兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略演示文稿

1、兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略演示文稿第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。優(yōu)選兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)及治療策略第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。 學(xué)齡前兒童哮喘的診斷非常困難!學(xué)齡前兒童哮喘的癥狀多變、非特異性；氣流受限、氣道炎癥指標(biāo)不能常規(guī)開(kāi)展；哮喘的診斷主要依賴于癥狀、家族史評(píng)估 和體檢發(fā)現(xiàn)；喘息表型（phenotypes）被推薦使用。GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。兒童喘息的自然進(jìn)程Age (Years)Wheezing PrevalenceNo

2、n-atopicwheezersTransient earlywheezersIgE-associatedwheeze/asthma03611Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。 5y兒童喘息的臨床表型早期一過(guò)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息遲發(fā)型喘息/哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組, 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008, 46(10): 745-753.第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。 如具有以下臨床癥狀特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷： 多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息； 活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息； 非病毒感染導(dǎo)

3、致的間歇性夜間咳嗽； 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。5y兒童喘息的評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)分會(huì)呼吸學(xué)組, 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008, 46(10): 745-753.第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。 主要指標(biāo) 1. 父母有哮喘病史2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3. 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(Asthma Prediction Index ，API) 3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作4次 指數(shù)陽(yáng)性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo) 次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4%3.與感冒無(wú)關(guān)的喘息 Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wr

4、ight AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。 API可預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)喘息患兒年齡OR*靈敏度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值到6歲9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8歲5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11歲4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13歲5.714.8%97.0%

5、51.5%84.2%哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加倍哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。 內(nèi)容提要兒童復(fù)發(fā)性喘息的預(yù)測(cè)兒童復(fù)發(fā)性喘息

6、的治療策略第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。美國(guó)哮喘教育與預(yù)防項(xiàng)目專家組報(bào)告3(EPR-3)推薦ICS用于哮喘的長(zhǎng)期控制對(duì)于5歲以下的兒童，如果過(guò)去一年內(nèi)至少有4次喘息發(fā)作，而且哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（API）為陽(yáng)性（表明未來(lái)發(fā)生持續(xù)性哮喘的可能性升高），美國(guó)哮喘教育與預(yù)防項(xiàng)目專家組報(bào)告3(EPR-3)推薦每天吸入糖皮質(zhì)激素可作為哮喘的長(zhǎng)期控制藥物。 Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007：216.National Asthma Education and Prevention Program

7、第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。GINA2009推薦對(duì)于5歲以下的間隙性喘息兒童，如果有哮喘的風(fēng)險(xiǎn)（過(guò)去一年內(nèi)至少有3次喘息發(fā)作），應(yīng)該給予每日控制治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素（能達(dá)到控制的最低劑量）。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008)中指出：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008;46:745-53. 5歲以下喘息的兒童：“如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療”第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。學(xué)齡前兒童復(fù)發(fā)喘息的治療是復(fù)雜的!哮喘的診斷很難被確認(rèn)；絕大多數(shù)兒童癥狀是非持續(xù)性的；依從性差；長(zhǎng)期吸入激素治療可能對(duì)兒童身高的影響；N Engl

8、J Med 2011;365:1990-2001.第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。哮喘患者并未依據(jù)指南的推薦意見(jiàn)得到合理的治療國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，僅15%患者在急診或住院后的30天內(nèi)接受了醫(yī)生給予的ICS治療有相當(dāng)比例的患者（40%）在急診或住院后的30天內(nèi)未使用任何哮喘藥物治療McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328.第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性現(xiàn)狀藥物持有率均值（%）0.160.12霧化吸入布地奈德組非霧化吸入糖皮質(zhì)激素組*藥物持有率：用藥天數(shù)與隨訪天數(shù)的比值一項(xiàng)來(lái)自

9、佛羅里達(dá)Medicaid系統(tǒng)中10976例年齡8歲的兒童（平均年齡3.8歲）的研究發(fā)現(xiàn)，患者因哮喘發(fā)作急診或住院后一年內(nèi)，吸入糖皮質(zhì)激素患者的藥物持有率平均值僅為116%Camargo C, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1054-1061.吸入糖皮質(zhì)激素的一年內(nèi)藥物持有率*第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。 怎么辦？能否找到一個(gè)替代方案（alternative strategies）？在早期呼吸道疾病癥狀時(shí)間斷足劑量治療方案？！第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病癥狀？第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。調(diào)查問(wèn)卷癥狀總體分類特定的癥狀和體征外表的改變黑眼

