呼吸困難的診斷與鑒別診斷課件

1、Dyspnea呼吸困難的診斷與鑒別診斷呼吸困難的診斷與鑒別診斷1Dyspnea呼吸困難的診斷與鑒別診斷呼吸困難的診斷與鑒別呼吸困難的診斷思路包括呼吸困難的特點(diǎn)、伴隨癥狀與體征、有關(guān)病史和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查。呼吸困難的診斷與鑒別診斷2呼吸困難的診斷思路包括呼吸困難的特點(diǎn)、伴隨癥狀與體征、有關(guān)病呼吸困難的診斷思路病史詢問(wèn):詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)圍繞呼吸困難的鑒別診斷有的放矢。例如, 產(chǎn)婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克, 提示肺羊水栓塞癥; 胸腹大手術(shù)后呼吸困難, 可能是手術(shù)損傷或肺不張; 房顫、長(zhǎng)期臥床, 右下肢深靜脈血栓或廣泛腹部、盆腔手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難可能是肺栓塞; 有心臟病史者應(yīng)除外心力衰竭;

2、 有肺氣腫病史者易并發(fā)氣胸或呼吸衰竭; 有過(guò)敏物質(zhì)接觸史者可能是過(guò)敏性哮喘; 初上高原者應(yīng)考慮高原性肺水腫; 矽肺、石棉沉著病者有職業(yè)史; 有藥物過(guò)量史、毒物接觸史、急性感染性疾病或代謝性酸中毒病史者提示中毒性呼吸困難; 胸部針灸治療后、劇烈咳嗽后、扛重物時(shí)突發(fā)呼吸困難應(yīng)考慮為氣胸。呼吸困難的診斷與鑒別診斷3呼吸困難的診斷思路病史詢問(wèn):呼吸困難的診斷與鑒別診斷3呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點(diǎn):1 發(fā)生呼吸困難的時(shí)相: ( 1) 吸氣性呼吸困難:為上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄所致, 可伴干咳和高調(diào)喉鳴, 見(jiàn)于喉水腫、咽后壁膿腫、喉異物、喉癌、氣管腫瘤及氣管異物等。氣管腫瘤時(shí)可在肺部聞及由狹

3、窄部位向下傳導(dǎo)的干音, 易誤診為支氣管哮喘, 應(yīng)引起警惕。有一青年女性, 咳嗽、氣喘一年多, 體檢發(fā)現(xiàn)兩肺干音, 初以哮喘合并感染治療, 但患者憋喘日益嚴(yán)重, 醫(yī)生觀察到呼吸困難發(fā)生在吸氣相, 疑為氣管腫瘤, 最后經(jīng)纖維支氣管鏡證實(shí)為氣管腫瘤。( 2) 呼氣性呼吸困難: 見(jiàn)于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣, 伴呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng), 見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫或急性細(xì)支氣管炎等。( 3) 混合性呼吸困難: 見(jiàn)于肺呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸時(shí), 表現(xiàn)為吸氣和呼氣均困難, 如慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染、廣泛性肺實(shí)質(zhì)病變( 大葉性肺炎、大面積肺不張、肺水腫)及大量胸腔積液、自發(fā)

4、性氣胸等。呼吸困難的診斷與鑒別診斷4呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點(diǎn):呼吸困難的診斷與鑒別診斷4呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點(diǎn):2 呼吸頻率與深度: 正常人呼吸頻率為1220 次/min。呼吸頻率超過(guò)24 次/ min, 見(jiàn)于氧耗量增加、呼吸中樞受刺激或各種原因引起潮氣量減少。呼吸頻率少于12 次/ min 為呼吸中樞受抑制的表現(xiàn), 見(jiàn)于麻醉安眠藥物中毒、顱內(nèi)壓升高、尿毒癥、肝昏迷等。糖尿病酮癥酸中毒及尿毒癥性酸中毒者呼吸加深, 稱為Kussmaul 呼吸, 而肺水腫、呼吸肌麻痹和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等往往表現(xiàn)為呼吸變淺。呼吸困難的診斷與鑒別診斷5呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點(diǎn):呼吸困難的診斷與鑒別

