呼吸困難醫(yī)藥特制課件

1、呼吸困難 （Dyspnea）楊小瓊 副教授瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科1醫(yī)療研究呼吸困難 （Dyspnea）楊小瓊 副教授1醫(yī) 男，68歲，因突發(fā)氣短24小時(shí)入院。查體：急性病容，呼吸急促，端坐位，氣管居中。雙肺聞及廣泛的哮鳴音，心界不擴(kuò)大，心率152次/分，節(jié)律齊，未聞及心臟雜音。病 案2醫(yī)療研究 男，68歲，因突發(fā)氣短24小時(shí)入院。查體：急性病該患者的主要癥狀?病因?發(fā)生機(jī)制?請(qǐng) 思 考3醫(yī)療研究該患者的主要癥狀?請(qǐng) 思 考3醫(yī)療研究呼吸困難（Dyspnea）定義： 患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力。 客觀表現(xiàn)為： 呼吸運(yùn)動(dòng)用力 張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)端坐呼吸、甚至紫紺輔助呼吸肌參與活動(dòng)呼吸頻率、

2、深度、節(jié)律改變4醫(yī)療研究呼吸困難（Dyspnea）定義：4醫(yī)療研究病人所敘述的“氣短”、“憋氣”、“喘憋”、“胸悶”是對(duì)呼吸困難及呼吸窘迫的不同程度描述呼吸急促（tachypnea）是指呼吸頻率增快，不一定有呼吸困難，但常提示呼吸窘迫。過(guò)度通氣（hyperoventilation）指每分鐘通氣量增加，如高通氣綜合征，亦不一定有呼吸困難。所以嚴(yán)格的講后兩者應(yīng)與呼吸困難分開(kāi)，但均為嚴(yán)重疾病的臨床表現(xiàn)，為敘述方便，上述各種情況均冠于“呼吸困難”名下5醫(yī)療研究病人所敘述的“氣短”、“憋氣”、“喘憋”、“胸悶”是對(duì)呼吸困正常呼吸生理呼吸是機(jī)體與外界進(jìn)行氣體交換的過(guò)程。包括三個(gè)過(guò)程：外呼吸（肺呼吸） 肺通

3、氣和肺換氣氣體的運(yùn)輸（Hb和心臟）內(nèi)呼吸（氣體在組織及細(xì)胞間的交換）呼吸運(yùn)動(dòng)受神經(jīng)系統(tǒng)和體液 因素的調(diào)節(jié)當(dāng)任一因素發(fā)生病變都可引起呼吸運(yùn)動(dòng)障礙和呼吸困難?？諝猓ㄑ酰┓涡难?醫(yī)療研究正常呼吸生理呼吸是機(jī)體與外界進(jìn)行氣體交換的過(guò)程。包括三個(gè)過(guò)程7醫(yī)療研究7醫(yī)療研究呼吸困難的病因 呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)精神性疾病中毒性疾病8醫(yī)療研究呼吸困難的病因 肺的解剖結(jié)構(gòu)與功能Cap網(wǎng)9醫(yī)療研究肺的解剖結(jié)構(gòu)與功能Cap網(wǎng)9醫(yī)療研究氣體的交換10醫(yī)療研究氣體的交換10醫(yī)療研究V/Q比值 上、中、下區(qū)分別為1.7、0.9、0.18大部分肺區(qū)V/Q比值接近1.0 11醫(yī)療研究V/Q比值 上、中、下區(qū)

4、分別為1.7、0.9、0.1811醫(yī)12醫(yī)療研究12醫(yī)療研究13醫(yī)療研究13醫(yī)療研究14醫(yī)療研究14醫(yī)療研究15醫(yī)療研究15醫(yī)療研究1、呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞；肺部疾病：肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、肺泡炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺不張、細(xì)支氣管肺泡癌等；胸廓、胸壁和胸膜疾?。盒乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓脊柱畸形、氣胸、大量胸腔積液和胸廓外傷等；16醫(yī)療研究1、呼吸系統(tǒng)疾病16醫(yī)療研究神經(jīng)肌肉疾病：脊髓灰質(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物（肌松劑、鎮(zhèn)靜劑、氨基甙類等）導(dǎo)致呼吸肌麻痹

5、等；膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。 17醫(yī)療研究17醫(yī)療研究2、循環(huán)系統(tǒng)疾病 心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞等。3、中毒性疾病 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒、亞硝酸鹽中毒、急性一氧化碳中毒和氰化物中毒等。18醫(yī)療研究2、循環(huán)系統(tǒng)疾病 18醫(yī)療研究4、血液系統(tǒng)疾病 重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等。5、神經(jīng)精神因素 顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥致呼吸中樞功能障礙； 精神因素所致呼吸困難，如癔癥等。19醫(yī)療研究4、血液系統(tǒng)疾病 19醫(yī)療研究 發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 呼吸困難分為如下幾種類型

