喉返神經(jīng)和甲狀旁腺培訓(xùn)課件

1、喉返神經(jīng)和甲狀旁腺喉返神經(jīng)和甲狀旁腺 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，耳鼻咽喉頭頸外科逐漸擴(kuò)大了專業(yè)范圍，較為突出的是向頭頸外科、顱底外科的長(zhǎng)足發(fā)展。 既往屬于普通外科、腫瘤科的甲狀腺腫瘤，屬于口腔科的涎腺腫瘤，屬于胸外科的頸根部、上縱膈腫瘤，屬于眼科的淚囊炎等領(lǐng)域正在由耳鼻咽喉頭頸外科去涉足并開(kāi)拓。 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺2 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，耳鼻咽 因?yàn)槎茄屎眍^頸外科醫(yī)生對(duì)頸部的解剖十分熟悉，在實(shí)施這些疾病的手術(shù)時(shí)，較其它科室更能得心應(yīng)手，具有優(yōu)勢(shì)。 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺3 因?yàn)槎茄屎眍^頸外科醫(yī)生對(duì)頸部的解剖十喉返神經(jīng)和甲狀旁腺4喉返神經(jīng)和甲狀旁腺4甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變

2、提高患者 長(zhǎng)期生存率 生活質(zhì)量 最適當(dāng)?shù)某跏贾委煼桨?減少?gòu)?fù)發(fā)及第二次手術(shù) 降低并發(fā)癥喉返神經(jīng)和甲狀旁腺5甲狀腺外科觀念的轉(zhuǎn)變提高患者喉返神經(jīng)和甲狀旁腺5 甲狀腺近全切除或全切除術(shù)逐漸成為治療甲狀腺癌和多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)的首選治療方式。喉返神經(jīng)和甲狀旁腺6 甲狀腺近全切除或全切除術(shù)逐漸成為治療甲狀腺 事故 or 并發(fā)癥？ 甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺切除造成永久性抽搐被定為醫(yī)療事故以來(lái)，如何避免喉返神經(jīng)損傷及保留甲狀旁腺功能顯得尤為重要！喉返神經(jīng)和甲狀旁腺7 事故 or 并發(fā)癥？ 甲狀喉返神經(jīng)和甲狀旁腺8喉返神經(jīng)和甲狀旁腺8 喉返神經(jīng)的分支: 前支:支配聲帶的內(nèi)收肌。 后支:支配聲帶的外

3、展肌 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺9 喉返神經(jīng)的分支: 前支:支配聲帶的內(nèi)收肌。 喉返神經(jīng)的損傷損傷率：0.39.4， 最高者達(dá)13.3原 因：手術(shù)操作不規(guī)范 解剖結(jié)構(gòu)不熟悉喉返神經(jīng)和甲狀旁腺10 喉返神經(jīng)的損傷損傷率：0.39.4，喉返神經(jīng)和甲喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑甲狀腺下動(dòng)脈徑路；（最常用）甲狀軟骨下角徑路；峽部向氣管食管溝徑路 。 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺11喉返神經(jīng)暴露方法有三種途徑甲狀腺下動(dòng)脈徑路；（最常用）喉返 (1)甲狀腺下動(dòng)脈徑路三角區(qū)（Simon 三角；曹德生三角） 頸總動(dòng)脈 甲狀腺下動(dòng)脈 氣管側(cè)壁 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈：雖然兩者關(guān)系不恒定，但神經(jīng)必定在甲狀腺下動(dòng)脈深面、淺面或其分支之

4、間通過(guò)，神經(jīng)容易找，費(fèi)時(shí)少。 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺12 (1)甲狀腺下動(dòng)脈徑路三角區(qū)（Simon 三角；曹德生三角 (2)甲狀軟骨下角徑路 喉返神經(jīng)在行程中可能會(huì)有變異，但在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉這一觀點(diǎn)沒(méi)有爭(zhēng)議。 在環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣處，穿咽下縮肌入喉，因此為“以環(huán)狀軟骨側(cè)方下緣作為尋找喉返神經(jīng)”可做為恒定標(biāo)志。 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺13 (2)甲狀軟骨下角徑路 喉返神經(jīng)在行程 (3) 峽部向氣管食管溝徑路 先切斷峽部，腺葉外翻，暴露氣管食管溝，尋找喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)和甲狀旁腺14 (3) 峽部向氣管食管溝徑路 先切斷峽部，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺15喉返神經(jīng)和甲狀旁腺15喉返神經(jīng)和甲狀旁腺16喉返神經(jīng)和甲狀

