周四病例討論全麻術(shù)中呈持續(xù)低氧血癥的患者的病例討論課件

1、周四病例討論全麻術(shù)中呈持續(xù)低氧血癥的患者的病例討論周四病例討論全麻術(shù)中呈持續(xù)低氧血癥的患者的病例討論周四病例討論全麻術(shù)中呈持續(xù)低氧血癥的患者的病例討論第一頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。周四病例討論全麻術(shù)中呈持續(xù)低氧血癥的患者的病例討論周四病例討感染性休克嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsis syndrome）伴休克。感染性休克的治療除積極控制感染外，應(yīng)針對休克的病理生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護重要臟器的功能等。第二頁，編輯于

2、星期三：二十一點 二十四分。感染性休克嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染常可引起感染性休克病例一：患兒，2歲，13kg，車禍后消化道穿孔、感染性休克、左下肢骨折、創(chuàng)傷性濕肺，從外地轉(zhuǎn)入直接進手術(shù)室手術(shù)。擬2013年4月4日0am急診手術(shù)。入室后患兒神志淡漠，SpO2:86%，吸氧有改善，氣管內(nèi)插管后查動脈血氣，結(jié)果示：pH:7.12; PCO2:61mmHg; PO2:136mmHg;Na+:124mmol/L; K+:3.8mmol/L; Ca2+:0.95mmol/L; Glu:9.7mmol/L; Lac:0.4mmol/L; HCO3-:19.8mmol/L;BE:-9.5mmol/L;

3、 SO2: 98%.第三頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。病例一：患兒，2歲，13kg，車禍后消化道穿孔、感染性休克、救治過程5%GNS 250ml10%NaCl 10ml5%SB 100ml10%KCL 5ml 靜脈滴注抗生素靜脈點滴患兒去向：ICU沒床怎么辦？ 手術(shù)間 or PACU or ICU?術(shù)畢帶管小兒轉(zhuǎn)運呼吸機返第一住院部 ICU，第二天順利拔管，后來康復(fù)出院。第四頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。救治過程5%GNS 250ml第四頁，編輯于星期三：二病例二男性，27歲，約85kg.因間斷右上腹疼痛并加重以“急性梗阻性化膿性膽管炎”于11：00入院，急診行腹腔鏡膽總管探查

4、術(shù)+取石+T管引流術(shù)。15:20 入手術(shù)室，神志清，精神差，痛苦面容。病人分泌物多，不停吐出。查體：體溫：38.7，脈搏 116次/分，血壓112/59（多巴胺維持），SPO2 :85。急查血氣：PH:7.42，PO2：50mmHg；PCO2：38mmHg;BE：-6mmHg。病人術(shù)前CT報雙下肺炎癥，術(shù)中聽上肺呼吸音，清亮。左右對稱。 第五頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。病例二男性，27歲，約85kg.第五頁，編輯于星期三：二十一麻醉經(jīng)過15:40麻醉誘導(dǎo)，血壓115/70mmHg，心率115次/分，SpO2:85%.TIVIA:力月西3mg,丙泊酚80mg,羅庫50mg,舒芬15ug

5、,插管順利。誘導(dǎo)過程中血氧最高值可達99%，設(shè)置潮氣量500ml;f:12次/分；I:E=1：2第六頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。麻醉經(jīng)過第六頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。15：45血壓80/50mmHg，SpO2:97%.心率：125次/分。麻黃堿15mg分次靜推，3分鐘后血壓回升，100/60mmHg，持續(xù)泵注丙泊酚3.0mg/kg/h，氣道壓20cmH2O.15:55手術(shù)開始。舒芬20ug iv 16:05患者Sp02不穩(wěn)定，維持在90%-95%之間，懷疑血氧探頭問題，聽診左右肺呼吸音大致正常。插管深度23cm。吸痰：呼吸道未見大量分泌物。第七頁，編輯于星期三：二十一點

6、二十四分。15：45血壓80/50mmHg，SpO2:97%.心率：116：27測血氣PO2:68mmHg；PCO2:52mmHg; PH:7.23; BE:-6.2mmHg。SpO2:90%。加快呼吸頻率至15次/分，5%NaHCO3- 100ml緩慢靜滴。16：45 SpO2繼續(xù)不穩(wěn)定，手控呼吸可捏至90%左右。機控氧飽維持在80%-85%之間。17:00患者氧飽和度不穩(wěn)定明顯，有繼續(xù)下降趨勢。手控呼吸可捏至90%左右。17：10聽診雙肺呼吸音，向外拔出氣管導(dǎo)管1cm,繼續(xù)吸痰，呼吸道通暢。給予速尿40mg,機控呼吸至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程中，血壓相對平穩(wěn)。第八頁，編輯于星期三：二十一點 二十

