失血性休克的麻醉課件

1、失血性休克患者的麻醉學(xué)生：沈英子失血性休克的麻醉失血性休克患者的麻醉失血性休克的麻醉 失血性休克的早期診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降(90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)或脈壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心靜脈壓(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等指標(biāo)。 失血性休克的麻醉 失血性休克的早期診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥 失血性休克的早期診斷 1、超聲檢查2、CT 檢查3、血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積(Hct)： 不推薦孤立地將1次Hct檢測結(jié)果作為出血的評價指標(biāo)。輸液及輸紅細(xì)胞等

2、搶救措施可影響紅細(xì)胞壓積的結(jié)果是其主要缺點(diǎn)。4、血乳酸及堿缺失：早期敏感指標(biāo)。失血性休克的麻醉 失血性休克的早期診斷 1、超聲檢查失血性休克的麻醉大量輸血定義：大量輸血是指一次輸血量超過患者自身血容量的1到1.5倍，或1小時內(nèi)輸血大于1/2的自身血容量，或輸血速度大于1.5ml/(kg.min)。并發(fā)癥：1.抗凝血功能障礙 2.低溫 3.枸櫞酸中毒和低鈣血癥 4.高血鉀 5.微血栓和呼吸功能不全 6.酸堿平衡失調(diào) 7.血型交配困難 8.攜氧功能障礙等。失血性休克的麻醉大量輸血失血性休克的麻醉輸血指征參考標(biāo)準(zhǔn)一、 紅細(xì)胞（14歲的成人標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)科： Hb60g/L或Hct0.20，慢性貧血患者 H

3、b70g/L或Hct70歲高齡），代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染），嚴(yán)重缺氧（暈迷、各種休克），消化道活動性出血失血性休克的麻醉輸血指征參考標(biāo)準(zhǔn)一、 紅細(xì)胞（14歲的成人標(biāo)準(zhǔn)）失血性休克輸血指征參考標(biāo)準(zhǔn)外科： Hb70g/L或Hct65歲高齡），嚴(yán)重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克），代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染）失血性休克的麻醉輸血指征參考標(biāo)準(zhǔn)外科： Hb70g/L或Hct正常1.5 倍) , 建議輸新鮮冰凍血漿( FFP) 治療, 初始劑量1015 ml/kg, 可能需要追加劑量。 如果血漿纖維蛋白原濃度低于1 g/L, 伴明顯出血, 建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始纖維蛋白原的劑量為34

4、 g 或冷沉淀50mg/kg, 大約相當(dāng)70 kg 成人1520 單位。根據(jù)實驗室纖維蛋白原檢測結(jié)果指導(dǎo)再次用量。 失血性休克的麻醉凝血功能的糾正對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者( PT 血小板的輸注 推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50 109/L( 等級1C) 。推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100109/L 以上。推建初始劑量4 8 單位濃縮血小板或1 個單采血小板。失血性休克的麻醉血小板的輸注 推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50 109/纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥時，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋白之前即被降解，D-二聚體為陰性或不升高。繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，如血栓性疾病、D

5、IC等，由于疾病前期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)，因此D二聚體陽性或顯著升高。血漿D-二聚體這是纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，測定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經(jīng)生成，從而為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥提供重要依據(jù)。定性試驗：陰性定量試驗：400g/L。失血性休克的麻醉纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥時，纖維蛋白原在沒有大量轉(zhuǎn)化成纖維蛋液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能減輕SIRS和減少M(fèi)ODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體失血性休克的麻醉液體復(fù)蘇的目的恢復(fù)有效循環(huán)血容量失血性休克的麻醉嚴(yán)重膿毒癥和

6、膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。液體復(fù)蘇指南失血性休克的麻醉嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴(yán)重感染與感染心率60mmHg神志清楚尿量0.5ml/kg/h氧輸送（600ml）與氧消耗（ 150ml）混合靜脈氧飽和度(SvO2) （65%）血乳酸3mmol/L胃粘膜內(nèi)pH（pHi）和胃粘膜內(nèi)CO2分壓(PgCO2)液體復(fù)蘇目標(biāo)失血性休克的麻醉心率120次液體復(fù)蘇目標(biāo)失血性休克的麻醉代謝性酸中毒補(bǔ)堿指標(biāo)：PH7.15補(bǔ)堿原則：寧酸勿堿，少量分次成年人HCO3-正常平均值按24mmol/L計算：補(bǔ)堿公式可簡化為：實際補(bǔ)給5%（m/v）碳酸氫鈉注射液（ml）=24-HCO3-測得值（mmol/L）體重（kg）/3失血性休克的麻醉代謝性酸中毒補(bǔ)堿指標(biāo)：PH7.15失血性休克的麻醉術(shù)后恢復(fù)轉(zhuǎn)入中心ICU進(jìn)一步治療：輸血、血透、抗感染、補(bǔ)液、抑酸、加強(qiáng)營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡 。 失血性休克的麻醉術(shù)后恢復(fù)轉(zhuǎn)