5、診斷5呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點(diǎn):3 呼吸節(jié)律: 呼吸節(jié)律不規(guī)則多因呼吸中樞興奮性降低所致, 見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦部血液循環(huán)障礙性疾病及藥物中毒如巴比妥中毒。呼吸節(jié)律的變化常可提示腦部病變部位, 例如, 間腦及中腦上部的腦組織發(fā)生病變時(shí), 呼吸中樞失去調(diào)控而出現(xiàn)潮式呼吸; 中腦下部及腦橋上部受累時(shí), 出現(xiàn)中樞性呼吸, 呼吸深、快而均勻, 常伴有鼾音及吸氣凹陷;腦橋上部損害時(shí), 出現(xiàn)間歇性呼吸( Biot 呼吸) ; 病變累及延腦時(shí), 可出現(xiàn)延髓型呼吸, 呼吸的幅度與節(jié)律均不規(guī)則并有呼吸暫停, 呼吸頻率少于12 次/ min,為中樞性呼吸衰竭的晚期表現(xiàn); 嘆氣樣呼吸或抽泣樣呼吸常為呼吸

6、停止的先兆。呼吸困難的診斷與鑒別診斷6呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點(diǎn):呼吸困難的診斷與鑒別診斷6呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點(diǎn):4 起病急緩: 反復(fù)發(fā)作性呼吸困難見(jiàn)于支氣管哮喘、心源性哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥等。起病急者見(jiàn)于肺不張、氣胸、迅速增長(zhǎng)的胸水等。起病緩慢者多見(jiàn)于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾病患者突發(fā)與其基礎(chǔ)病情不符的呼吸困難, 應(yīng)考慮是否發(fā)生氣胸( 若為呼吸機(jī)治療的病人, 更應(yīng)注意是否發(fā)生氣胸) , 抑或黏液痰栓堵塞支氣管導(dǎo)致肺不張.呼吸困難的診斷與鑒別診斷7呼吸困難的診斷思路呼吸困難的特點(diǎn):呼吸困難的診斷與鑒別診斷7呼吸困難的診斷思路伴隨呼吸困難的癥狀和體征：呼吸困難伴有高熱

7、者可見(jiàn)于急性感染性疾病,如肺炎、干酪性肺炎、肺膿腫、心包炎、化膿性縱隔炎、胸膜炎等; 伴有胸痛者可見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、支氣管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等;端坐呼吸多見(jiàn)于左心功能衰竭者,也見(jiàn)于重癥哮喘; 患側(cè)臥位多見(jiàn)于胸腔積液; 縮唇呼吸多見(jiàn)于肺氣腫患者; 伴有喘鳴者見(jiàn)于支氣管哮喘或慢性喘息性支氣管炎; 咳粉紅色泡沫樣痰者見(jiàn)于心功能不全; 神志改變多見(jiàn)于肺性腦病、水電解質(zhì)紊亂或低滲血癥、中毒性腦病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。呼吸困難的診斷與鑒別診斷8呼吸困難的診斷思路伴隨呼吸困難的癥狀和體征：呼吸困難的診斷與呼吸困難的診斷思路胸式呼吸與腹式呼吸也是鑒別診斷的線索之一。胸式呼式吸

8、減弱、腹呼吸增強(qiáng)多見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病, 如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等; 腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)多見(jiàn)于影響膈肌向下運(yùn)動(dòng)的疾病, 如腹膜炎、大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期等; 胃腸道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹時(shí)腹式呼吸可消失; 胸腹部呼吸不同步( 矛盾) 運(yùn)動(dòng), 多見(jiàn)于呼吸肌疲勞。呼吸困難的診斷與鑒別診斷9呼吸困難的診斷思路呼吸困難的診斷與鑒別診斷9你搞清楚了嗎？心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別判斷呼吸困難由心源性還是肺源性引起，我們需從病史體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別:（1）仔細(xì)詢問(wèn)病史非常重要，包括高血壓，冠心病，糖尿病，慢性咳嗽史及支氣管哮喘史，平時(shí)心功能的情況，本次發(fā)病是否有

9、輸液速度過(guò)快等誘因，心電圖檢查是否有急性心梗，若無(wú)任何心臟病癥狀，不要輕易診斷為左心衰。（2）血?dú)庥兄匾呐袛嘁饬x，若經(jīng)高濃度吸氧及按左心衰治療低氧不易改善則應(yīng)懷疑左心衰診斷，（3）x線對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部疾病性質(zhì)有很大的幫助。（4）進(jìn)一步做胸部CT及痰細(xì)菌學(xué)提高診斷效率 (5)超聲心動(dòng)圖了解心臟功能呼吸困難的診斷與鑒別診斷10你搞清楚了嗎？心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難的鑒別呼吸困難呼吸困難的分類呼吸困難的診斷與鑒別診斷11呼吸困難的分類呼吸困難的診斷與鑒別診斷11可危及生命的事件張力性氣胸氣道阻塞哮喘持續(xù)狀態(tài)心包填塞重癥肌無(wú)力缺氧呼吸困難的診斷與鑒別診斷12可危及生命的事件張力性氣胸呼吸困難的診斷與