7、四分。16：27測血氣PO2:68mmHg；PCO2:52mmHg17:30分測血氣一次，PO2:62mmHg，PCO2: 49mmHg, PH:7.25 。18:00手術(shù)結(jié)束，術(shù)中補液2000ml,尿800ml.術(shù)中血壓相對平穩(wěn)。脈搏氧不穩(wěn)定，維持在80%-90%之間.18:20入PACU，呼吸機SIMV呼吸，潮氣量600ml,頻率18次/分。患者能睜眼，能配合做搖頭動作，SpO2維持在80%-85%之間，病人不耐受氣管導(dǎo)管，人機對抗?；颊逽pO2維持在75%-80%之間。第九頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。17:30分測血氣一次，PO2:62mmHg，PCO2: 4PACU 對癥處理

8、1、氨茶堿0.25緩慢靜滴。2、艾司洛爾10mg分次靜推.共40mg3、力月西1mg,地米10mg靜推。4、利多卡因注射液氣管導(dǎo)管推入5ml5、丙泊酚注射液泵注。第十頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。PACU 對癥處理第十頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。PACU中利尿約1200ml. 19:25病人由于人機對抗血氣指標(biāo)PaO2下降到50mmHg，PCO2升到55mmHg,PH:7.24,BE大致正常。聯(lián)系ICU，帶管控制呼吸返ICU。第十一頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。PACU中利尿約1200ml. 第十一頁，編輯病例三 劉寶坤，男，74歲，168cm，77.6kg，術(shù)前診斷

9、：直腸癌（腺癌，中分化）、高血壓病（1級）、腰椎間盤突出術(shù)后，于2013年11月27日行“腹腔鏡探查術(shù)+直腸癌根治術(shù)+乙狀結(jié)腸腫瘤切除術(shù)”。術(shù)后拔管后在PACU觀察后返病房。術(shù)后第一天4:30am出現(xiàn)心率增快，150-160次/min，體溫37.8C，血壓70/55mmHg，呼吸30次/min，氧飽和度75-85%，緊急請麻醉科氣管內(nèi)插管及頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。并于11:30轉(zhuǎn)入ICU。當(dāng)時患者尚有意識，能目光交流，機械通氣FiO2=80%時血氣PO2:59mmHg,Lac:5.8-6.0mmHg，血凝已經(jīng)異常。持續(xù)泵入去甲腎上腺素(6mg/50ml NS)12ml/h，血壓78-80/48-5

10、2mmHg。第十二頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。病例三 劉寶坤，男，74歲，168cm，77.6kg，術(shù)前診病例三在ICU見腹脹，打開腹帶，引流管周圍有大便樣物質(zhì)，腎功Cr:169umol/L。術(shù)后20小時懷疑吻合口瘺急癥剖腹探查術(shù)。入室后持續(xù)泵入去甲腎上腺素10ml/h(6mg/50ml)，有創(chuàng)橈動脈穿刺測壓，測定血氣示：PaO2:59mmHg；PaCO2:38mmHg；Lac:5.6mmHg；BE:-12.7mmHg；血鉀3.0mmol/L;血Na+:145 mmHg。術(shù)中診斷“直腸癌根治術(shù)后”、感染性休克、乙狀結(jié)腸憩室穿孔、小腸憩室。行剖腹探查術(shù)+乙狀結(jié)腸破裂憩室修補術(shù)+腹腔沖洗

11、術(shù)+橫結(jié)腸造瘺術(shù)。第十三頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。病例三在ICU見腹脹，打開腹帶，引流管周圍有大便樣物質(zhì)，腎功病例三：術(shù)中血氣結(jié)果PH: 7.19PCO2: 49 mmHgPO2: 52 mmHgNa+: 144 mmol/LK+: 3.8 mmol/LGlu： 1.9 mmol/LLac： 5.7 mmol/LHCO3-: 18.7 mmol/LBE: -9.5 mmol/LSO2: 77%PH: 7.29PCO2: 47 mmHgPO2: 57 mmHgNa+: 146 mmol/LK+: 3.3 mmol/LGlu： 2.9 mmol/LLac： 5.0 mmol/LHCO3

12、-: 22.6 mmol/LBE: -3.9 mmol/LSO2: 86%第十四頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。病例三：術(shù)中血氣結(jié)果PH: 7.19PH: 7.思考：1、病人的診斷？2、病人術(shù)中持續(xù)低氧血癥的原因？3、對病人持續(xù)低氧血癥我們有什么好辦法？4、ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機制？對后續(xù)治療有什么指導(dǎo)意義？5、小潮氣量，高頻率呼吸及PEEP的作用、6、特殊全麻病人蘇醒期的處理7、手術(shù)方式的選擇是否正確？手術(shù)中是否應(yīng)該改開腹？8、術(shù)中抗生素的使用。第十五頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。思考：1、病人的診斷？第十五頁，編輯于星期三：二十一點 二十一、診斷 病例二：1.急性化膿性膽管