10、圈、目光呆滯、眼睛流淚食欲的改變進(jìn)食少/不進(jìn)食、有痰/嘔吐行為問(wèn)題尿床、挑食/胡思亂想/煩躁、多動(dòng)、活動(dòng)少（不愿意玩）呼吸問(wèn)題呼吸差、無(wú)法呼吸、鼻翼煽動(dòng)、沒(méi)有呼吸、拉肋骨/頸部，呼吸急促、呼吸困難、氣色不好、情緒低落睡眠改變覺(jué)醒、白天犯困/昏昏欲睡輕度咳嗽咳嗽次數(shù)少、程度輕、不需關(guān)注重度咳嗽反復(fù)、持續(xù)的咳嗽、活動(dòng)受限、睡眠受到影響、“哮喘樣咳嗽發(fā)熱任何發(fā)熱、高熱、皮膚觸摸起來(lái)熱呼吸道雜音聲音嘶啞、打呼嚕胸部雜音氣過(guò)水聲、水泡音、干啰音鼻部癥狀鼻塞、流涕、打噴嚏問(wèn)題：1 您認(rèn)為您的孩子呼吸道疾病最初始的癥狀是什么？2 您認(rèn)為讓您確認(rèn)孩子會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的呼吸道疾病的最重要的癥狀是什么？3 為了減輕您的

11、孩子的呼吸道疾病癥狀，出現(xiàn)哪兩種癥狀時(shí)您會(huì)給予藥物治療？Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。 呼吸道疾病初發(fā)癥狀呼吸道疾病初發(fā)癥狀比例最高的依次為鼻部癥狀、重度咳嗽和輕度咳嗽 （第一次呼吸道疾病期間比例分別為41%、29%和13%）患者比例（%）輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀行為改變

12、胸部雜音呼吸問(wèn)題隨機(jī)分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。呼吸道疾病期間確定藥物治療開(kāi)始時(shí)間的癥狀對(duì)于患兒的父母來(lái)說(shuō)，確定藥物治療開(kāi)始時(shí)間最常用的癥狀為重度咳嗽 （患者比例在三個(gè)不同階段分別為42%、46%和51%）Rivera-S

13、poljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀胸部雜音呼吸問(wèn)題患者比例（%）隨機(jī)分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。慢性炎癥急性加重慢 性 炎 癥結(jié) 構(gòu) 改 變急性炎癥 激素反應(yīng)時(shí)間Barnes PJ哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。間斷

14、足劑量治療方案的有效性？第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。研究結(jié)果（1）與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者呼吸困難評(píng)分更低（P=0.003）呼吸困難評(píng)分布地奈德組常規(guī)治療組天數(shù)Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122

15、(6): 11271135.第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。研究結(jié)果（2）布地奈德組常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者活動(dòng)受限評(píng)分更低（P=0.01）天數(shù)Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6):

16、11271135.活動(dòng)受限評(píng)分第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。研究結(jié)果（3）總癥狀評(píng)分平均值布地奈德組常規(guī)治療組天數(shù)與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德總癥狀評(píng)分更低（P=0.01）Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122

17、(6): 11271135.第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。研究結(jié)論 間斷足劑量霧化吸入布地奈德治療 可顯著降低喘息患兒嚴(yán)重程度！Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 11271135.第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。 在

18、反復(fù)喘息發(fā)作、哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性的患兒中， 間斷足劑量應(yīng)用ICS的有效性 主要終點(diǎn)：急性發(fā)作的頻率，即12個(gè)月的治療期內(nèi)， 使用口服糖皮質(zhì)激素治療喘息急性發(fā)作的療程數(shù)。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。入選標(biāo)準(zhǔn)1253月齡兒童過(guò)去一年至少有4次喘息發(fā)作（或喘息發(fā)作3次，控制藥應(yīng)用3個(gè)月）API 陽(yáng)性至少有1次發(fā)作需要應(yīng)用全身激素或需急診或住院者在2周導(dǎo)入期間，每周應(yīng)用沙丁胺醇少于3天, 夜間覺(jué)醒少于2晚者排除標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去一年中因喘息曾接受6個(gè)療程以上口服糖皮質(zhì)激素治療者過(guò)去一年中因喘息曾住院超過(guò)2次者M(jìn)IST研究對(duì)象Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budeson

19、ide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。Classifying Asthma Severity and InitiatingTreatment in Children 0 to 4 Years of AgeAdapted from: National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnos

20、is and Management of Asthma. US Department of Health and Human Services. Available at: /guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Accessed July 5, 2012第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。Stepwise Approach for Managing Asthma in Children 0 to 4 Years of AgeAdapted from: National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Re

21、port 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. US Department of Health and Human Services. Available at: /guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Accessed July 5, 2012第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。用藥方案根據(jù)患兒父母的調(diào)查，判斷呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀，并根據(jù)這些特定的癥狀確認(rèn)兒童治療開(kāi)始時(shí)間，即呼吸道疾病開(kāi)始出現(xiàn)癥狀或表現(xiàn)時(shí)，開(kāi)始給患兒使用7天療程的足劑量布地奈德治療Zeiger RS, et

22、 al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。 研究結(jié)果（1）患者比例（%）53.47.66.11.56.121.53.9根據(jù)患兒父母的調(diào)查，呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀主要有咳嗽、鼻部癥狀等咳嗽胸部雜音呼吸問(wèn)題呼吸雜音外表、食欲、行為、活動(dòng)或睡眠改變鼻部癥狀發(fā)熱Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.第三十三頁(yè)，共