10、鑒別診斷12體檢重新評(píng)估生命體征判斷缺氧程度：發(fā)紺、氣管位置、呼吸音、意識(shí)水平評(píng)估血容量和心衰程度聽(tīng)診：雜音呼吸困難的診斷與鑒別診斷13體檢重新評(píng)估生命體征呼吸困難的診斷與鑒別診斷13化驗(yàn)和輔助檢查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血生化、離子胸片心超肺功能EKG呼吸困難的診斷與鑒別診斷14化驗(yàn)和輔助檢查血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化、離子呼吸困難的診斷與胸片在診斷呼吸困難中的價(jià)值A(chǔ)BCDE法呼吸困難的診斷與鑒別診斷15胸片在診斷呼吸困難中的價(jià)值A(chǔ)BCDE法呼吸困難的診斷與鑒別診A（airway）氣道氣道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直線經(jīng)過(guò)，氣管有無(wú)移位。肺葉開(kāi)口壓迫、狹窄、隆突受壓等支氣管肺癌征象。呼吸困難的

11、診斷與鑒別診斷16A（airway）氣道氣道在胸上部，看它是否居中，脊柱是否直B（ Bone）胸部骨骼前有胸骨，前上方有鎖骨，后有胸椎，自后向前構(gòu)成胸骨支架的12條肋骨，肋骨前端為肋軟骨，與胸骨相連。正常情況下，看不到肋軟骨。呼吸困難的診斷與鑒別診斷17B（ Bone）胸部骨骼前有胸骨，前上方有鎖骨，后有胸椎，自呼吸困難的診斷與鑒別診斷18呼吸困難的診斷與鑒別診斷18C（Cardiac）心臟、縱隔、肺門(mén)自左、右心緣至體中線的最大距離分別為T(mén)1、T2，T1+T2=心臟橫徑。心臟橫徑與胸廓橫徑（通過(guò)右膈頂水平胸廓的內(nèi)徑Th）之比即心胸比率。0.50為成人心胸比率的正常上限。肺門(mén)有固定的形態(tài)，左肺門(mén)

12、比右肺門(mén)高12cm，血管粗細(xì)均稱。呼吸困難的診斷與鑒別診斷19C（Cardiac）心臟、縱隔、肺門(mén)自左、右心緣至體中線的最Diaphragm（膈肌、肋膈角、膈下）由于右側(cè)有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側(cè)高一到兩厘米。右膈肌下出現(xiàn)游離氣體可能為胃腸穿孔。正常的肋膈角是銳利的，一般說(shuō)肋膈角變鈍：積液大于300ml。呼吸困難的診斷與鑒別診斷20Diaphragm（膈肌、肋膈角、膈下）由于右側(cè)有肝臟的存在呼吸困難的診斷與鑒別診斷21呼吸困難的診斷與鑒別診斷21Effusions(雙側(cè)肺野)肺紋理主要由肺血管組成，在肺門(mén)附近，或內(nèi)帶見(jiàn)到細(xì)小密度較高的結(jié)節(jié)陰影可能是肺血管的橫斷面。肺野可分內(nèi)中外帶及上中下

13、野。呼吸困難的診斷與鑒別診斷22Effusions(雙側(cè)肺野)肺紋理主要由肺血管組成，在肺門(mén)將兩側(cè)肺縱行分為三等份，即將肺分為內(nèi)、中、外三帶。在第2、4肋骨前端下緣引一水平線，即將肺分為上、中、下三野。呼吸困難的診斷與鑒別診斷23將兩側(cè)肺縱行分為三等份，即將肺分為內(nèi)、中、外三帶。呼吸困難的呼吸困難的診斷與鑒別診斷24呼吸困難的診斷與鑒別診斷24意義正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無(wú)。對(duì)肺氣腫時(shí)肺壓縮的判斷，一般來(lái)說(shuō)肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60、30、10。呼吸困難的診斷與鑒別診斷25意義正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無(wú)。呼吸困難的診斷與鑒別血?dú)夥治鲈谠\斷呼吸困難中的價(jià)值1.動(dòng)脈血氧分壓(Pa