13、炎 2.感染中毒性休克 3. ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn):參考2011年柏林定義。麻醉結(jié)束并不是該病人清醒的合適時機,麻醉和手術(shù)結(jié)束僅僅是該患者治療的開始.最重要的是在第一時間用上抗生素！覆蓋陰性桿菌和陽性球菌！可以用舒普深3g,q8h膿毒血癥，低血壓，血氣比例失調(diào)，升血壓可能好轉(zhuǎn)。肺部感染引起氣體彌散障礙。第十六頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。一、診斷第十六頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。病人術(shù)中持續(xù)低氧血癥的原因？（1）ARDSPaO2/FiO2,正常值為400-500mmHg,如果PaO2明顯下降，加大吸入氣中氧濃度無助于進一步提高PaO2，氧合指數(shù)小于300mmhg,則提示,肺呼吸功

14、能障礙。如果加大氧流量飽和度依舊不升的話應(yīng)考慮急性呼吸窘迫綜合癥的可能。（2）潮氣量低小潮氣量，高頻率呼吸及PEEP的作用：ARDS為換氣障礙，小潮氣量無意義，高頻呼吸具有PEEP效果，PEEP有效。第十七頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。病人術(shù)中持續(xù)低氧血癥的原因？（1）ARDS第十七頁，編輯于星對病人持續(xù)低氧血癥我們有什么好辦法？（1）加大潮氣量，應(yīng)該8-10ml/kg，（2）施以PEEP，（3）大量激素（4）術(shù)中抗生素第十八頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。對病人持續(xù)低氧血癥我們有什么好辦法？（1）加大潮氣量，應(yīng)該8ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機制？ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機制？（1）感

15、染，（2）低氧，（3）呼吸音清晰（4）血氣。后續(xù)治療：抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、維持循環(huán)穩(wěn)定，改善營養(yǎng)。第十九頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機制？ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病機制？第十特殊全麻病人蘇醒期的處理：（1）病例二不能耐受插管，可維持淺麻醉，不拔管（2）繼續(xù)呼吸支持，（3）繼續(xù)循環(huán)支持，（4）聯(lián)系ICU，不入PACU。糾正酸堿失衡 感染性休克時常伴有嚴(yán)重的酸中毒，而且發(fā)生較早，須及時糾正。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，但血容量不足時緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力，恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性并防止DIC的發(fā)生。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉。第

16、二十頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。特殊全麻病人蘇醒期的處理：（1）病例二不能耐受插管，可手術(shù)方式的選擇是否正確？有近50%的感染性休克需要緊急外科處理。手術(shù)中是否應(yīng)該改開腹？（1）開腹是正確的，（2）休克病人腹腔鏡是禁忌癥。術(shù)中注意事項麻醉抗休克同時進行，原則上當(dāng)收縮壓達到90mmHg；脈壓30mmHg；心率100次/min；呼吸32次/min；指甲和唇色澤改善尿量增多30ml/h時，即可開始手術(shù)。但是如病灶不處理休克狀態(tài)不能改善時，應(yīng)果斷手術(shù)治療，手術(shù)時間盡可能短，以簡單有效為原則，不強求徹底處理病灶的確定性手術(shù)。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉醫(yī)師積極配合，手術(shù)方案需根據(jù)病人術(shù)中的生命體征做相

17、應(yīng)調(diào)整，一旦病人循環(huán)不穩(wěn)定則應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。第二十一頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。手術(shù)方式的選擇是否正確？有近50%的感染性休克需要緊急外科處術(shù)中抗生素的使用（1）廣譜、聯(lián)合，（2）術(shù)中采集標(biāo)本細菌培養(yǎng)，依據(jù)藥敏確定抗生素在嚴(yán)重膿毒癥者應(yīng)盡早靜脈使用廣譜抗生素，進行治療并在進行抗生素應(yīng)用之前留取合適的標(biāo)本，但是不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用，同時留置導(dǎo)尿監(jiān)測心肺功能和循環(huán)功能（包括CVP）。第二十二頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。術(shù)中抗生素的使用（1）廣譜、聯(lián)合，第二十二頁，編輯于星期三：并發(fā)癥呼吸窘迫綜合征（RDS)臨床上表現(xiàn)為進行性呼吸困難、呼吸增快且節(jié)律不齊、紫紺，吸氧不

