外科護(hù)理第十章-第一節(jié)-顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理課件

1、1大家好1大家好第十章 顱腦疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理第十章 顱腦疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓：是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的壓力腦組織腦脊液血液顱內(nèi)容物成人顱腔是由顱骨構(gòu)成的半封閉的體腔，其容積不變，約為1400-1500ml。通常以側(cè)臥位腰穿測(cè)得的腦脊液壓力來代表，成人正常值為70200mmH2O，兒童為50100mmH2O。當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于正常范圍時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓：是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔內(nèi)壁所產(chǎn)生的壓力腦組織腦脊液血液顱顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓顱內(nèi)容物增加顱腔占位性病變腦體積增加腦積水顱內(nèi)壓增高顱腔容積縮小腦血流量增加凹陷性顱骨骨折狹顱癥病 因顱內(nèi)容物增加顱

2、腔占位性病變腦體積增加腦積水顱內(nèi)壓增高顱腔容積病 理 生 理病 理 生 理病人是否有顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內(nèi)壓增高的原因。護(hù)理評(píng)估有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的誘因。詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和病情進(jìn)展情況，以與發(fā)病以來所做的檢查和用藥等情況。病人是否有顱腦外傷、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱護(hù)理評(píng)估顱內(nèi)壓增高“三主征”1是最常見的癥狀。當(dāng)壓力增加，如病人低頭、彎腰、用力、咳嗽時(shí)常使頭痛加重。頭痛呈噴射狀。常出現(xiàn)于劇烈頭疼時(shí)，易發(fā)生于飯后，嘔吐后頭痛可有所緩解。嘔吐是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血水腫、視

3、野縮小，嚴(yán)重時(shí)可伴視力減退甚至失明。視神經(jīng)乳頭水腫護(hù)理評(píng)估顱內(nèi)壓增高“三主征”1是最常見的癥狀。當(dāng)壓力增加，如護(hù)理評(píng)估視神經(jīng)乳頭水腫護(hù)理評(píng)估視神經(jīng)乳頭水腫護(hù)理評(píng)估意識(shí)障礙2慢性顱內(nèi)壓增高病人神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。急性顱內(nèi)壓增高者常有明顯的進(jìn)行性意識(shí)障礙，甚至昏迷。護(hù)理評(píng)估意識(shí)障礙2慢性顱內(nèi)壓增高病人神志淡漠，反應(yīng)遲鈍。急性護(hù)理評(píng)估生命體征紊亂3血壓增高，脈搏慢而有力，呼吸深慢，即“二慢一高”血壓下降，脈搏細(xì)速，呼吸淺促，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。早期代償時(shí)后期失代償是腦組織對(duì)急性缺氧的一種代償反應(yīng)護(hù)理評(píng)估生命體征紊亂3血壓增高，脈搏慢而有力，呼吸深慢，即“護(hù)理評(píng)估腦疝4成因：是小腦幕上方的顳葉海

4、馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位所形成的疝，常由一側(cè)顳葉或大腦外側(cè)的占位性病變引起。表現(xiàn)：在顱內(nèi)高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸散大、病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓，早期生命體征紊亂、呼吸不規(guī)則，最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡。小腦幕切跡疝顱內(nèi)疾病發(fā)展到一定程度導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不一致時(shí)即可發(fā)生腦疝。護(hù)理評(píng)估腦疝4成因：是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕護(hù)理評(píng)估腦疝4成因：是小腦扁桃體與延髓經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位所形成的疝。表現(xiàn)：病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項(xiàng)強(qiáng)直，生命體征改變顯著且出現(xiàn)較早，而意識(shí)障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。由于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡

5、。枕骨大孔疝護(hù)理評(píng)估腦疝4成因：是小腦扁桃體與延髓經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位護(hù)理評(píng)估小腦幕切跡疝枕骨大孔疝護(hù)理評(píng)估小腦幕切跡疝枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。護(hù)理評(píng)估了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度和恢復(fù)信心，還應(yīng)了解家屬對(duì)疾病的認(rèn)知和心理反應(yīng)，對(duì)病人的關(guān)心程度及家庭經(jīng)濟(jì)情況。心理-社會(huì)狀況顱內(nèi)壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心輔 助 檢 查護(hù)理評(píng)估腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，以避免出現(xiàn)腦疝。X線檢查：診斷顱骨骨折，開放性損傷具有一定價(jià)值。CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。影像學(xué)檢查輔

6、助 檢 查護(hù)理評(píng)估腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查護(hù)理評(píng)估女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側(cè)瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發(fā)生了腦疝，根據(jù)身體狀況分析，應(yīng)為枕骨大孔疝。案例啟迪 原因是腰椎穿刺使椎管內(nèi)壓力驟然下降，部分腦組織經(jīng)高壓區(qū)向低壓區(qū)移位而發(fā)生腦疝。護(hù)理評(píng)估女性，70歲，因顱內(nèi)壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺處 理 原 則（1）凡有顱內(nèi)壓增高者, 應(yīng)留院觀察（包括神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓的變化，掌握病情發(fā)展）。急性期迅速降壓，與時(shí)明確診斷，解除病因，全面對(duì)癥治療（2）頻繁嘔吐者, 暫禁食防吸入性肺炎：不能進(jìn)食者