6、1. 肺源性呼吸因難2心源性呼吸困難 3中毒性呼吸困難 4神經(jīng)精神性呼吸困難 5血源性呼吸困難20醫(yī)療研究 發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 呼吸困難分為如下幾種類型 20醫(yī)療研究呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2潴留1. 肺源性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制21醫(yī)療研究呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2潴留1 肺源性呼吸困難的臨床分型 (1) 吸氣性呼吸困難 (2) 呼氣性呼吸困難 (3) 混合性呼吸因難 22醫(yī)療研究 22醫(yī)療研究（1）吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、顯著困難。表現(xiàn)：“三凹征” 干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。病因：各種原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。23醫(yī)療

7、研究23醫(yī)療研究 胸骨上窩鎖骨上窩 肋間隙三 凹 征24醫(yī)療研究 胸骨上窩鎖骨上窩 肋間隙三 凹 征24醫(yī)療研究（2）呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)表現(xiàn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)而緩慢，常伴有干啰音。機(jī)制：肺泡彈性減弱和（或）小支氣管痙攣或炎癥。病因：支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病合并感染等。25醫(yī)療研究（2）呼氣性呼吸困難：25醫(yī)療研究 （3）混合性呼吸困難：特點(diǎn)表現(xiàn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常，可有病理性呼吸音。機(jī)制：肺部病變廣泛或胸腔病變，致呼吸面積減少，影響換氣功能。常見(jiàn)病因：重癥肺結(jié)核、重癥肺炎、大面積肺不張、大塊肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)病、大量胸

8、腔積液、氣胸、廣泛胸膜增厚等。26醫(yī)療研究 （3）混合性呼吸困難：26醫(yī)療研究 類 型 時(shí) 相 特 點(diǎn) 病 因 吸氣性 吸氣 吸氣時(shí)間延長(zhǎng) 上氣道梗阻 呈“三凹征”呼氣性 呼氣 呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 下呼吸道阻塞 哮鳴音 肺泡彈性減弱 混合性 吸氣與呼氣 呼吸音異常 換氣功能障礙 病理性呼吸音肺源性呼吸困難臨床分類27醫(yī)療研究 類 型 時(shí) 相 特 點(diǎn) 2、心源性呼吸困難 主要由左心和（或）右心衰竭引起。 左心衰竭28醫(yī)療研究2、心源性呼吸困難28醫(yī)療研究左心衰竭呼吸困難機(jī)制肺淤血，氣體彌散功能降低。肺泡張力增加，刺激肺牽張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射性興奮呼吸中樞；肺泡彈性減退，肺活量減少；肺循環(huán)壓力升高

9、，反射性刺激呼吸中樞；主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低29醫(yī)療研究左心衰竭呼吸困難機(jī)制肺淤血，氣體彌散功能降低。主要原因是肺左心衰引起呼吸困難的特點(diǎn)有引起左心衰的基礎(chǔ)疾病：如風(fēng)心病、高心病、冠心病。呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解；臥位加重，坐位減輕。兩肺底或雙肺有濕羅音。用強(qiáng)心、利尿劑和血管擴(kuò)張劑后好轉(zhuǎn)30醫(yī)療研究左心衰引起呼吸困難的特點(diǎn)有引起左心衰的基礎(chǔ)疾病：如風(fēng)心病、心源性呼吸困難1. 端坐體位呼吸(orthopnea)2.夜間陣發(fā)性呼吸困難3. 心源性哮喘(cardiac asthma)31醫(yī)療研究心源性呼吸困難1. 端坐體位呼吸(orthopnea)31醫(yī)心源性呼吸

10、困難端坐體位呼吸特點(diǎn)： 活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解； 仰臥位加重，坐位減輕。機(jī)制： 活動(dòng)時(shí)加重心臟負(fù)荷，機(jī)體耗氧量增加； 坐位時(shí)下半身回心血量減少，減輕肺淤血的程度；同時(shí)坐位時(shí)膈位置降低，膈肌活動(dòng)增大，肺活量可增加1030。32醫(yī)療研究心源性呼吸困難端坐體位呼吸特點(diǎn)：32醫(yī)療研究心源性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 特點(diǎn)：陣發(fā)性呼吸困難多在夜間睡眠中發(fā)生。發(fā)生機(jī)制： 睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血減少，心功能降低； 小支氣管收縮，肺泡通氣減少； 仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，肺淤血加重； 夜間呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血程度加重

