妊娠病異位妊娠課件

1、目的要求：掌握：異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)指征。熟悉：異位妊娠的鑒別診斷;未破損期、已破損期、包塊期的辨證論治;西醫(yī)對(duì)異位妊娠的治療原則與治療方案。了解：中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制。重點(diǎn)：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷。難點(diǎn)：異位妊娠的鑒別診斷及治療思路。目的要求：掌握：異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及手術(shù)指征。女性內(nèi)生殖器子宮卵巢輸卵管闊韌帶女性內(nèi)生殖器子宮卵巢輸卵管闊韌帶回憶妊娠生理（看視頻）排卵受精輸送著床正常妊娠回憶妊娠生理（看視頻）正常妊娠定義 凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠”，亦稱“宮外孕”。宮外孕 指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶

2、妊娠；異位妊娠 指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。定義 凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱 中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”、 “癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。 中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒(méi)有“異位妊娠”和“宮外孕”的異位妊娠種類輸卵管妊娠 占95%闊韌帶妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠殘角子宮妊娠腹腔妊娠異位妊娠種類輸卵管妊娠 占95%輸卵管壺腹部妊娠輸卵管壺腹部妊娠妊娠病異位妊娠課件輸卵管間質(zhì)部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠間質(zhì)部妊娠間質(zhì)部妊娠卵巢妊娠(看視頻）卵巢妊娠(看視頻）腹腔妊娠腹腔妊娠殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊

3、娠病因病機(jī)本病屬少腹瘀血證 病因 七情所傷經(jīng)期產(chǎn)后墮胎后 先天腎氣不足邪乘虛入侵阻滯胞脈，孕卵不能及時(shí)運(yùn)達(dá)胞宮，而成異位妊娠氣虛血瘀素體虛弱病機(jī)氣滯血瘀病因病機(jī)本病屬少腹瘀血證邪乘虛入侵阻滯胞脈，孕卵不能及時(shí)氣虛西醫(yī)輸卵管妊娠常見(jiàn)的病因?西醫(yī)輸卵管妊娠常見(jiàn)的病因?慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥盆腔腫瘤壓迫或牽引盆腔腫瘤壓迫或牽引孕卵外游孕卵外游西醫(yī)輸卵管妊娠常見(jiàn)的病因慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引輸卵管結(jié)扎后再通孕卵外游西醫(yī)輸卵管妊娠常見(jiàn)的病因慢性輸卵管炎西醫(yī)病理輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸（

4、看視頻2）（看視頻1）（看圖片3）（看視頻3）西醫(yī)病理輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸（看視頻2）（看視頻1）（看圖片3）西醫(yī)病理輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸西醫(yī)病理輸卵管妊娠轉(zhuǎn)歸 子宮可增大變軟，內(nèi)膜蛻膜樣變當(dāng)胚胎死亡時(shí)，蛻膜可整塊排出，稱為蛻膜管型。 異位妊娠子宮的變化注意與宮內(nèi)孕流產(chǎn)鑒別 子宮可增大變軟，內(nèi)膜蛻膜樣變異位妊娠子宮的變化注病案分析 時(shí)間：2006年3月31日 一女性，25歲，未婚， 有性生活史，因“下腹痛2小時(shí)”就診。 患者平時(shí)月經(jīng)周期30天，15/2，19/3見(jiàn)少量陰道出血至今未凈，今天突然右下腹痛2小時(shí)，伴頭暈。舌淡暗苔薄白，脈弦細(xì)。問(wèn)題：本病診斷？病案分析 時(shí)間：2006年3月31日 問(wèn)題：本病診斷

5、？本病特點(diǎn)：停經(jīng)史少量陰道出血12天突然下腹疼痛，頭暈具有相同癥狀的疾病有：1、異位妊娠2、流產(chǎn)（宮內(nèi)孕） 3、急性輸卵管炎4、急性闌尾炎5、卵巢黃體破裂6、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)病案分析本病特點(diǎn)：具有相同癥狀的疾病有：1、異位妊娠2、流產(chǎn)鑒別診斷輸卵管妊娠宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性闌尾炎急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。鑒別診斷輸卵管妊娠診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查診斷=病史+癥狀+體征+輔助檢查輸卵管妊娠診斷-病史癥狀病史可有慢性輸卵管炎、盆腔內(nèi)異癥、盆腔包塊病史。有停經(jīng)史及早妊反應(yīng)，約20患者無(wú)停經(jīng)史。癥狀 腹痛：早期不明顯，有時(shí)一側(cè)下腹疼痛，輸卵管破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹撕裂樣劇痛；陰道出血：多

