多發(fā)傷病人護(hù)理查房課件

1、多發(fā)傷病人護(hù)理查房課件一般資料 13床 余梅鳳 女性 52歲 漢族 南通人 已婚 住院號 1267317診斷：多發(fā)傷床位醫(yī)生：王建 一般資料 13床 余梅鳳 女性 52歲入院病史患者因騎車摔倒致頭胸腹部疼痛5小時(shí)診斷為多發(fā)傷于2015年6月24日16:45由平車推入病房 。入科時(shí)病人神志清楚 T：37.5 P:89次/分 R:30次/分 BP：93/60mmHg。病人帶入胃管一根，內(nèi)置55cm，胃腸減壓中，尿管一根，尿色鮮紅。急診行剖腹探查脾切除術(shù)后至DSA室行左腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后帶入右頸深靜脈置管一根，外露9cm，腹部術(shù)區(qū)刻立特覆蓋，引流管一根，右腹股溝穿刺處敷料覆蓋，表面干燥，彈力繃帶加壓

2、包扎24小時(shí)，沙袋壓迫8小時(shí)，右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。入院病史患者因騎車摔倒致頭胸腹部疼痛5小時(shí)診斷為多發(fā)傷于20入院病史6-25病人因血氧飽和度維持在88-90%，床旁B超提示胸腔積液較前增多，予左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，6-26 10：30病人血氧飽和度78%，匯報(bào)醫(yī)生，通知麻醉科經(jīng)鼻氣管插管，內(nèi)置27cm,呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV，潮氣量480ml，呼吸頻率14次/分，氧濃度50%入院病史6-25病人因血氧飽和度維持在88-90%，床旁B超既往史：既往無結(jié)核、肝炎病史，預(yù)防接種隨社會(huì)；過敏史：無食物、藥物過敏史、無油漆等其他過敏史；家族史：無高血壓、糖尿病史、無精神病史、無遺傳病史。個(gè)人史

3、：無疫水、毒物接觸史，無煙酒不良嗜好。既往史、過敏史、家族史、個(gè)人史既往史：既往無結(jié)核、肝炎病史，預(yù)防接種隨社會(huì)；既往史、過敏史輔助檢查6月24日6月25日6月26日6月27日6月28日6月29日6月30日白細(xì)胞(/L)6.9*10910.3*10913.8*10912.4*109紅細(xì)胞(/L)2.26*10123.76*10123.89*10 123.82*1012血紅蛋白(g/L)69113117121血?dú)夥治鯬H7.177.297.497.51PO2(mmHg)60576057PCO2(mmHg) 68 71 45 41肝功能AST( u/L)481089078ALT( u/L) 40

4、707156白蛋白(g/L)12.124.829.231.1鈣離子(mmol/L)1.41.871.97輔助檢查6月24日6月25日6月26日6月27日6月28日6輔助檢查血型O型陽性肌鈣蛋白0.703ug/L(6月24日)肌鈣蛋白2.670ug/L(6月25日)D-D 6.70mg/L(6月24日)輔助檢查血型O型陽性輔助檢查CT(6-24)兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺節(jié)段性膨脹不全，脾臟挫傷伴包膜下血腫，左腎挫傷血腫、腹腔積血積液，左側(cè)篩額竇積血積液，左側(cè)顴弓上額竇多壁，眼眶外側(cè)壁骨折輔助檢查CT(6-24)兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺節(jié)段性膨脹不全，治療106-24 一級護(hù)理 禁食 絕對臥床 留置導(dǎo)尿

5、胃腸減壓 多功能監(jiān)護(hù) 右股動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫 輸紅細(xì)胞懸液和血漿奧曲肽止血微泵維持病危（6-28停）、6-25記24h出入量 右胸部置入胸管一根，治療106-24 一級護(hù)理 禁食 絕對臥床治療206-26 氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸 目前用藥：氨甲環(huán)酸、頭孢噻肟舒巴坦鈉、烏司他丁、泮托拉唑 、 門鳥、 鈉鉀鎂鈣12V腦苷肌肽組補(bǔ)液 、營養(yǎng)液 治療206-26 氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸飲食：禁食，胃腸減壓睡眠：質(zhì)量差排泄：導(dǎo)尿管在位通暢，尿色黃色 生命體征不平穩(wěn) ，血氧飽和度低 Braden 評分14分，Barthel評分0分，跌倒墜床評分0分家庭關(guān)系：和睦護(hù)理評估飲食：禁食，胃腸減壓護(hù)理評估護(hù)理