11、、缺氧明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。 33醫(yī)療研究心源性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 特點(diǎn)：陣發(fā)性呼吸困難多在心源性呼吸困難心源性哮喘“心源性哮喘” （cardiac asthma）特點(diǎn)：指重癥左心衰病人出現(xiàn)喘息明顯、面色發(fā)紺、大汗，呼吸有哮鳴聲，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部有較多濕性啰音，心率增快，有奔馬律。此種呼吸困難即稱為心源性哮喘。病因：高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈性心臟?。ü谛牟。?、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎和心肌病等。 34醫(yī)療研究心源性呼吸困難心源性哮喘“心源性哮喘” （cardiac 右心衰竭呼吸困難發(fā)生機(jī)制： 右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞； 血氧

12、含量減少，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞； 淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺受壓氣體交換面積減少。病因：慢性肺心??；先天性心臟病； 滲出性 或縮窄性心包炎主要原因體循環(huán)淤血35醫(yī)療研究右心衰竭呼吸困難主要原因體循環(huán)淤血35醫(yī)療研究3. 中毒性呼吸困難： 代謝性酸中毒：Kussmaul 呼吸。 急性感染和急性傳染病時(shí)，由于體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物的影響，刺激興奮呼吸中樞，使呼吸頻率增快。36醫(yī)療研究3. 中毒性呼吸困難：36醫(yī)療研究機(jī)制: 血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接刺激呼吸中樞特點(diǎn): 呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲；有基礎(chǔ)疾病常見(jiàn)疾病: 慢性

13、腎功能衰竭（尿毒癥） 糖尿病酮癥酸中毒 酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸） 37醫(yī)療研究機(jī)制: 血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)藥（毒）物中毒性呼吸困難藥物化學(xué)物質(zhì)嗎啡、鎮(zhèn)靜藥抑制呼吸中樞一氧化碳碳氧血紅蛋白亞硝酸鹽、苯胺高鐵血紅蛋白氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶刺激性氣體、有機(jī)磷嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)毛細(xì)血管漏出、氣道分泌非心源性肺水腫Hb氧合障礙38醫(yī)療研究藥（毒）物中毒性呼吸困難藥物化學(xué)物質(zhì)嗎啡、鎮(zhèn)靜藥抑制呼吸神經(jīng)性因素：機(jī)制：顱內(nèi)壓，腦供血 刺激呼吸中樞 呼吸頻率 深淺節(jié)律異常 （比奧式，潮式呼吸）病因：腦出血、腦外傷、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤 4. 神經(jīng)精神性呼吸困難39醫(yī)療研究神經(jīng)

14、性因素：4. 神經(jīng)精神性呼吸困難39醫(yī)療研究精神心理因素：表現(xiàn)：呼吸淺而頻數(shù)，嘆息樣呼吸，手足搐搦機(jī)制：過(guò)度通氣引起呼吸性堿中毒病因：癔癥40醫(yī)療研究精神心理因素：表現(xiàn)：呼吸淺而頻數(shù)，嘆息樣呼吸，手足搐搦5、血源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥或硫化血紅蛋白血癥等，因紅細(xì)胞攜氧減少，血氧含量降低，致呼吸加速，同時(shí)心率加快。大出血或休克時(shí)，因缺血與血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加速。41醫(yī)療研究5、血源性呼吸困難41醫(yī)療研究伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)生的嚴(yán)重呼吸困難：急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等；伴一側(cè)胸痛：大葉性肺炎、急性滲出性

15、胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、支氣管肺癌；伴發(fā)熱：肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎； 42醫(yī)療研究伴隨癥狀42醫(yī)療研究伴隨癥狀伴咳嗽、咳膿痰：慢性阻塞性肺病急性加重期、重癥肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)感染等；伴大量漿液性泡沫樣痰：有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒；伴大量粉紅色泡沫樣痰：急性左心衰竭；伴意識(shí)障礙：腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒、重癥肺炎等。43醫(yī)療研究伴隨癥狀伴咳嗽、咳膿痰：慢性阻塞性肺病急性加重期、重癥肺炎問(wèn)診要點(diǎn)呼吸困難發(fā)生的誘因： 有無(wú)引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病與代謝疾病病史； 有無(wú)藥物、毒物攝食史及頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史等。44醫(yī)療研究問(wèn)診要點(diǎn)呼吸困難發(fā)生的誘因：44醫(yī)療研究問(wèn)診要點(diǎn)起病緩急，是突發(fā)性、還是漸進(jìn)性；呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜是否一樣。注意左心衰引起