14、O2)：健康人動(dòng)脈血氧分壓隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)逐漸降低。預(yù)計(jì)值坐位：104.2-0.27*年齡 臥位：103.5-0.42*年齡。若PaO2低于預(yù)計(jì)值10mmHg則為低氧血癥，低于60則為急性呼吸衰竭。低氧血癥發(fā)生機(jī)制大致可分為：1吸入氧分壓下降2低通氣 3動(dòng)靜脈分流 4Va/Q失調(diào)2PaCO2:衡量肺泡通氣量最直接的指標(biāo)具體血?dú)夥治龅姆椒ㄕ?qǐng)參照此貼，有詳細(xì)描述。根據(jù)急診降階梯診斷思維，對(duì)于急性的呼吸困難應(yīng)想到致死性呼吸困難并做出相應(yīng)的處理如：ACS，PE，張力性氣胸，心臟壓塞，重癥肺炎，重癥哮喘等 呼吸困難的診斷與鑒別診斷26血?dú)夥治鲈谠\斷呼吸困難中的價(jià)值呼吸困難的診斷與鑒別診斷26THANKS

15、呼吸困難的診斷與鑒別診斷27THANKS呼吸困難的診斷與鑒別診斷27呼吸困難一波三折，剝繭抽絲有助診斷凌晨 1 : 00 ，患者，男性， 50 歲，由家屬攙扶來(lái)診。患者近期總是感到胸悶，無(wú)胸痛、無(wú)暈厥，未就診。1 小時(shí)前患者突發(fā)氣喘，自以為心絞痛發(fā)作，舌下含化 2 粒麝香保心丸，效果欠佳，遂來(lái)就診。到診時(shí)患者氣促明顯，額頭冒汗。既往病史：否認(rèn)支氣管哮喘、慢性支氣管炎、冠心病等病史。查體：BP：145/90mmHg，P：110次/分，R：25次/分，SPO2：85%，神清，呼吸促，雙肺并無(wú)哮鳴音和濕啰音，心率 110 次 / 分鐘，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無(wú)壓痛，墨菲氏征陰性，

16、雙下肢無(wú)浮腫。 輔助檢查：心電圖、胸片均無(wú)明顯異常，血常規(guī)、急診生化、離子、凝血八項(xiàng)均無(wú)明顯異常，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，I型呼衰(PO2：58mmHg)。治療：給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處理，并迅速建立靜脈通路。 效果不佳。呼吸困難的診斷與鑒別診斷28呼吸困難一波三折，剝繭抽絲有助診斷凌晨 1 : 00 ，患三凹征吸氣性呼吸困難！再次查看病人，發(fā)現(xiàn)胸骨上窩明顯凹陷，繼而發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩及肋間隙均有凹陷。于是加強(qiáng)胸部及頸部查體，進(jìn)一步觀察到患者右側(cè)甲狀腺明顯腫大，無(wú)明顯壓痛。安排患者完善頸部 CT 平掃，結(jié)果為診治疾病提供了有力的依據(jù)。 患者下頸部可見(jiàn)一處約 5 cm 5 cm 大小的類圓形低密度灶，相鄰

17、氣管及食管明顯受壓移位改變，考慮甲狀腺右葉疾病所致。我立即請(qǐng)普外科急會(huì)診，高度考慮甲狀腺腫瘤，便將患者收入普外科病房?；颊吆蠼?jīng)外科手術(shù)治療，切除物經(jīng)病理檢查，證實(shí)為甲狀腺髓樣癌。呼吸困難的診斷與鑒別診斷29三凹征吸氣性呼吸困難！再次查看病人，發(fā)現(xiàn)胸骨上窩明顯凹陷行醫(yī)箴言 本例患者能夠在很短的時(shí)間內(nèi)確診，還是歸功于仔細(xì)的體格檢查。試想：如果僅僅通過(guò)問(wèn)病史進(jìn)行對(duì)癥處理，勢(shì)必造成漏診；如果臨床思路局限于支氣管哮喘、心力衰竭等常見(jiàn)疾病，難免會(huì)誤診誤治，延誤診治時(shí)機(jī)；如果忽略了頸部查體，就不會(huì)由三凹征而考慮吸氣性呼吸困難。接診過(guò)程雖然一波三折，但每一步絲絲相扣，臨床醫(yī)生正是在不斷尋覓診治線索的過(guò)程中逐漸成長(zhǎng)。 對(duì)于呼吸困難的病例，臨床醫(yī)生最容易想到的是氣管或心肺疾病，往往會(huì)忽略局部因素或全身因素。此時(shí)，臨床醫(yī)生更須根據(jù)患者的病史及查體逐一排查，有的放矢地針對(duì)高