5、旁腺16 指導(dǎo)思想要轉(zhuǎn)變既往：以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心現(xiàn)在：以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心, 兼顧避讓、保護(hù)喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺17 指導(dǎo)思想要轉(zhuǎn)變既往：以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心喉返神經(jīng)和喉返神經(jīng)和甲狀旁腺18喉返神經(jīng)和甲狀旁腺18 一般兩對(duì)，每側(cè)上下各一個(gè)，均位于甲狀腺真假包膜之間。 上旁腺位置相對(duì)比較恒定，位于甲狀腺側(cè)后面，上中13交界處； 下旁腺位置變異較大，多位于甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的前面。喉返神經(jīng)和甲狀旁腺19 一般兩對(duì)，每側(cè)上下各一個(gè)，均位于甲狀腺真喉返神經(jīng)和甲狀旁腺培訓(xùn)課件麻醉方式：常規(guī)全麻無(wú)論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下極或與氣管壁相連的組織時(shí)，患者的

6、疼痛或氣管壁牽拉、刺激等不適感不可避免。 因術(shù)中解剖并顯露喉返神經(jīng)，不必觀察患者的嗓音變化。 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺21麻醉方式：常規(guī)全麻無(wú)論局麻或頸叢麻醉在處理甲狀腺的深面、上下 手術(shù)操作原則 改變傳統(tǒng)做法：“上近下遠(yuǎn)” 。 應(yīng)該遵循原則： 1、“先觀后觸”：避免直接觸診引起甲狀腺及旁腺周圍出血而造成的視覺(jué)混淆。 2 、精細(xì)化被膜解剖法： “上近下也近” 緊貼真被膜,逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支。喉返神經(jīng)和甲狀旁腺22 手術(shù)操作原則 改變傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷 概率與術(shù)式關(guān)系腺葉切除術(shù)次全切除術(shù)甲狀腺全切除術(shù) 甲全切除頸清掃 Hundahl (5390例）3.3%6.2%12.4%14

7、.2%嵇慶海 (121例）11.1 35.5% 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺23甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷 概率與術(shù)式關(guān)系腺葉切喉返神經(jīng)和甲狀旁腺24喉返神經(jīng)和甲狀旁腺24 將胸骨舌骨肌向外牽開(kāi)，顯露覆蓋在甲狀腺及結(jié)節(jié)上的胸骨甲狀肌。如腫瘤未侵潤(rùn)該肌，將其與甲狀腺基葉表面分離，將該肌橫斷或向外側(cè)牽開(kāi)，如圖所示。喉返神經(jīng)和甲狀旁腺25 將胸骨舌骨肌向外牽開(kāi)，顯露覆蓋在甲狀腺及結(jié)節(jié)上的喉返神經(jīng)和甲狀旁腺26喉返神經(jīng)和甲狀旁腺26 切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈，使甲狀腺左葉能夠向內(nèi)翻牽，顯露甲狀腺與頸血管之間的深部氣管旁結(jié)構(gòu)。 喉返神經(jīng)上行，與甲狀腺下動(dòng)脈交叉。 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺27 切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈，使

8、甲狀腺左葉能夠向內(nèi) 切斷甲狀腺上極 ，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的第三分支。喉返神經(jīng)和甲狀旁腺28 切斷甲狀腺上極 ，緊貼腺體結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的第三分支喉返神經(jīng)和甲狀旁腺29喉返神經(jīng)和甲狀旁腺29新型手術(shù)器械的應(yīng)用超聲刀雙極電凝顯微鏡喉返神經(jīng)和甲狀旁腺30新型手術(shù)器械的應(yīng)用超聲刀喉返神經(jīng)和甲狀旁腺30甲狀旁腺的原位保護(hù)甲狀旁腺的動(dòng)脈多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出，故緊貼甲狀腺真被膜解剖可保留甲狀旁腺的血供。喉返神經(jīng)及甲狀旁腺附近避免使用電凝及吸引器，更要避免盲目鉗夾。喉返神經(jīng)和甲狀旁腺31甲狀旁腺的原位保護(hù)甲狀旁腺的動(dòng)脈多在進(jìn)入甲狀腺前發(fā)出，故緊喉返神經(jīng)和甲狀旁腺32喉返神經(jīng)和甲狀旁腺32喉返神經(jīng)和甲狀旁腺33喉返神經(jīng)和甲狀旁腺33 實(shí)踐證明，在直視下操作解剖并顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，可做到心中有數(shù)，可提高準(zhǔn)確性，減少損傷率，應(yīng)予以提倡。 喉返神經(jīng)和甲狀旁腺34 實(shí)踐證明，在直視下操作解剖并顯露喉返神經(jīng) 甲狀腺手術(shù)歸屬哪科？ 甲狀腺手術(shù)涉及普通外科、腫瘤外科、