咯血的診斷及治療進(jìn)展課件

1、咯血的診斷及治療進(jìn)展 什邡市中醫(yī)院 心肺科:楊詠梅咯血的診斷及治療進(jìn)展 第二部分：咯血及大咯血的治療第一部分：咯血及大咯血的定義、病因及鑒別診斷第二部分：咯血及大咯血的治療第一部分：咯血及大咯血的定義咯血：占呼吸內(nèi)科門(mén)診量的7%-15%,也是呼吸內(nèi)科常遇到急癥之一,5%的咯血來(lái)自肺動(dòng)脈系出血,由于肺循環(huán)壓力低,多數(shù)出血量不大,95%咯血來(lái)自支氣管動(dòng)脈出血由于支氣管屬于體循環(huán),其血管壓力高,因此常常出血量大?？┭赫己粑鼉?nèi)科門(mén)診量的7%-15%,也是呼吸內(nèi)科常遇到急癥一、咯血的定義 喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出稱(chēng)為咯血。 大多為呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病所致 咯血量與病變的嚴(yán)重程度并不完全一

2、致(部分人出血后將血吞咽入胃，或無(wú)力咯出而積存于氣道，數(shù)量不足以反應(yīng)實(shí)際病灶，但有蒼白、冷汗、血壓下降等危重病狀，仍視為大咯血。) 病情輕重需結(jié)合基礎(chǔ)疾病和臨床其他表現(xiàn)一、咯血的定義 喉及喉以下呼吸道或肺組織出血咯血量的多少： 痰中帶血：（絲、片、點(diǎn)、小塊狀） 血痰：（血與痰融合） 咯血：（主要為血液成分）咯血量的多少： 痰中帶血：（絲、片、咯血量： 小量： 100ml/24小時(shí) 中等量：100-500ml/24小時(shí) 大量：咯血量： 小量： 100ml/次； 500ml/24小時(shí)”定義為大咯血 持續(xù)咯血而需輸液維持血容量， 咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致窒息者。 大咯血: （目前國(guó)內(nèi)外有爭(zhēng)議）急性致死

3、性大咯血： 急劇從口鼻噴射出大量鮮血，出血量在200ml以上者。 咯血的病死率： 50%100% 屬內(nèi)科急重癥急性致死性大咯血： 二、鑒別診斷 1. 與喉以上呼吸道出血鑒別 2. 與嘔血的鑒別 二、鑒別診斷 1. 與喉以上呼吸道出血鑒別具有鑒別診斷價(jià)值的病史信息膿性痰 感染（支氣管擴(kuò)張、細(xì)菌性肺炎、肺膿腫）咯血無(wú)膿性痰 結(jié)核、腫瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉紅色泡抹痰 左心衰竭、彌慢性肺泡出血伴發(fā)熱 感染、血管炎伴多部位出血 血液病、抗凝溶栓藥物、鉤端螺旋體 、流行 性出血熱、免疫性疾病 伴胸痛 創(chuàng)傷、肺栓塞、肺炎累及胸膜具有鑒別診斷價(jià)值的病史信息膿性痰 咯血和嘔血的鑒別要點(diǎn) 咯血 嘔血病史

4、呼吸道、肺或心臟病史 胃病、肝疾病史癥狀 咯血前有喉癢感、異物感， 嘔血前常感上腹不適 伴咳嗽咯血數(shù)天后仍有血痰 伴嘔吐、嘔吐后無(wú)血痰出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀血液性質(zhì) 呈鮮紅色，常帶泡沫， 呈暗紅色?；煊惺澄?有痰液混合，呈堿性 呈酸性糞便顏色 一般正常，當(dāng)咯血咽下時(shí) 嘔血數(shù)天內(nèi)常見(jiàn)黑便 可出現(xiàn)黑便 咯血和嘔血的鑒別要點(diǎn) 三、咯血的常見(jiàn)病因（一）呼吸系統(tǒng)疾?。?1. 氣管、支氣管疾病 氣管、支氣管腫瘤 支氣管異物 （良性或惡性） 支氣管擴(kuò)張 支氣管結(jié)石 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管腺瘤 急、慢性支氣管炎 支氣管囊腫 三、咯血的常見(jiàn)病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病：2.肺部疾?。?肺結(jié)核 肺隔離癥 肺膿

