兒童復發(fā)性喘息的預測及治療策略演示文稿

1、兒童復發(fā)性喘息的預測及治療策略演示文稿第一頁，共三十八頁。優(yōu)選兒童復發(fā)性喘息的預測及治療策略第二頁，共三十八頁。 學齡前兒童哮喘的診斷非常困難!學齡前兒童哮喘的癥狀多變、非特異性；氣流受限、氣道炎癥指標不能常規(guī)開展；哮喘的診斷主要依賴于癥狀、家族史評估 和體檢發(fā)現(xiàn)；喘息表型（phenotypes）被推薦使用。GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER，2011第三頁，共三十八頁。兒童喘息的自然進程Age (Years)Wheezing PrevalenceNo

2、n-atopicwheezersTransient earlywheezersIgE-associatedwheeze/asthma03611Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.第四頁，共三十八頁。 5y兒童喘息的臨床表型早期一過性喘息早期起病的持續(xù)性喘息遲發(fā)型喘息/哮喘中華醫(yī)學會兒科學會分會呼吸學組, 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008, 46(10): 745-753.第五頁，共三十八頁。 如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷： 多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息； 活動誘發(fā)的咳嗽或喘息； 非病毒感染導

3、致的間歇性夜間咳嗽； 喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。5y兒童喘息的評估中華醫(yī)學會兒科學會分會呼吸學組, 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008, 46(10): 745-753.第六頁，共三十八頁。 主要指標 1. 父母有哮喘病史2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎3. 有吸入變應原致敏的依據(jù)哮喘預測指數(shù)(Asthma Prediction Index ，API) 3歲及以下兒童，一年內喘息發(fā)作4次 指數(shù)陽性=符合一項主要指標或兩項次要指標 次要指標1.有食物變應原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細胞數(shù)4%3.與感冒無關的喘息 Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wr

4、ight AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.第七頁，共三十八頁。 API可預測3歲內喘息兒發(fā)展為哮喘的風險喘息患兒年齡OR*靈敏度特異度陽性預測值陰性預測值到6歲9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8歲5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11歲4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13歲5.714.8%97.0%

5、51.5%84.2%哮喘預測指數(shù)嚴格指標陽性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風險增加倍哮喘預測指數(shù)嚴格指標特異度均高于95%，即95%的嚴格指標陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.第八頁，共三十八頁。 內容提要兒童復發(fā)性喘息的預測兒童復發(fā)性喘息

6、的治療策略第九頁，共三十八頁。美國哮喘教育與預防項目專家組報告3(EPR-3)推薦ICS用于哮喘的長期控制對于5歲以下的兒童，如果過去一年內至少有4次喘息發(fā)作，而且哮喘預測指數(shù)（API）為陽性（表明未來發(fā)生持續(xù)性哮喘的可能性升高），美國哮喘教育與預防項目專家組報告3(EPR-3)推薦每天吸入糖皮質激素可作為哮喘的長期控制藥物。 Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007：216.National Asthma Education and Prevention Program

7、第十頁，共三十八頁。GINA2009推薦對于5歲以下的間隙性喘息兒童，如果有哮喘的風險（過去一年內至少有3次喘息發(fā)作），應該給予每日控制治療，包括吸入糖皮質激素（能達到控制的最低劑量）。第十一頁，共三十八頁。中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008)中指出：中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008;46:745-53. 5歲以下喘息的兒童：“如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療”第十二頁，共三十八頁。學齡前兒童復發(fā)喘息的治療是復雜的!哮喘的診斷很難被確認；絕大多數(shù)兒童癥狀是非持續(xù)性的；依從性差；長期吸入激素治療可能對兒童身高的影響；N Engl

8、J Med 2011;365:1990-2001.第十三頁，共三十八頁。哮喘患者并未依據(jù)指南的推薦意見得到合理的治療國外研究發(fā)現(xiàn)，僅15%患者在急診或住院后的30天內接受了醫(yī)生給予的ICS治療有相當比例的患者（40%）在急診或住院后的30天內未使用任何哮喘藥物治療McLaughlin T, et al. Current Medical Research and Opinion,2007, 23(6): 13191328.第十四頁，共三十八頁。長期吸入糖皮質激素治療依從性現(xiàn)狀藥物持有率均值（%）0.160.12霧化吸入布地奈德組非霧化吸入糖皮質激素組*藥物持有率：用藥天數(shù)與隨訪天數(shù)的比值一項來自

9、佛羅里達Medicaid系統(tǒng)中10976例年齡8歲的兒童（平均年齡3.8歲）的研究發(fā)現(xiàn)，患者因哮喘發(fā)作急診或住院后一年內，吸入糖皮質激素患者的藥物持有率平均值僅為116%Camargo C, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1054-1061.吸入糖皮質激素的一年內藥物持有率*第十五頁，共三十八頁。 怎么辦？能否找到一個替代方案（alternative strategies）？在早期呼吸道疾病癥狀時間斷足劑量治療方案？！第十六頁，共三十八頁。先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病癥狀？第十七頁，共三十八頁。調查問卷癥狀總體分類特定的癥狀和體征外表的改變黑眼