6、評估 名稱 日期入量(ml)出量(ml)尿量(ml)胃液(ml)胸液(ml)腹腔引流液(ml)6.25109506.262150（15h）2780 (15h)1840 (15h)205006.27410629902870080406.28331436053570020156.296.30護(hù)理評估 名稱 日期入量(ml)出量呼吸型態(tài)的改變生命體征的改變電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)再出血的可能潛在并發(fā)癥引流效能下降的可能潛在問題：管道脫落的可能自理能力下降皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理問題 呼吸型態(tài)的改變護(hù)理問題 （一）呼吸型態(tài)的改變病人的監(jiān)護(hù)：監(jiān)測血氧飽和度，監(jiān)測病人自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，觀察病人痰液

7、的顏色、量、性狀，遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，監(jiān)測病人血壓，心律和心率的變化，因?yàn)檎龎和馐狗螖U(kuò)張，引起副交感神經(jīng)興奮，心排出量減少，血壓下降，心率增快。呼吸參數(shù)及功能監(jiān)測：各報(bào)警參數(shù)設(shè)置要恰當(dāng)，出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，分析原因及時(shí)處理。高壓報(bào)警見于病人咳嗽，痰液過多、粘稠或管道扭曲受壓，低壓報(bào)警見于管道連接不緊，氣囊漏氣等。氣道管理：吸入的氣體要加溫和濕化，濕化罐內(nèi)加無菌蒸餾水，及時(shí)機(jī)械吸引，清除氣道分泌物，吸痰前后給予純氧吸入，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，氣道內(nèi)滴入氣道濕化液稀釋痰液，每6-8小時(shí)氣囊放氣一次，放氣前要吸盡痰液，每次放氣5-10分鐘后再充氣，維持氣囊壓在20-25cmH2O，妥善固定氣管

8、插管，每班測量和記錄氣管插管外露長度，呼吸機(jī)管路中的積水杯保持在最低位，并及時(shí)傾倒。評價(jià):目前病人仍在使用呼吸機(jī)，血氧飽和度維持在90-94%。無人機(jī)對抗，管道妥善固定，痰液及時(shí)吸出。（一）呼吸型態(tài)的改變病人的監(jiān)護(hù)：監(jiān)測血氧飽和度，監(jiān)測病人自主（二）生命體征的改變護(hù)理措施：多功能監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次。病人入院后BP 93/60mmHg,立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行脾切手術(shù)，術(shù)畢返回病房后BP仍不平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予多巴胺靜脈泵入維持，輸血輸液，護(hù)送病人至DSA室行左腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。在輸注血管活性藥物時(shí)，從中心靜脈輸注，并用輸液泵控制速度，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)，6-25晨病人血壓平穩(wěn)，已停多巴胺。6-25 14

9、：00開始病人HR波動(dòng)120-130次/分，SPO2 88-90% R20-30次/分，予面罩吸氧8L/min,速尿、地塞米松iv,急查心肌標(biāo)志物，肌鈣蛋白2.670ug/L,病人無胸悶胸痛，危急值及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，床旁B超提示病人胸腔積液較前增多，配合醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。6-26上午病人血氧飽和度最低為78%，予經(jīng)鼻氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸 （二）生命體征的改變護(hù)理措施：生命體征的改變 正確記錄24小時(shí)出入水量，觀察病人的尿量及尿色，病人行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后，尿色已較為黃色，病人腹腔引流液為暗紅色。 根據(jù)醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人的血紅蛋白，紅細(xì)胞 B超等變化情況。 安置病人于搶救室，床旁各吸引裝置、搶救車