5、腫 肺曲菌病 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌 肺挫傷 肺炎 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥 塵肺 肺吸蟲(chóng)病 肺血吸蟲(chóng)病 2.肺部疾病：常見(jiàn)病因（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?肺栓塞 左房粘液瘤 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 纖維性縱膈炎伴肺靜 肺動(dòng)靜脈瘺 脈阻塞 急性左心功能衰竭 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?二尖瓣狹窄 高血壓常見(jiàn)病因（二）循環(huán)系統(tǒng)疾?。?常見(jiàn)病因（三）其他疾病： 血小板減少 Wegener肉芽腫 白血病 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 再生障礙性貧血 白塞病 血友病 子宮內(nèi)膜異位癥 彌漫性血管內(nèi)凝血 抗凝劑使用過(guò)量 流行性出血熱 肺出血性鉤端螺旋體病 肺出血-腎炎綜合癥常見(jiàn)病因（三）其他疾?。?年齡： 青年人：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、 肺膿

6、腫、風(fēng)心病。 老年人：多考慮支氣管肺癌。 年齡：三、咯血的輔助檢查3.1一般檢查：血常規(guī)、生化3.2出凝血機(jī)制檢查（特別伴皮膚、粘膜、多器官出血，懷疑PTE者）：凝血、D-二聚體檢查.3.3痰：痰性質(zhì)可疑時(shí)有針對(duì)性作痰細(xì)菌、結(jié)核菌、霉菌、脫落細(xì)胞檢查.3.3胸部影像學(xué)檢查：包括胸片、胸部CT3.5纖支鏡檢查大咯血保守治療效果不明顯，診斷不明，為手術(shù)，而了解出血部位.胸片和CT無(wú)明確病灶。準(zhǔn)備局部止血.外傷咯血，為了解有無(wú)支氣管斷裂.肺術(shù)后咯血，了解有無(wú)殘端出血三、咯血的輔助檢查3.1一般檢查：血常規(guī)、生化3.6血管造影：如支氣管動(dòng)脈造影或肺動(dòng)脈造影3.7纖維支氣管鏡3.6血管造影：如支氣管動(dòng)脈

7、造影或肺動(dòng)脈造影3.7纖維支（3）纖維支氣管鏡： 明確出血的部位和出血的原因 在咯血減少或少量咯血可隨時(shí)實(shí)行，大 量咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查。 止血后1周內(nèi)進(jìn)行，時(shí)間太長(zhǎng)不利于確定 出血部位。（3）纖維支氣管鏡： 明確出血的部位和出血的纖維支氣管鏡檢查的作用： 可確定病灶及出血部位。 對(duì)早期支氣管腫瘤的診斷有極重要的價(jià)值。 對(duì)肺周邊、縱膈病變及周?chē)头伟┙?jīng)胸片 或CT定位后經(jīng)支氣管肺活檢也能明確診斷。 對(duì)一些少見(jiàn)病有重要價(jià)值，如支氣管異物、 支氣管內(nèi)血管瘤等。 治療。纖維支氣管鏡檢查的作用： 可確定病灶及出血部位。 纖維支氣管鏡檢查： 高度懷疑有肺癌可能的及早行檢查 男性 年齡大于40歲 胸片或

8、CT上有異常 有40年以上的吸煙史 每日咯血量大于30ml或咯血已持續(xù)1周以上 纖維支氣管鏡檢查： 第二部分：咯血及大咯血的治療第一部分：咯血及大咯血的定義、病因及鑒別診斷第二部分：咯血及大咯血的治療第一部分：咯血及大咯血的定義六、咯血的治療: 一般治療 藥物治療 非藥物治療 大咯血并發(fā)癥的治療六、咯血的治療: 一般治療一般治療 1.臥床休息：避免搬動(dòng)、顛簸、患側(cè)臥位 2.鎮(zhèn)靜：選擇地西泮、舒樂(lè)安定、苯巴比妥 3.鎮(zhèn)咳：選擇可待因、苯丙哌林、右美沙芬 4.加強(qiáng)護(hù)理：觀察出血量、生命體征、預(yù)防 （大咯血的并發(fā)癥） 5.吸氧：低流量吸氧一般治療 1.臥床休息：避免搬動(dòng)、顛簸、患側(cè)臥位 藥物治療：

