哮喘診治指南培訓(xùn)課件

1、哮喘診治指南哮喘診治指南哮喘的疾病負(fù)擔(dān)2哮喘診治指南哮喘的疾病負(fù)擔(dān)2哮喘診治指南全球哮喘的流行現(xiàn)狀John Rees. BMJ 2006;332:767713哮喘診治指南全球哮喘的流行現(xiàn)狀John Rees. BMJ 2006;3中國哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.5%總體的哮喘患病率67%Yang KD, et al. Cellular & Molecular Immunology. 2004;1(6):436-439.4哮喘診治指南中國哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.5輕度哮喘也會發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstrm SE, et al. Resp

2、ir Med. 2008 Sep;102(9):1335-41.研究調(diào)查了瑞典1994年-2003年間兒童和青年（1-34歲）的哮喘死亡率及其可能的危險(xiǎn)因素，共收集了37例死于哮喘的病例。5哮喘診治指南輕度哮喘也會發(fā)生致死性急性發(fā)作Bergstrm SE, e目前，全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀Abstract data from presented from ERS07, ATS07, ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）B.評估未來風(fēng)險(xiǎn) (急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功

3、能迅速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：哮喘臨床控制不佳；過去一年頻繁哮喘急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低； 煙草暴露；高劑量的藥物治療。Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.28哮喘診治指南GINA 2011: 哮喘控制評估任何急性發(fā)作出現(xiàn)均應(yīng)重新評GINA 2011: 哮喘分級應(yīng)在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級：控制、部分控制、未控制這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴(yán)重程

4、度的分級：間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值“嚴(yán)重程度”應(yīng)同時(shí)考慮病情的嚴(yán)重程度以及對當(dāng)前治療的反應(yīng)基于以上第三點(diǎn)的考慮, GINA不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù)分級變化較大，需要深刻理解和掌握29哮喘診治指南GINA 2011: 哮喘分級應(yīng)在哮喘的長期管理中使用按控制真正的哮喘控制仍意味著控制六項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006Global Initia

5、tive for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011當(dāng)前臨床控制無（或2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\(yùn)動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重未來風(fēng)險(xiǎn)30哮喘診治指南真正的哮喘控制仍意味著控制六項(xiàng)復(fù)合指標(biāo)Global Init哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡

6、或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2-受體激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時(shí)間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)454545 45 SaO2（吸空氣,%）9591959090pH降低中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸

7、雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.31哮喘診治指南哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短哮喘診治指南培訓(xùn)課件達(dá)到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性GOAL研究是一項(xiàng)為期1年的隨機(jī)、分層、雙盲、平行研究，入組了3421例哮喘未控制的患者，比較舒利迭與氟替卡松達(dá)到指南定義的復(fù)合控制目標(biāo)。一項(xiàng)事后分析評估哮喘控制水平與哮喘控制穩(wěn)定性之間的關(guān)系。Bateman E.D.

8、, et al. Allergy. 2008 Jul;63(7):932-8第2階段:020406080100完全控制良好控制第1階段達(dá)到的控制水平第2階段的周數(shù)(%)未控制哮喘控制33哮喘診治指南達(dá)到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制穩(wěn)定性GOAL研究是達(dá)到完全控制的患者，具有更高的生活質(zhì)量Bateman E.D. , et al. Eur Respir J 2007;29:56-63.n=90n=101n=110層2患者*對于所有各層， 完全控制與良好控制相比，或良好控制與非良好控制相比， P0.00134哮喘診治指南達(dá)到完全控制的患者，具有更高的生活質(zhì)量Bateman E.D為實(shí)現(xiàn)治療目

9、標(biāo)推薦的階梯式治療方案35中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.第1級 第2級 第3級 第4級 第5級 哮喘教育、環(huán)境控制 按需使用短效 2受體激動劑 按需使用短效2受體激動劑 控制性藥物 選用1種 選用1種 加用1種或以上 加用1種或2種 低劑量的ICS 低劑量的ICS加LABA 中高劑量的ICS加LABA 口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 中高劑量的ICS 白三烯調(diào)節(jié)劑 抗IgE治療 低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 低劑量的ICS加緩釋茶堿 如果患者在初始診斷時(shí)的癥狀嚴(yán)重（提示哮喘未控制），則治療應(yīng)從第3步開始升級降級治

10、療級別35哮喘診治指南為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的階梯式治療方案35中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，已達(dá)到控制升級治療直至達(dá)到控制按急性加重治療治療措施治療級別降級升級第1級第2級第3級第4級第5級降級升級 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.為實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)推薦的升級和降級治療方案36哮喘診治指南控制部分控制未控制急性加重控制水平維持治療并明確最低治療級別208010006040每周

11、達(dá)到哮喘控制的患者（）周沙美特羅替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者Bateman ED, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(8):836-44.GOAL研究證實(shí)：舒利迭可使約80患者達(dá)到GINA定義的哮喘控制37哮喘診治指南208010006040每周達(dá)到哮喘控制的患者（）周沙美特總 結(jié)38哮喘診治指南總 結(jié)38哮喘診治指南哮喘患者需要長期維持治療39哮喘診治指南哮喘患者需要長期維持治療39哮喘診治指南 “對于大多數(shù)控制藥物來說，初始治療的數(shù)天內(nèi)病情開始改善，但只有在治療3或4月后，療效才能充分顯示出

12、來。如治療嚴(yán)重的，長期治療不足的哮喘，則需要花更長的時(shí)間。 ” GINA 2011Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 201140哮喘診治指南 “對于大多數(shù)控制藥物來說，初始治療的數(shù)天內(nèi)病情開始改達(dá)到復(fù)合定義的哮喘控制需要一定時(shí)間治療AHR:氣道高反應(yīng)性; FEV1:第1秒用力呼氣容積; ICS: 吸入性糖皮質(zhì)激素; PEF: 呼氣峰流速AHR是一個(gè)炎癥指標(biāo) AHR緩解藥物的使用清晨PEF下降FEV1下降開始治療(月)%降低24618夜間癥狀短期達(dá)

13、到哮喘控制長期維持哮喘控制對緩解藥物的持續(xù)用藥需求提示潛在炎癥未控制Woolcock AJ. Clin Exp Allergy Rev. 2001;1(2):62-64. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 201141哮喘診治指南達(dá)到復(fù)合定義的哮喘控制需要一定時(shí)間治療AHR:氣道高反應(yīng)性;GINA2011：以“哮喘控制”為核心的哮喘管理當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制后，至少維持3個(gè)月以上，.監(jiān)測并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制評估哮喘控制水平Global

14、 Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 201142哮喘診治指南GINA2011：以“哮喘控制”為核心的哮喘管理當(dāng)患者達(dá)到GOAL研究：舒利迭維持治療至1年，持續(xù)改善多項(xiàng)指標(biāo)Bateman E.D. et al. J Asthma 2007; 44: 667673. 完全控制PEF 80% 預(yù)計(jì)值無急救 2 激動劑使用無日間癥狀無夜間憋醒020406080100基線12周52周患者比例（%）舒利迭治療組患者43哮喘診治指南GOAL研究：舒利迭維持治療至1年，持續(xù)改善多項(xiàng)指標(biāo)BateBateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836 GOAL研究：達(dá)到哮喘控制后，原劑量繼續(xù)維持治療至1年，進(jìn)一步改善生活質(zhì)量評分最大可達(dá)分?jǐn)?shù)= 7分4.55.05.56.06.5