10、，保證搶救藥品物品完好備用。 評價(jià) ：病人目前生命體征仍不平穩(wěn)，血氧飽和度維持在90-94%，尿色正常。 生命體征的改變 正確記錄24小時(shí)出入水量，觀察病人的尿量及尿（三）電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡病人病程中血鈣超過危險(xiǎn)值1.4mmol/L,遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鈣，靜脈推注鈣劑時(shí)速度要慢，以免引起血壓過低或心律不齊，嚴(yán)重低鈣會(huì)累計(jì)呼吸肌，加強(qiáng)呼吸頻率和節(jié)律的觀察，觀察病人有無手足抽搐等癥狀。病人6-25血?dú)夥治鼋Y(jié)果PH7.17,遵醫(yī)囑予NaHCO3 250ML靜脈滴注，同時(shí)密切觀察病人的神志情況，觀察病人有無嗜睡，感覺遲鈍，肌張力減弱。在糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)過程中，加強(qiáng)對生命體征，動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)的

11、動(dòng)態(tài)變化趨勢的監(jiān)測。評價(jià)：病人神志清楚，最近一次血鈣值，PH。（三）電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡病人病程中血鈣超過危險(xiǎn)值1.4mm（四）再出血的可能 護(hù)理措施病人絕對臥床平臥位，指導(dǎo)病人不做增加腹壓的動(dòng)作。觀察生命體征、尿色、尿量、末梢循環(huán)的情況，胸液及腹腔引流液的顏色、量、形狀，并做好記錄，如果引流液大于200ml/h,并持續(xù)3小時(shí)以上，引流液鮮紅色，引流管內(nèi)引流液像滾珠樣引流出來，即可判斷為活動(dòng)性出血，要立即匯報(bào)醫(yī)生，采取相應(yīng)處理措施。聽取患者主述，出現(xiàn)腹痛、腹脹、呼吸困難及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。觀察手術(shù)切口敷料滲血滲液情況，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。病人行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后，患肢制動(dòng)24小時(shí)，穿刺部位彈力繃帶加壓包扎，

12、砂袋壓迫8小時(shí)。評價(jià)：病人胸液及腹腔引流液明顯減少。（四）再出血的可能 護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥 感染、下肢深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1、觀察病人體溫及血象變化，病人最高體溫38.9C，予冰枕、退熱貼使用。2、深靜脈留置期間密切觀察穿刺部位有無紅腫，每周換藥，貼膜松動(dòng)，潮濕、卷邊，及時(shí)更換，留置時(shí)間不超過1個(gè)月。3、觀察病人的雙下肢的皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，有無腫脹等，指導(dǎo)病人床上肢體活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。4、呼吸機(jī)使用病人床頭可抬高30-45，但此病人合并腎挫傷，所以取平臥位，做好手衛(wèi)生和口腔護(hù)理，維持合適的氣囊壓力，定期呼吸機(jī)設(shè)備清潔，每周更好呼吸機(jī)管路，有痰液血液污染時(shí)及時(shí)更換

13、，呼吸機(jī)濕化液用滅菌蒸餾水，每日更換，每天評估機(jī)械通氣的必要性，盡早撤機(jī)、拔管。評價(jià)：病人體溫高，白細(xì)胞高。正在積極預(yù)防VAP的發(fā)生。（五）潛在并發(fā)癥 感染、下肢深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(六)潛在問題：管道脫落的可能妥善固定各個(gè)管道，用泡沫敷料及膠布在皮膚外進(jìn)行蝶形固定用胸腹帶外固定，胸腹部給予布中單覆蓋，以防止意外拔管告知患者及家屬各個(gè)引流管的目的和注意事項(xiàng)雙手予以約束帶約束，防止意外拔管固定導(dǎo)管的貼膜、膠布若有潮濕松動(dòng)時(shí)，及時(shí)更換，必要時(shí)加強(qiáng)固定每班查看管道情況，病人翻身活動(dòng)時(shí)，避免牽拉管道 評價(jià)：病人各管道均在位通暢。 (六)潛在問題：管道脫落的可能妥善固定各個(gè)管道，用泡沫敷料及（七）自理能力下降護(hù)理措施：1、運(yùn)用Barthel評估病人的自理能力 。2、協(xié)助病人做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理。3、按時(shí)巡視病房，及時(shí)解決病人的需要。4、保持床單元清潔、平整、無皺褶。 5、每日為病人擦澡，更換衣褲，協(xié)助病人每周洗頭，每周更換床單，如有污染