9、1. 垂體后葉素 2. 血管擴(kuò)張劑 3. 促凝血(止血)及抗纖溶藥 藥物治療：垂體后葉素： 是大咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱(chēng)。垂體后葉素： 是大咯血的首選藥物，療效迅作用機(jī)理: 垂體后葉素 直接興奮 1、血管平滑肌 2、血小板凝集 肺小動(dòng)脈收縮 形成血栓 肺循環(huán)血量 血流減慢 凝血 止血 （出血處） （破裂處血管區(qū)）作用機(jī)理: 垂體后葉素 直接興奮 用法： 大咯血： 25%葡萄糖液2040ml 垂體后葉素612U 緩慢靜注咯血持續(xù): 5%葡萄糖液200500m1反復(fù)咯血: 垂體后葉素1224U 緩慢靜滴 用藥的速度根據(jù)臨床情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整用法： 大咯血： 25%葡萄糖液

10、2040ml副作用: 頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺(jué)和血壓升高。 副作用: 頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、禁忌癥： 對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對(duì)本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。禁忌癥： 對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心功血管擴(kuò)張劑： 普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥 、硝酸甘油、硝普鈉、硝酸異山梨酯等。血管擴(kuò)張劑： 普魯卡因、酚妥拉明、抗膽堿藥 普魯卡因： 用于對(duì)垂體后葉素治療有禁忌者。機(jī)理： 擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力用前做皮試具體用法：5%葡萄糖液500m1 普魯卡因150300mg 持續(xù)緩慢靜滴 5%萄萄糖液40ml 普魯卡因50mg 緩慢靜推 Q.d.或B.i.d

11、普魯卡因： 用于對(duì)垂體后葉素治療有禁忌者。酚妥拉明(Regitine) ： ）最適用于心力衰竭的咯血,能達(dá)到止血、 控制心衰的作用 ）合并高血壓的咯血患者 用法： 5%葡萄糖液500m1 靜滴 酚妥拉明10-20mg /5-8ml min用5-7天 注意：用藥前后監(jiān)測(cè)血壓 若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量酚妥拉明(Regitine) ： ）最適用于心力衰竭的咯血 硝酸甘油： 用法: 1-2mg皮下注射，35分鐘咯血不止，可重復(fù)注射一次，最多可連續(xù)使用3 次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日1次，持續(xù)至血痰停止。 注意： 阿托品可誘發(fā)尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。 硝酸甘油： 促凝血(止血)及抗纖溶藥:血凝

12、酶 魚(yú)精蛋白 酚磺乙胺 維生素K1 氨基己酸 對(duì)羧基芐胺 腎上腺色腙 中藥(三七、云南白藥)等。促凝血(止血)及抗纖溶藥:血凝酶 魚(yú)精蛋白 酚磺乙血凝酶: 一種極高純度的酶性止血?jiǎng)缓窠?jīng)毒素、心肌毒素及其他雜質(zhì)蛋白。 用法:靜脈注射 1 k + 0.9%N.S. 10ml 肌肉注射 1 k 23次天 局部注射 1 k+ 0.9%N.S. 2ml血凝酶: 一種極高純度的酶性止血?jiǎng)?，不含神?jīng)毒素維生素K1:作用特點(diǎn): 肝功能正常時(shí)經(jīng)口服、靜注4-12小時(shí)血 漿中凝血因子、可超正常。適應(yīng)證：用于低凝血酶原血癥，維生素K1缺乏癥用法： 口服、肌注、靜注、靜滴， 10mg Q.d. B.i.d.維生

