圍術期惡性心律失常的識別及處理培訓課件

1、圍術期惡性心律失常的識別及處理圍術期惡性心律失常的識別及處理麻醉醫(yī)生在接診心律失常病人時，必須了解下列幾個問題：是哪一種心律失常?是否屬于需要緊急處理的惡性心律失常?最有效的治療方法應選擇哪一種?2圍術期惡性心律失常的識別及處理麻醉醫(yī)生在接診心律失常病人時，必須了解下列幾個問題：是哪一種惡性心律失常：是指在短時間內引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質分類的一類嚴重心律失常，是一類需要緊急處理的心律失常。3圍術期惡性心律失常的識別及處理惡性心律失常：是指在短時間內引起血流動力學障礙，導致患者暈厥動態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測表明: 發(fā)生心室顫動或心臟停

2、搏之前常出現(xiàn)心臟自律性或傳導性異常。而以下這些心律失常往往是心臟猝死的先兆。4圍術期惡性心律失常的識別及處理4圍術期惡性心律失常的識別及處理惡性心律失常通常包括： 1.惡性室性心律失常（惡性室早，陣發(fā)性室速等） 2. 3. 竇性停搏、病竇綜合征（SSS）嚴重室內傳導阻滯或高度房室傳導阻滯5圍術期惡性心律失常的識別及處理惡性心律失常通常包括： 1.惡性室性心律失常（惡性室早，陣1.1 室性早搏：在竇房結沖動尚未抵達心室之前，由心室中的任何一個部位或室間隔的異位節(jié)律點提前發(fā)出電沖動引起心室的除極，稱為室性期前收縮，也即室性早搏。6圍術期惡性心律失常的識別及處理1.1 室性早搏：在竇房結沖動尚未抵達

3、心室之前，由 0級 無室性期前收縮 級偶發(fā)，1次/MIN或6次/MIN或30次/H 級 多源性室性早搏（即室早波形各不相同） A 級 成對的室性期前收縮，反復出現(xiàn) B 級成串的室性期前收縮(三個或三個以上室性早搏)反復出現(xiàn) 級伴有RonT的室性早搏 Lown室性早搏分級法：7圍術期惡性心律失常的識別及處理 惡性室性早搏：即指分級達到 級以上的室性早搏。達3級時室顫發(fā)生率為11.5%，達4級時為13.6%，達5級時為16%。8圍術期惡性心律失常的識別及處理惡性室性早搏：8圍術期惡性心律失常的識別及處理 多源頻發(fā)室早：9圍術期惡性心律失常的識別及處理 多源頻發(fā)室早：9圍術期惡性心律失常的識別及處理

4、惡性室性早搏治療: 利多卡因：對于室性缺血區(qū)引起的心律失常有效，對于房性心律失常無效。 治療劑量：首次負荷50100mg（1-2mg/kg）靜注。無效可在510min后再靜注50mg（可重復23次,總量達250mg為止）。 起效后 維持泵入50-150mg/h.10圍術期惡性心律失常的識別及處理惡性室性早搏治療:10圍術期惡性心律失常的識別及處理圍術期惡性心律失常的識別及處理培訓課件惡性室性早搏治療：胺碘酮：負荷量按體重3mg/kg，然后以11.5mg/min維持。胺碘酮可引起: 1.阻滯受體引起低血壓. 2.阻滯受體引起竇性心動過緩、一過性竇性停搏或竇房阻滯，房室傳導阻滯，阿托品不能對抗此反

5、應. 3.偶致Q-T間期延長.12圍術期惡性心律失常的識別及處理惡性室性早搏治療：胺碘酮：負荷量按體重3mg/kg，然后以11.2 陣發(fā)性室性心動過速（PVT）是指發(fā)生于希氏束及其分叉以下頻率100次/MIN,連續(xù)3次及以上的陣發(fā)性快速型室性心律失常。多見于嚴重心肌疾病如急性心梗，心肌炎，擴張型心肌病，肥厚型心肌病。13圍術期惡性心律失常的識別及處理1.2 陣發(fā)性室性心動過速（PVT）是指發(fā)生于希氏束及其分叉1.連續(xù)3次以上的室性期前收縮、QRS波寬大畸形。2.可見竇性P波：P波與QRS波各自獨立呈房室分離，心室率快于心房率。PVT的ECG改變：14圍術期惡性心律失常的識別及處理1.連續(xù)3次以