6、不規(guī)則出血； 暈厥與休克：主要取決于內(nèi)出血的情況。輸卵管妊娠診斷-病史癥狀病史 一般情況：注意生命體征。 腹部檢查：一側(cè)少腹壓痛，下腹部反跳痛，內(nèi)出血多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音(+)。（看視頻）婦科檢查： （看視頻）陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸有明顯舉痛和搖擺痛。子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。陳舊性宮外孕時(shí)，腫塊的邊界較清楚，且不易與子宮分開。輸卵管妊娠診斷體格檢查 一般情況：注意生命體征。 輸卵管妊娠診斷體格檢查尿妊娠試驗(yàn)(十)。血測(cè)定 由于開展檢測(cè)，目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。 血常規(guī)：急性失血期血色素下降。 輸卵管妊娠診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查

7、尿妊娠試驗(yàn)(十)。輸卵管妊娠診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查輸卵管妊娠診斷-輔助檢查 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看視頻） B超顯象：宮腔空虛，妊娠囊(孕5周)及胎心搏動(dòng)(孕7周)位于宮外。（看圖片）子宮內(nèi)膜病理檢查：內(nèi)膜蛻膜樣變。腹腔鏡：腹腔內(nèi)不同部位見(jiàn)妊娠流產(chǎn)、破裂的情況及內(nèi)出血。輸卵管妊娠診斷-輔助檢查 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看視頻正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮孕囊孕囊正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮孕囊孕囊妊娠病異位妊娠課件妊娠病異位妊娠課件回顧本病例既往史：有慢性盆腔炎病史疼痛誘因：睡覺(jué)時(shí)突然疼痛疼痛部位及性質(zhì)：右下腹呈撕裂樣疼痛伴隨癥狀：伴肛門墜脹，有頭暈回顧本病例

8、既往史：有慢性盆腔炎病史體格檢查一般檢查（注意生命體征） 神志清、面色蒼白、體溫正常、脈搏100次/分、呼吸20次/分、血壓90/50、舌暗紅苔薄白脈弦細(xì)。體格檢查 腹部捫診及叩診：下腹肌稍緊張，壓痛反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+）。婦科檢查 雙合診：后穹隆飽脹感，宮頸舉擺痛，子宮稍大，無(wú)壓痛，右側(cè)附件包塊43，壓痛。體格檢查一般檢查（注意生命體征）實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)檢查血常規(guī)+血型（急查）白細(xì)胞正常，血色素下降（90）。尿妊娠試驗(yàn)（急查）陽(yáng)性。婦科B超：宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊，右附件見(jiàn)一邊緣不規(guī)則無(wú)包膜的混合性包塊34，直腸子宮陷凹積液深5。后穹隆穿刺術(shù)抽出不凝血3。實(shí)驗(yàn)室檢查及相關(guān)檢查血常規(guī)+血型（急查

9、）白細(xì)胞正常，血色總結(jié)本病特點(diǎn)作出診斷 異位妊娠輸卵管妊娠 。(輸卵管妊娠流產(chǎn)?)總結(jié)本病特點(diǎn)作出診斷 異位妊娠輸卵管妊娠 。(輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠處理原則藥物保守治療手術(shù)治療輸卵管妊娠處理原則藥物保守治療藥物保守治療指征主要適用于早期輸卵管妊娠 ，要求保存生育能力的年輕患者。輸卵管妊娠包塊直徑不超4；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；無(wú)明顯內(nèi)出血；血2000UL。 陳舊性異位妊娠藥物保守治療指征主要適用于早期輸卵管妊娠 ，要求保存生育能力手術(shù)治療指征1.停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠。2.內(nèi)出血多或伴休克，在抗休克同時(shí)手術(shù)。3.包塊繼續(xù)長(zhǎng)大，而殺胚藥無(wú)效者。4.愿意同時(shí)施行絕育者

