血流動力學(xué)監(jiān)測

1、第八章 血流動力學(xué)監(jiān)測牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測(hemodynamie monitoring)是麻醉醫(yī)師實(shí)施臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。從臨床麻醉到麻醉恢復(fù)室再到ICU，血流動力學(xué)監(jiān)測貫穿麻醉科臨床工作的始終。血流動力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)，為臨床麻醉和臨床治療提供數(shù)字化依據(jù)。血流動力學(xué)監(jiān)測的分類一般可分為兩大類：1、無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測2、有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測(noninvasive hemodynamie monitoring1、無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測：是指應(yīng)用對機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法而獲得的各種心血管

2、功能參數(shù)。2、特點(diǎn)：使用安全方便，患者易于接受。有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測invasive hemodynamie monitoring1、有創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測invasive hemodynamie monitoring：是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。2、優(yōu)點(diǎn)：3、缺點(diǎn)：對機(jī)體有一定的傷害性，操作不當(dāng)會引起并發(fā)癥。血流動力學(xué)監(jiān)測方法的選擇1、臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情與治療的需要考慮具體實(shí)施的監(jiān)測方法。2、選用監(jiān)測方法時應(yīng)充分權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥。第一節(jié) 動脈壓監(jiān)測動脈壓arterial blood pressure，BP即血壓是最基本的心血管監(jiān)

3、測項(xiàng)目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法和有創(chuàng)傷性測量方法。一、無創(chuàng)傷性測量法無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：1.手動測壓法；2.自動測壓法。一手動測壓法1擺動顯示法oscillatory method2 聽診法auscultatory method3觸診法palpate method一手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。1、優(yōu)點(diǎn)： 1所用的設(shè)備簡單； 2費(fèi)用低； 3便于攜帶。2、適用范圍：一般手術(shù)病人的監(jiān)測。3、缺點(diǎn)：費(fèi)時費(fèi)力、不能連續(xù)監(jiān)測、

4、不能自動報警、束縛監(jiān)測者的其他醫(yī)療行為。手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有袖套聽診間歇肥胖校對二自動測壓法 1、自動測壓法，是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓法的一些缺點(diǎn)，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。2、自動測壓法分為：自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法automated noninvasive bloodpressure, ANIBP或NIBP。2、特點(diǎn)：是對偽差的檢出相當(dāng)可靠，如上肢抖動時能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動重復(fù)進(jìn)行。在測壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報警裝置。NIBP的優(yōu)點(diǎn)是：無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好；操作簡單，易于掌握；適用范圍廣泛，包括各年齡的

5、病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時測壓，省時省力；能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；血壓超過設(shè)定的上限或低于下限時能夠自動報警。自動連續(xù)測壓法1.操作簡便無創(chuàng)傷性，瞬時反映血壓的變化。2.目前主要有三種方法。 1 Penaz技術(shù) 2動脈張力測量法 3動脈波推遲檢出法二、有創(chuàng)傷性測量法1.有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。2.優(yōu)點(diǎn)是：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。3.缺點(diǎn)是：操作不當(dāng)會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。一適應(yīng)證各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；體外循環(huán)心內(nèi)直視

6、手術(shù)；需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)；需反復(fù)采取動脈血樣作血?dú)獾葴y量的病人；需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人；呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人 。二測壓途徑測壓途徑有：撓動脈肱動脈尺動脈足背動脈股動脈三測壓方法1.器材與儀器 1成人與小兒應(yīng)選用相應(yīng)的套管針。2測壓裝置包括：配套的測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等；壓力監(jiān)測儀：包括壓力換能器或彈簧血壓計(jì)等；用換能器測壓時還需有感應(yīng)裝置和顯示器。直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認(rèn)為直接測壓的數(shù)值比間接法略高出5 20mmHg。不同部位的動脈壓差肝素稀釋液沖冼測壓管道，防止凝血的發(fā)生。校對零點(diǎn)，采用換能器測壓，應(yīng)定期對

7、測壓儀校驗(yàn)。四并發(fā)癥的防治最主要的并發(fā)癥是：1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體缺血、壞死。2、出血；3、動脈瘤；4、感染；5、動靜脈瘺等。預(yù)防動脈栓塞形成的措施有：注意無菌操作；減少動脈損傷；連續(xù)或經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗；套管針不宜太粗；末梢循環(huán)欠佳時，應(yīng)立即拔出套管。導(dǎo)管留置時間長會增加感染的機(jī)會，一般不宜超過4天。第二節(jié) 中心靜脈壓監(jiān)測1、中心靜脈壓central venous pressure, CVP) ：2、中心靜脈壓由4部分組成：右心室充盈壓；靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；靜脈毛細(xì)血管壓。3、CVP的正常值為5l0cmH2O。4、意義：如果CVP

8、 20 - 40 mmHg時，說明左室功能欠佳。反映心臟后負(fù)荷的指標(biāo)有：1、SVR和PVR，SVR是左心后負(fù)荷指標(biāo)，PVR是右心后負(fù)荷指標(biāo)，這兩個阻力的大小都與CO成反比關(guān)系。2、心肌收縮性是保證心臟克服前、后負(fù)荷做功，保證心室正常射血的關(guān)鍵因素。反映心肌收縮性的指標(biāo)有：心臟指數(shù)CI；每搏指數(shù)Si；每搏功(Sw)；左心室每搏功指數(shù)(LVSWI)；右心室每搏功指數(shù)(RVSWI)；左室射血分?jǐn)?shù)EF。三 心肌的氧供需判斷心肌的氧供與氧需平衡，是維持心功能正常的重要因素。通過血流動力學(xué)指標(biāo)可以對此進(jìn)行間接的判斷。常用的指標(biāo)有：1、心率與收縮壓的乘積RPP2、三重指數(shù)(TI)3、心內(nèi)膜下心肌存活率 EVR)4冠狀動脈灌注壓CCP1心率與收縮壓的乘積RPP：正常12000，如大于該值，反映心肌耗氧增加，提示可能有心肌缺血。2.三重指數(shù)(TI)：TI = RPP PCWP,正常值150000.該指數(shù)用于估計(jì)心