7、，補(bǔ)液量不可過多。大便干燥適量導(dǎo)瀉。保持呼吸通暢，吸氧有助于降低顱內(nèi)壓。（1）側(cè)腦室外引流術(shù)：可迅速降低顱內(nèi)高壓，特別適用腦積水，為顱腦手術(shù)前輔助性搶救措施。病因治療無手術(shù)禁忌癥的顱內(nèi)占位病變，首先考慮手術(shù)切除（2）降壓術(shù) 小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝均可采用減壓術(shù)。處 理 原 則（1）凡有顱內(nèi)壓增高者, 應(yīng)留院觀察（包有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐與應(yīng)用脫水劑有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦疝。有腦組織灌注無效的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。急性疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。有體液不足的危險(xiǎn)與劇烈嘔吐與應(yīng)用脫水劑有關(guān)。潛在并發(fā)癥腦疝。2.體液保持平衡，無脫水癥狀和體征。 4.病人頭痛減輕或消除。1.病人腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓

8、增高造成腦組織進(jìn)一步損害。 3.未發(fā)生腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)被與時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù) 理 目 標(biāo)2.體液保持平衡，無脫水癥狀和體征。 4.病人頭痛減輕或消除護(hù) 理 措 施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù) 理 措 施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)體位床頭抬高1530，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。護(hù)理措施一般護(hù)理吸氧持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，可降低PaCO2腦血管收縮，達(dá)到降低顱內(nèi)壓目的。體位床頭抬高1530，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。護(hù)飲食與補(bǔ)液神志清醒者給予普食，限鹽；不能進(jìn)食者，一般每日輸液不超過2000ml，保持每日尿量在600ml以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加

9、重腦水腫；保持體液代謝和營養(yǎng)平衡。護(hù)理措施一般護(hù)理防感染與并發(fā)癥加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡；保持大小便通暢，病人有尿潴留和便秘時(shí)，應(yīng)與時(shí)處理。飲食與補(bǔ)液神志清醒者給予普食，限鹽；不能進(jìn)食者，一般每日輸液護(hù)理措施病情觀察意識(shí)狀態(tài) 1意識(shí)狀態(tài)反映了大腦皮層和腦干的功能狀態(tài)。意識(shí)障礙的程度、持續(xù)時(shí)間和演變過程是分析病情進(jìn)展的重要指標(biāo)。目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法。護(hù)理措施病情觀察意識(shí)狀態(tài) 1意識(shí)狀態(tài)反映了大腦皮層和腦干的功護(hù)理措施格拉斯哥昏迷計(jì)分表評(píng)定睜眼、語言與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者積分來表示意識(shí)障礙輕重。輕型1315分，傷后昏迷時(shí)間20min；中型 912，傷后昏迷時(shí)間6h或傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化(表10

10、-1）護(hù)理措施格拉斯哥昏迷計(jì)分表評(píng)定睜眼、語言與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者積護(hù)理措施病情觀察生命體征 2觀察呼吸的節(jié)律和深度，脈率的強(qiáng)弱。觀察血壓和脈壓的變化等。為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸、脈搏，最后測(cè)血壓。護(hù)理措施病情觀察生命體征 2觀察呼吸的節(jié)律和深度，脈率的強(qiáng)弱護(hù)理措施病情觀察瞳孔3傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側(cè)瞳孔先縮小后散大，伴對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫。雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)。對(duì)比雙側(cè)是否等大、等圓，有無對(duì)光反應(yīng)。護(hù)理措施病情觀察瞳孔3傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓伴護(hù)理措施治療配合

11、防治顱內(nèi)壓增高的護(hù)理1脫水療法護(hù)理高滲性脫水劑：20甘露醇利尿劑：呋塞米（速尿）激素護(hù)理亞低溫冬眠療法護(hù)理護(hù)理措施治療配合防治顱內(nèi)壓增高的護(hù)理1脫水療法護(hù)理高滲性脫水護(hù)理措施治療配合腦室引流的護(hù)理2妥善固定保持通暢觀察記錄護(hù)理要點(diǎn)無菌操作適時(shí)拔管護(hù)理措施治療配合腦室引流的護(hù)理2妥善固定保持通暢觀察記錄護(hù)理護(hù)理措施治療配合預(yù)防腦疝發(fā)生3臥床休息，不要突然坐起。穩(wěn)定病人情緒，避免血壓升高，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加。保持呼吸道通暢，重視基礎(chǔ)護(hù)理。避免便秘，可用緩洗劑?？刂瓢d癇發(fā)作，用鎮(zhèn)靜劑。躁動(dòng)處理，不可強(qiáng)制約束。護(hù)理措施治療配合預(yù)防腦疝發(fā)生3臥床休息，不要突然坐起。穩(wěn)定病護(hù)理措施男，45歲，3天前因車禍傷與

12、頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發(fā)現(xiàn)病人已呈昏迷狀態(tài)，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右側(cè)肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩(wěn)。案例啟迪 最后的考慮是：傷后病人已存在顱內(nèi)壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內(nèi)壓力驟升，出現(xiàn)瞳孔變化，意識(shí)障礙，肢體癱瘓以與生命體征改變，確定是發(fā)生了左側(cè)小腦幕切跡疝。護(hù)理措施男，45歲，3天前因車禍傷與頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重護(hù)理措施治療配合疼痛護(hù)理4觀察頭痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間與變化有無誘因，是否影響病人休息。以脹痛和撕裂痛為例，給予鎮(zhèn)痛劑，但忌嗎啡和哌替啶，防抑制呼吸中樞，可以使用可待因、芬太尼、美沙酮等。護(hù)理措施治療配合疼痛護(hù)理4觀察頭痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善心理狀態(tài)。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對(duì)生活的疑慮和不安，接受疾病帶