10、圈、目光呆滯、眼睛流淚食欲的改變進食少/不進食、有痰/嘔吐行為問題尿床、挑食/胡思亂想/煩躁、多動、活動少（不愿意玩）呼吸問題呼吸差、無法呼吸、鼻翼煽動、沒有呼吸、拉肋骨/頸部，呼吸急促、呼吸困難、氣色不好、情緒低落睡眠改變覺醒、白天犯困/昏昏欲睡輕度咳嗽咳嗽次數(shù)少、程度輕、不需關注重度咳嗽反復、持續(xù)的咳嗽、活動受限、睡眠受到影響、“哮喘樣咳嗽發(fā)熱任何發(fā)熱、高熱、皮膚觸摸起來熱呼吸道雜音聲音嘶啞、打呼嚕胸部雜音氣過水聲、水泡音、干啰音鼻部癥狀鼻塞、流涕、打噴嚏問題：1 您認為您的孩子呼吸道疾病最初始的癥狀是什么？2 您認為讓您確認孩子會發(fā)生嚴重的呼吸道疾病的最重要的癥狀是什么？3 為了減輕您的

11、孩子的呼吸道疾病癥狀，出現(xiàn)哪兩種癥狀時您會給予藥物治療？Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.第十八頁，共三十八頁。 呼吸道疾病初發(fā)癥狀呼吸道疾病初發(fā)癥狀比例最高的依次為鼻部癥狀、重度咳嗽和輕度咳嗽 （第一次呼吸道疾病期間比例分別為41%、29%和13%）患者比例（%）輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀行為改變

12、胸部雜音呼吸問題隨機分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間Rivera-Spoljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.第十九頁，共三十八頁。呼吸道疾病期間確定藥物治療開始時間的癥狀對于患兒的父母來說，確定藥物治療開始時間最常用的癥狀為重度咳嗽 （患者比例在三個不同階段分別為42%、46%和51%）Rivera-S

13、poljaric K, et al. Signs and symptoms that precede wheezing in children with a pattern of moderate-to-severe intermittent wheezing. J Pediatr, 2009,154:877-881.輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀胸部雜音呼吸問題患者比例（%）隨機分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間第二十頁，共三十八頁。第二十一頁，共三十八頁。慢性炎癥急性加重慢 性 炎 癥結 構 改 變急性炎癥 激素反應時間Barnes PJ哮喘炎癥發(fā)展過程第二十二頁，共三十八頁。間斷

14、足劑量治療方案的有效性？第二十三頁，共三十八頁。研究結果（1）與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者呼吸困難評分更低（P=0.003）呼吸困難評分布地奈德組常規(guī)治療組天數(shù)Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122

15、(6): 11271135.第二十四頁，共三十八頁。研究結果（2）布地奈德組常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者活動受限評分更低（P=0.01）天數(shù)Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6):

16、11271135.活動受限評分第二十五頁，共三十八頁。研究結果（3）總癥狀評分平均值布地奈德組常規(guī)治療組天數(shù)與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德總癥狀評分更低（P=0.01）Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122

17、(6): 11271135.第二十六頁，共三十八頁。研究結論 間斷足劑量霧化吸入布地奈德治療 可顯著降低喘息患兒嚴重程度！Bacharier LB, et al. Episodic Use of an Inhaled Corticosteroid or Leukotriene Receptor Antagonist in Preschool Children with Moderate-to- Severe Intermittent Wheezing. J Allergy Clin Immunol. 2008 December ; 122(6): 11271135.第二十七頁，共三十八頁。 在

18、反復喘息發(fā)作、哮喘預測指數(shù)陽性的患兒中， 間斷足劑量應用ICS的有效性 主要終點：急性發(fā)作的頻率，即12個月的治療期內， 使用口服糖皮質激素治療喘息急性發(fā)作的療程數(shù)。第二十八頁，共三十八頁。入選標準1253月齡兒童過去一年至少有4次喘息發(fā)作（或喘息發(fā)作3次，控制藥應用3個月）API 陽性至少有1次發(fā)作需要應用全身激素或需急診或住院者在2周導入期間，每周應用沙丁胺醇少于3天, 夜間覺醒少于2晚者排除標準過去一年中因喘息曾接受6個療程以上口服糖皮質激素治療者過去一年中因喘息曾住院超過2次者MIST研究對象Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budeson

19、ide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.第二十九頁，共三十八頁。Classifying Asthma Severity and InitiatingTreatment in Children 0 to 4 Years of AgeAdapted from: National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnos

20、is and Management of Asthma. US Department of Health and Human Services. Available at: /guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Accessed July 5, 2012第三十頁，共三十八頁。Stepwise Approach for Managing Asthma in Children 0 to 4 Years of AgeAdapted from: National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Re

21、port 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. US Department of Health and Human Services. Available at: /guidelines/asthma/asthgdln.pdf. Accessed July 5, 2012第三十一頁，共三十八頁。用藥方案根據(jù)患兒父母的調查，判斷呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀，并根據(jù)這些特定的癥狀確認兒童治療開始時間，即呼吸道疾病開始出現(xiàn)癥狀或表現(xiàn)時，開始給患兒使用7天療程的足劑量布地奈德治療Zeiger RS, et

22、 al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.第三十二頁，共三十八頁。 研究結果（1）患者比例（%）53.47.66.11.56.121.53.9根據(jù)患兒父母的調查，呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀主要有咳嗽、鼻部癥狀等咳嗽胸部雜音呼吸問題呼吸雜音外表、食欲、行為、活動或睡眠改變鼻部癥狀發(fā)熱Zeiger RS, et al. Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001.第三十三頁，共