13、素K1:作用特點(diǎn):酚磺乙胺： 機(jī)理：減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板 數(shù)量與功能，增加血小板粘附性， 縮短出血時(shí)間。 特點(diǎn): 止血作用迅速,維持時(shí)間4-6小時(shí) 用法: 5%G.S.200ml-500ml 或 0.9%N.S.200ml-500ml 靜滴 酚磺乙胺 1-2g B.i.d.酚磺乙胺： 機(jī)理：減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血、腎上腺色腙)機(jī)理： 增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，減少 其通透性，使出血時(shí)間縮短。特點(diǎn)： 為腎上腺色素縮氨脲與水楊酸鈉的復(fù)合 物，無(wú)腎上腺素作用。適應(yīng)證:用于血管因素的出血,如:肺出血、腦出血用法： 肌肉注射 10mg T.i.d. 口服卡巴克絡(luò)(安絡(luò)

14、血、腎上腺色腙)機(jī)理： 增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵氨基己酸：機(jī)理：能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，從而抑 制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血目的。適應(yīng)證:纖維蛋白溶解亢進(jìn)，DIC 用法： 5%葡萄糖液200ml 氨基己酸4-6g 持續(xù)靜滴 維持劑量為每小時(shí)1g，維持時(shí)間視病情而定。氨基己酸：機(jī)理：能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，從而抑 鎮(zhèn)靜：適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物 鎮(zhèn)靜：適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物非藥物治療：選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血 外科治療非藥物治療：選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE) 在臨床上為大咯血的病人提供了一個(gè)安全、可靠、療效迅速的治療方法。現(xiàn)已成為一項(xiàng)成

15、熟的技術(shù)應(yīng)用于臨床，近期有療效率顯著。這是一種姑息治療，不能替代病因治療及消除肺疾病本身。對(duì)于病灶范圍大、反復(fù)感染仍可復(fù)發(fā)。遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE) 在臨床上為大咯選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)適應(yīng)證： 1）內(nèi)科保守治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)生而危及命的大咯血 2）無(wú)法手術(shù)、可以手術(shù)的大咯血病人將急診手術(shù)改為擇期手術(shù)。 3）曾行過(guò)肺部手術(shù)，余病灶再次出血無(wú)法手術(shù)的。 4）無(wú)血管造影禁忌癥。 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(BAE)適應(yīng)證：選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞（BAE） 禁忌證： 對(duì)碘過(guò)敏，不能進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影(BAG) 支氣管動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈發(fā)源于 支氣管動(dòng)脈或肋間

16、動(dòng)脈者，不能注入造影 劑，也不能行栓塞治療，以避免造成橫斷 脊髓炎。選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞（BAE） 禁忌證： 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）機(jī)制：大咯血基本來(lái)源于體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈，極少來(lái)源于肺循環(huán)的肺動(dòng)脈，前者血壓為后者的6倍。 選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）機(jī)制：大咯血基本來(lái)源于體循 應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血 全身用藥效果不佳、肺功能差、不適合手術(shù)治療的大咯血患者，可考慮做局部止血治療?？捎茫荷睇}水（冷4） 腎上腺素（12000） 垂體后葉素 血凝酶 應(yīng)用纖維支氣管鏡行局部止血 全身用外科治療： 適應(yīng)癥： 24小時(shí)咯血量超過(guò)600m1，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效 反復(fù)大咯血，有發(fā)生窒息可能的患者 病變局限于一側(cè)肺，而另一側(cè)肺無(wú)病灶或病 灶穩(wěn)定的患者 一般狀態(tài)可接受手術(shù)治療 有明確的出血部位 禁忌證: 出血部位不能確定 全身有出血傾向 全身狀態(tài)差，肺功能代償不全，肺活 量40% ，F(xiàn)EV1 40 。外科治療： 適應(yīng)癥：大咯血并發(fā)癥的治療： 咯血并休克的搶救 咯血窒息的搶救 咯血后肺不張的搶救 大咯血并發(fā)癥的治療： 咯血并休克的搶救 咯血并休克的搶救： 建立靜脈通路檢查血型、配血對(duì)于大咯血病人即刻使用垂體后葉素等藥物治療補(bǔ)充血容量 輔助應(yīng)用升壓藥物對(duì)有發(fā)生咯血休克危險(xiǎn)的病人，早