6、上的室性期前收縮、QRS波寬大畸形。2.可見PVT的治療：陣發(fā)性室速可使冠脈及腦血流減少60%左右，且常為心室顫動的前奏，因此必須緊急治療。（1）捶擊心前區(qū)偶爾可使室速轉復，但也可能誘發(fā)室顫，慎用。（2）利多卡因:首次負荷50100mg（1-2mg/kg）靜注。無效可在510min后再靜注50mg（可重復23次,總量達250mg為止）。起效后維持泵入50-150mg/h.（3）胺碘酮：負荷量按體重3mg/kg，然后以11.5mg/min維持。（4）病人伴有休克，心力衰竭時，可采用同步電擊復律（能量為50100J）。15圍術期惡性心律失常的識別及處理PVT的治療：陣發(fā)性室速可使冠脈及腦血流減少6

7、0%左右，且常1.3 Q-T間期延長綜合征QT間期延長綜合征：是指ECG變現(xiàn)為Q-T間期延長、室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，臨床上可分為腎上腺素能依賴型，心跳暫停依賴型兩類。 16圍術期惡性心律失常的識別及處理1.3 Q-T間期延長綜合征QT間期延長綜合征：是指ECG變腎上腺素能依賴型： 在用力、驚恐、疼痛、激動等交感神經張力增高的情況下發(fā)病，發(fā)病時心率加快，U波波幅增高，QT-U間期延長，然后出現(xiàn)TDP發(fā)作，最后可致心室顫動。此型病人通常為家族遺傳性，表現(xiàn)為先天性耳聾（賈蘭綜合征）。17圍術期惡性心律失常的識別及處理17圍術期惡性心律失常的識別及處理心跳暫停依賴型： 此型又稱獲得型，

8、通常由于藥物作用（奎尼丁，胺碘酮等）、電解質平衡紊亂（低鉀，低鎂，低鈣）、二尖瓣脫垂（MVP），神經系統(tǒng)病變（腦梗塞，蛛網膜下腔出血，腦腫瘤，腦外傷）。當心率減慢或在心搏長間歇之后U波增大，在U波頂上發(fā)生TDP，最后也可發(fā)生心室顫動。18圍術期惡性心律失常的識別及處理18圍術期惡性心律失常的識別及處理1.4 尖端扭轉型室性心動過速（TDP）TDP是多源性室性心動過速的一種形式，是介于室速與室顫之間的一種類型，常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)，也即Q-T間期延長后發(fā)生。 19圍術期惡性心律失常的識別及處理1.4 尖端扭轉型室性心動過速（TDP）19圍術期惡性心律失ECG特點：TDP發(fā)作時

9、心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，反向對側。20圍術期惡性心律失常的識別及處理ECG特點：20圍術期惡性心律失常的識別及處理腎上腺素能依賴型（家族性）Q-T間期延長綜合征21圍術期惡性心律失常的識別及處理腎上腺素能依賴型（家族性）Q-T間期延長綜合征21圍術期惡性V5導聯(lián)提示R4-6中RR整齊，R5落入前次搏動T-U波降支，V6導聯(lián)中，R1正常下傳，R2室早落入前一搏動T波升支，繼而誘發(fā)TDP，最后導致室撲。22圍術期惡性心律失常的識別及處理V5導聯(lián)提示R4-6中RR整齊，R5落入前次搏動T-U波降支尖端扭轉型室速的治療：腎上腺素能依賴性TdP：（1）受體阻滯劑為首選藥物，如美托洛爾，25-50mg，日2-3次日服。（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器。（3）患者應避免劇烈體力活動及精神刺激。23圍術期惡性心律失常的識別及處理尖端扭轉型室速的治療：腎上腺素能依賴性TdP：23圍術期惡心跳暫停依賴型TdP：（1）靜脈補鉀和補鎂：通常用氯化鉀靜脈滴注。硫酸鎂1-2g稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。（2）異丙腎上腺素：1-4g/min靜脈滴注，隨時調節(jié)劑量，使心室率維持在90-11