10、。手術(shù)治療指征1.停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠 本病例內(nèi)出血多符合手術(shù)治療指征， 做好術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行開腹手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔內(nèi)出血共1000,遂行輸卵管切開取胎術(shù)。（看視頻）妊娠病異位妊娠課件病案2 某女，35歲，已婚，以“停經(jīng)33天，陰道少量出血1天”于6月8日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，入院當(dāng)日查尿(+)，自然流產(chǎn)2次，強(qiáng)烈要求保胎治療。既往有盆腔炎癥病史。舌淡，舌邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì) 診斷？處理原則? 病案2 某女，35歲，已婚，以“停經(jīng)33天，陰道少量病案分析8/6病例特點(diǎn)：停經(jīng)33天，陰道少量出血1天尿妊娠試驗(yàn)（+），其余檢查無(wú)異常診斷：先兆流產(chǎn)， 未排異位妊娠病案分

11、析8/6病例特點(diǎn)：診斷：先兆流產(chǎn)， 未排異位妊娠8/6處理方案（第一階段處理安胎治療）因患者有強(qiáng)烈的安胎欲望，故治療先予安胎為法，把病情告知患者，不排除異位妊娠可能。定期查血定量。定期查婦科B超。8/6處理方案（第一階段處理安胎治療）13/6病例特點(diǎn)：停經(jīng)38天，出現(xiàn)下腹疼痛，腹痛牽引至腰骶部及肛門墜脹感查體：右下腹壓痛及反跳痛（+）。 6月13日8上廁所后出現(xiàn)下腹疼痛，腹痛牽引至腰骶部及肛門，坐臥不安。伴肛門墜脹感。查體：下腹軟，右下腹壓痛及反跳痛（+）。舌淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。 診斷, 處理原則?病程變化13/6病例特點(diǎn)： 6月13日8上廁所后出現(xiàn)下腹疼痛，處理：急查生命體征：體溫

12、正常，脈搏96次/分，血壓 100/75，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。查體：右下腹壓痛反跳痛，移動(dòng)性濁音（-）。婦檢：子宮稍脹，舉擺痛，子宮右后方觸及一囊性包塊約5x5大小，觸痛明顯。 血常規(guī)：白細(xì)胞10.1109、紅細(xì)胞3.41012、血色素105。血： 1550。急查婦科B超：宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠征，右側(cè)附件區(qū)包塊約5x5，直腸子宮陷凹少量積液，液深2 。診斷：輸卵管妊娠 處理：診斷：輸卵管妊娠 辨證本病辨病辨證為輸卵管妊娠, 屬“少腹血瘀”之實(shí)證其分型？辨證本病辨病辨證為輸卵管妊娠, 屬“少腹血瘀”之實(shí)證中醫(yī)輸卵管妊娠證型分類未破損型指輸卵管妊娠尚未破損者。已破損型指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。 休克型指輸卵管

13、妊娠破損后引起急性大量出血，臨床有休克征象者。 不穩(wěn)定型輸卵管妊娠破損后時(shí)間不長(zhǎng)，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。 包塊型指輸卵管妊娠破損時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。中醫(yī)輸卵管妊娠證型分類未破損型指輸卵管妊娠尚未破損者。其分型：輸卵管妊娠已破損-不穩(wěn)定型治療方案：中醫(yī)中藥保守治療。其分型：輸卵管妊娠已破損-不穩(wěn)定型 本病例第二階段診治已破損不穩(wěn)定型中醫(yī)辨?。狠斅压苋焉铮槐孀C：少腹血瘀實(shí)證，已破損-不穩(wěn)定型治法；活血去瘀殺胚，輔以益氣養(yǎng)血方藥；宮外孕號(hào)方加減 丹參15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2條、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心蓮20g 黃芪15g 當(dāng)歸12g 本病例第二

