圍手術(shù)期質(zhì)量評價標準（病區(qū)）

1、檢查部門：受檢科室：圍手術(shù)期質(zhì)量評價標準 (病區(qū))檢查日期：病歷號及檢查結(jié)果：項目質(zhì)量標準分值科 1234說明及異常處理措施結(jié)構(gòu) (3分)有圍手術(shù)期患者管理制度1NANANANA查科室資料，病人不涉及有圍手術(shù)期患者護理常規(guī)1NANANANA有圍手術(shù)期患者護理流程1NANANANA過程 (42分)2小時內(nèi)完成患者病情及自理能力評估1優(yōu)先選擇手術(shù)后病人第一、二、三天病人，查記錄落實當(dāng)班內(nèi)完成患者安全風(fēng)險評估3查壓瘡、管路等風(fēng)險評估記錄危重癥患者制訂護理計劃3NANA一級病危才評估，無則NA當(dāng)班內(nèi)完成患者入院指導(dǎo)1查患者及家屬知曉情況術(shù)前特殊檢查患者有觀察記錄1NANA查醫(yī)囑及護理記錄；若無有創(chuàng)及經(jīng)

2、粘膜的檢查胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等則NA特殊檢查患者有健康指導(dǎo)并記錄1NANA詢問患者及查護理記錄；若無有創(chuàng)及經(jīng)粘膜的檢查胃鏡、腸鏡、膀胱鏡等 則NA依據(jù)醫(yī)囑落實術(shù)前準備1查醫(yī)囑及護理記錄；對患者進行術(shù)前病情及護理相關(guān)風(fēng)險評估并記錄1看風(fēng)險評估如跌倒、壓瘡、導(dǎo)管等；術(shù)前評估是生命體征監(jiān)測、血糖等異 常時有無處理措施告知患者手術(shù)相關(guān)知識及注意事項1詢問患者及家屬知曉情況與手術(shù)室工作人員核對患者信息并做好交接3查手術(shù)轉(zhuǎn)科交接單是否填寫完整及有無漏簽字與手術(shù)室或麻醉科人員交接患者手術(shù)情況及病情3查手術(shù)轉(zhuǎn)科交接單是否填寫完整及有無漏簽字按手術(shù)護理常規(guī)觀察病情并記錄3抽問2名責(zé)任護士的相關(guān)專病的護理常規(guī)知識

3、患者術(shù)后臥位符合病情需要1根據(jù)麻醉方式、手術(shù)時間、手術(shù)方式?jīng)Q定體位患者術(shù)后臥位安全舒適3詢問患者主觀感受導(dǎo)管標識清楚，護理規(guī)范1按導(dǎo)管護理執(zhí)行按醫(yī)囑正確實施藥物治療3查醫(yī)囑、護理記錄執(zhí)行情況觀察記錄患者用藥與治療反應(yīng)1送分對術(shù)后患者進行病情及安全風(fēng)險評估3有無壓瘡、管路等記錄及護理記錄有效落實護理措施3看現(xiàn)場及詢問家屬相關(guān)疾病護理措施落實告知患者術(shù)后適宜的飲食及注意事項1抽問患者及家屬知曉情況項目質(zhì)量標準分值科 1234說明及異常處理措施告知患者術(shù)后適宜的活動及注意事項1抽問患者及家屬知曉情況告知患者術(shù)后藥物使用注意事項1抽問患者及家屬知曉情況告知患者出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施1NANANANANA隔2天以上出院患者不涉及，打NA告知患者出院后隨訪及生活注意事項1NANANANANA隔3天以上出院患者不涉及，打NA結(jié)果 (5分)措施落實到位，無術(shù)后護理并發(fā)癥5無壓瘡、管道脫落則不扣分總分 (50分)應(yīng)得總分：實得總分：得分百分比：接受檢查者簽名：注：1、能正確執(zhí)行者在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“ ”表示；不符合要求在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“ ”表示；不涉及該項目，在檢查結(jié)果欄內(nèi)用“NA”表示