nèi)壓和腦電圖的改變（增加顱內(nèi)壓）體內(nèi)代謝（某些成分可損害肝腎功能）29相關知識吸入麻醉藥的性能比較臨床評價要點：29相關知識 吸入麻醉藥的藥效學肺泡氣最低有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC） 定義

15、： 指在一個大氣壓下，使50%的病人或動物對傷害性刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動反應（逃避反射）時呼氣末潮氣（相當于肺泡氣）內(nèi)該麻醉藥的濃度。單位為容積Vol%。30相關知識 吸入麻醉藥的藥效學30相關知識 意義 MAC相當于吸入麻醉藥的半數(shù)有效量，為效價強度。故MAC越小，藥物的麻醉作用越強。停止吸入麻醉藥，50%的病人清醒時肺泡內(nèi)麻醉藥濃度為0.6MAC。調(diào)節(jié)肺泡中麻醉藥的濃度，不但可以調(diào)節(jié)誘導期的長短、麻醉深度，也可以調(diào)節(jié)麻醉狀態(tài)的恢復。31相關知識 意義31相關知識 特點 “相同相似”性質(zhì)： 各種吸入麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用的量-效曲線都比較陡峭，即較小地增加劑量引起較大的效應改

16、變。 MAC穩(wěn)定，在不同種屬間差異小。 MAC具有“相加”的性質(zhì)：不同麻醉藥應用相同MAC可以產(chǎn)生相似的中樞抑制效應。0.5MAC恩氟烷加上0.5MAC氧化亞氮所產(chǎn)生的中樞抑制作用等于1MAC乙醚對中樞神經(jīng)的作用。32相關知識 特點不同麻醉藥應用相同MAC可以產(chǎn)生相似的中樞抑制效應。 影響MAC的因素MAC變化 MAC變化年齡增大甲狀腺功能亢進體溫降低(26 -41)體溫升高妊娠性別 _PaCO2 100 mmHg 肥胖 _PaO2 30 mmHg麻醉時間 _MAP 40-50 mmHg血紅蛋白 _酒精中毒慢性酒精中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒(腦脊液 PH7)應激阿片類藥物阿片成癮者鎮(zhèn)靜催眠藥肌松藥

17、33相關知識 影響MAC的因素MAC變化 MAC變化年齡增大甲狀 不同吸入麻醉藥的MAC名稱 1 MAC(100%O2)1 MAC(70% N2O)氟烷0.770.29恩氟烷1.70.57異氟烷1.150.56地氟醚7.32.83七氟醚1.710.8N2O105_34相關知識 不同吸入麻醉藥的MAC名稱 1 吸入麻醉藥的代謝及毒性藥物體內(nèi)代謝率代謝方式肝毒性腎毒性與CO2吸收劑反應N2O_與VB12的鈷發(fā)生反應氟烷10-20%氧化代謝+(腎毒性)甲氧氟烷7.4-44%加氧脫氯+恩氟烷2.4%-2.9%氧位脫鹵化而釋放F-+(CO)異氟烷0.17%-0.2%-碳的氧化+(CO)七氟醚1%-5%-

18、碳的氧化+(腎毒性)地氟醚0.01%-0.02%與異氟烷相似腎功能不全慎用+(CO)35相關知識 吸入麻醉藥的代謝及毒性藥物體內(nèi)代謝率代謝方式肝毒性吸入麻醉藥的臟器保護藥物心臟保護腦保護肝臟保護腎臟保護氟烷+甲氧氟烷恩氟烷+異氟烷+七氟醚+地氟醚+36相關知識吸入麻醉藥的臟器保護藥物心臟保護腦保護肝臟保護腎臟保護氟烷+ 吸入全身麻醉的實施37相關知識 吸入全身麻醉的實施37相關知識分 類按重復吸入程度及有無CO2吸收裝置分類開放式：金屬網(wǎng)面罩，覆以4-8層紗布，直接將揮發(fā)性麻醉劑（如乙醚）滴在紗布上。半開放式：根據(jù)有無活瓣、儲氣囊及新鮮氣流的流入位置，分為：A系統(tǒng) /B和C系統(tǒng)/D系統(tǒng)/E和F

19、系統(tǒng)。半緊閉式：呼出氣體的一部分排入大氣中,另一部分經(jīng)CO2吸收裝置后再流入吸入氣流中。緊閉式：指呼出的氣體全部重復吸入， CO2經(jīng)吸收裝置全部被吸收，O2流量小于1L/min。 半緊閉式 緊閉式 使用的環(huán)路均為循環(huán)式呼吸回路。38相關知識分 類按重復吸入程度及有無CO2吸收裝置分類38 半 開 放 式 分 類39相關知識 半 開 放 式 分 類39相關知識循 環(huán) 式 呼 吸 回 路40相關知識循 環(huán) 式 呼 吸 回 路40相關知識低流量循環(huán)緊閉麻醉實施步驟（一） 常規(guī)檢查氣源、電源、CO2吸收裝置、回路及監(jiān)測儀等。使用蒸發(fā)器實施的低流量緊閉麻醉 插管后-高流量新鮮氣流（8-10 L/min） 吸入麻醉藥（臨床常用濃度） -填充肺功能殘氣