18、能緩解。偶聞呼吸音減低捻發(fā)音或管狀呼吸音。肺部X線檢查可表現(xiàn)為點片狀陰影或網(wǎng)狀陰影血氣分析：氧分壓小于50mmHg、二氧化碳分壓大于50mmHg、夾雜其他疾病，如糖尿病、肝硬化、心臟病等預(yù)后亦差。腦水腫休克病人的腦血管內(nèi)皮細胞與星形細胞因缺氧腫脹引起腦循環(huán)障礙，腦組織能量代謝障礙致鈉泵功能障礙引起腦水腫。臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐嗜睡昏迷或反復(fù)驚厥、面色蒼白或蒼灰、呼吸心率均增快、眼底小動脈痙攣、肌張力增強、瞳孔大小不一致、光反應(yīng)遲鈍、最后瞳孔散大眼球固定。行腦室或腰椎穿刺腦脊液壓力高。心功能障礙當(dāng)休克發(fā)展到一定階段，動脈壓特別是舒張壓明顯下降，冠狀血管流量不足，缺氧酸中毒、高血鉀心肌抑制因子等均會影

19、響心肌功能，導(dǎo)致心功能障礙。臨床表現(xiàn)為心率增快（心衰嚴(yán)重時緩慢）、第一心音低鈍、心律不齊、肝臟進行性增大、靜脈壓與中心靜脈壓均高。呼吸增快紫紺脈細速，X線表現(xiàn)為：心臟增大、肺部淤血，心電圖示各種異常心律，根據(jù)程度不同分輕重度心功能障礙。腎功能衰竭休克早期機體因應(yīng)激而產(chǎn)生兒茶酚胺使腎皮質(zhì)血管痙攣產(chǎn)生功能性少尿，如缺血時間延續(xù)則腎小管因缺血缺氧發(fā)生壞死間質(zhì)水腫，從而無尿最后導(dǎo)致急性腎功能衰竭。臨床上表現(xiàn)為：尿少或無尿?qū)嶒炇覚z查發(fā)現(xiàn)尿比重固定或持續(xù)降低（尿比重在1.010）。第二十三頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。并發(fā)癥呼吸窘迫綜合征（RDS)第二十三頁，編輯于星期三：二十感染性休克的病因治療

20、：在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能的致病菌，選用強力的、抗菌譜廣的殺菌劑進行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗結(jié)果選用藥物。損傷控制(damage control DC)的理念：DC的核心內(nèi)容是，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人，改變以往在早期進行復(fù)雜完整手術(shù)的策略，采取分期救治的原則，首先采用簡單有效而損傷小的手術(shù)，快速解決出血和污染的問題，然后進入ICU進行二期復(fù)蘇治療，調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境以維持生理功能穩(wěn)定，提高病人承受二次手術(shù)打擊的能力，待情況好轉(zhuǎn)后再實施完整合理的確定性手術(shù)。DC在外科感染性休克的處理中有重要意義。第二十四頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。感染性休克的病因治療：

21、在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床感染性休克的抗休克治療：（一）補充血容量：有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴容治療是抗休克的基本手段。擴容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復(fù)方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機體對糖的利用率較差，且高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時宜少用葡萄糖液。第二十五頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。感染性休克的抗休克治療：（一）補充血容量：有效循環(huán)血量的不足感染性休克的抗休克治療：（二）糾正酸中毒：根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。

22、緩沖堿主要起治標(biāo)作用，且血容量不足時，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強心肌收縮力、恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止DIC的發(fā)生。（三）血管活性藥物的應(yīng)用：旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。第二十六頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。感染性休克的抗休克治療：（二）糾正酸中毒：第二十六頁，編輯于感染性休克的抗休克治療：（四）維護重要臟器的功能：重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全、呼吸窘迫綜合征、腦水腫、腎功能障礙等并發(fā)癥，應(yīng)積極做好并發(fā)癥的預(yù)防及治療。第二十七頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。感染性休克的抗休克治療：（四）維護重要臟器的功能：第二十七感染性休克的的預(yù)后主要取決于下列因素：治療反應(yīng)：如治療后患者神志清醒安靜、四肢溫暖、紫紺消失、尿量增多、血壓回升、脈壓增寬，則預(yù)后良好；原發(fā)感染灶能徹底清除或控制者預(yù)后較好；伴嚴(yán)重酸中毒和高乳酸血癥者預(yù)后多惡劣，并發(fā)DIC或式器官功能衰竭者病死率亦高；有嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)疾病，如白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤者休克多難以逆轉(zhuǎn)；夾雜其他疾病，如糖尿病、肝硬化、心臟病等者預(yù)后亦差。第二十八頁，編輯于星期三：二十一點 二十四分。感染性休克的的預(yù)后主要取決于下列因素：治療反應(yīng)：如治療后患專家觀