14、階段診治已破損靜脈用藥: 參麥針205 250 丹參針205%250 以活血化瘀殺胚及益氣養(yǎng)陰。外用藥： 血竭散：樟脂6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g，麝香0.06g，將前四藥研細(xì)加熱成糊狀，涂于布上，然后將麝香撒布于藥面，冷敷于腹部疼痛處。 靜脈用藥:殺胚問(wèn)題 中藥中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心蓮、麝香有殺胚作用。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5一7天可收到效果，但必須嚴(yán)格使用程序，防止過(guò)敏反應(yīng)。息隱(米非司酮)殺胚，也有用、5進(jìn)行殺胚(要嚴(yán)格掌握劑量)。由于B超掃描、測(cè)定的應(yīng)用，使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測(cè)及非手術(shù)治療成功率提高到一個(gè)新的水平。 殺胚問(wèn)題 經(jīng)過(guò)一周治療，患者經(jīng)治療腹痛明顯減輕， 下

15、降，婦科B超提示包塊局限縮小，進(jìn)入第三階段治療。經(jīng)過(guò)一周治療，患者經(jīng)治療腹痛明顯減輕， 下降，婦科B超提示治法：活血破瘀，消癥殺胚。方藥：宮外孕號(hào)方 丹參15g 赤芍15g 桃仁12g三棱10g莪術(shù)10g外敷：消癥散(經(jīng)驗(yàn)方)。 千年健60g，川斷120g，追地風(fēng)、花椒各60g， 五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活、獨(dú)活各60g，赤芍、歸尾各120g，血竭、乳香沒(méi)藥各60g。藥末紗布包熱敷靜脈用藥:穿琥寧0.45 250 丹參針205%250 以活血化瘀殺胚本病例第三階段已破損期包塊型治法：活血破瘀，消癥殺胚。本病例第三階段已破損期包塊型本病例第四階段（包塊型，

16、陳舊性宮外孕，轉(zhuǎn)為門診治療）患者下降至正常范圍。（10）治法：活血破瘀，消癥散結(jié)。方藥：宮外孕號(hào)方加 枳殼12g 穿破石15g外敷：消癥散(經(jīng)驗(yàn)方)。保留灌腸治療：桃仁15g，丹參15g，蒲公英15g，魚腥草30g，鴨跖草30g，上藥濃煎150200，保留灌腸。物理治療：離子導(dǎo)入法。 本病例第四階段（包塊型，陳舊性宮外孕，轉(zhuǎn)為門診治療）患者結(jié)局： 經(jīng)門診治療后，復(fù)查B超檢查：左附件包塊吸收。 婦檢：外陰、陰道正常，子宮大小活動(dòng)正常，雙附件正常。本病案小結(jié)： 先兆流產(chǎn), 未排異位妊娠異位妊娠；辨證：少腹血瘀實(shí)證，已破損-不穩(wěn)定型已破損期包塊型痊愈。 結(jié)局：辨證論治未破損期辨證論治未破損期辨證論治

17、已破損期休克型辨證論治已破損期休克型辨證論治已破損期休克型對(duì)于休克型患者，應(yīng)立即吸氧、輸液，必要時(shí)輸血。配合中藥生脈散積極搶救，補(bǔ)足血容量，糾正休克后即加服宮外孕I號(hào)方活血化瘀，并及早防治兼證。若四肢厥逆者，酌加附子回陽(yáng)救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸斂汗?jié)珰猓粌?nèi)出血未止者，酌加三七化瘀止血。辨證論治已破損期休克型對(duì)于休克型患者，應(yīng)立即吸氧、輸液，異位妊娠小結(jié)異位妊娠診斷：停經(jīng)史、腹痛、少量陰道出血查體：下腹壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）婦檢：后穹隆飽脹，宮頸抬舉痛，子宮脹大，一側(cè)附件區(qū)包塊，壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：尿妊娠試驗(yàn)（+）血色素下降。婦科B超：宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠征，宮外見(jiàn)包塊。異位妊娠小結(jié)異位妊娠診斷：課后查閱思考血在異位妊娠與宮內(nèi)正常妊娠的不同階段的變化水平？婦科B超對(duì)異位妊娠與宮內(nèi)妊娠的診斷上的應(yīng)用？課后查閱思考血在異位妊娠與宮內(nèi)正常妊娠的不同階段的變化水平思考病例 患者女，35歲，因陰道出血8天于4月15日就診。 自訴平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，周期28-30天，經(jīng)期5天，前次月經(jīng)1-5/3，上次月經(jīng)1-5/4，量少，色暗紅，無(wú)腹痛，7/4