外科切口的醫(yī)療處置培訓(xùn)課件

1、外科切口的醫(yī)療處置外科切口的醫(yī)療處置外科切口的處理術(shù)中傷口的處理術(shù)后傷口的處理并發(fā)癥傷口的處理關(guān)于傷口處理的幾個(gè)問題外科切口的醫(yī)療處置2外科切口的處理術(shù)中傷口的處理外科切口的醫(yī)療處置2切開切口選擇原則（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便切開技術(shù)： 用力適當(dāng)，一次完成切口保護(hù)：大紗墊或治療巾，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷切開器械：普通刀片、高頻電刀外科切口的醫(yī)療處置3切開切口選擇原則（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走高頻電刀的使用高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡單和止血效果好無限度地和不正確的使用電刀，加重了對(duì)組織的損傷，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的

2、增加 如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開 ，增加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死外科切口的醫(yī)療處置4高頻電刀的使用高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡單和高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率的機(jī)制局部高溫作用 :可達(dá) 2001000，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。局部組織缺血 :電流和熱能會(huì)導(dǎo)致切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。有利于細(xì)菌的生長：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織 ,這些均是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基 局部形成高滲狀態(tài) :脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成 ，導(dǎo)致切口愈合不良

3、外科切口的醫(yī)療處置5高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率的機(jī)制局部高溫作用 :可達(dá) 2如何正確使用電刀？臨床上也有一些對(duì)比性研究認(rèn)為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量但是，高電流量與低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織 ,對(duì)于預(yù)防切口液化是有積極作用的外科切口的醫(yī)療處置6如何正確使用電刀？臨床上也有一些對(duì)比性研究認(rèn)為使用普通刀片和止血完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（ 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）外科切口的醫(yī)

4、療處置7止血完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少筋膜分層縫合和單層縫合分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，外科切口的醫(yī)療處置8筋膜分層縫合和單層縫合分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層臨床觀察結(jié)果分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織 ,其腹膜與腹白線目前均已融合成一層 ,并形成纖維組織 ,局部腹膜、腹白線已無法分離 ,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同所以，單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥外科切口的醫(yī)療處置9臨床觀察結(jié)果分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織 ,單層縫合優(yōu)點(diǎn)手術(shù)時(shí)間縮短

5、抗張力增強(qiáng)，減少關(guān)腹時(shí)的腹膜撕裂，尤其對(duì)麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機(jī)會(huì)外科切口的醫(yī)療處置10單層縫合優(yōu)點(diǎn)手術(shù)時(shí)間縮短外科切口的醫(yī)療處置10皮下脂肪層縫合傳統(tǒng)觀點(diǎn)：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對(duì)脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生方能勝任，費(fèi)力費(fèi)時(shí)。缺點(diǎn)：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)，外科切口的醫(yī)療處置11皮下脂肪層縫合傳統(tǒng)觀點(diǎn)：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔外科切口克氏外科The closu

6、re of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infection事實(shí)證明,脂肪不縫合是切實(shí)可行的。 外科切口的醫(yī)療處置12克氏外科The closure of dead space 皮下脂肪層不縫合觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好理論基礎(chǔ)：按照原解剖層次愈合; 消除縫線異物，防止縫線感染；沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺癥狀輕微優(yōu)點(diǎn)：省力，

7、手術(shù)時(shí)間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞外科切口的醫(yī)療處置13皮下脂肪層不縫合觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮脂肪層不縫合實(shí)際操作更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對(duì)合外科切口的醫(yī)療處置14脂肪層不縫合實(shí)際操作更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥外科切口的醫(yī)療皮膚縫合傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合，優(yōu)點(diǎn)：皮膚對(duì)合良好，省錢缺點(diǎn)：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀外科切口的醫(yī)療處置15皮膚縫合傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合，外科切口的

8、醫(yī)療處置15皮膚縫合方法改進(jìn)纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口外科切口的醫(yī)療處置16皮膚縫合方法改進(jìn)纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑外科切口的醫(yī)療處置縫皮注意事項(xiàng)縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加 ,不是真正意義的傷口愈合每種改進(jìn)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，易造成切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個(gè)專項(xiàng)內(nèi)容對(duì)低年資醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練 外科切口的醫(yī)療處置17縫皮注意事項(xiàng)縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程縫皮注意事項(xiàng)纖維蛋白粘合劑，超過6

9、cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應(yīng)用時(shí)對(duì)合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻切口張力大或關(guān)節(jié)活動(dòng)部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合外科切口的醫(yī)療處置18縫皮注意事項(xiàng)纖維蛋白粘合劑，超過6cm傷口，邊緣不整齊，有張皮膚縫合器縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)臺(tái)利用率縫合材料采用不銹鋼針，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線，傷口不會(huì)發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小 外科切口的醫(yī)療處置19皮膚縫合器縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)臺(tái)利用率外科外科切口的醫(yī)療處置20外科切口的醫(yī)療處置20傷口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防

10、止污染、止血、止痛、避免機(jī)械性損傷和安撫等 急性創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料外科切口的醫(yī)療處置21傷口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止傳統(tǒng)敷料又叫惰性敷料如紗布，對(duì)創(chuàng)面的愈合無明顯作用，其優(yōu)點(diǎn)是：保護(hù)創(chuàng)面；有吸收性；制作簡單；價(jià)格便宜；可重復(fù)使用。缺點(diǎn)：無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時(shí)可引起疼痛；敷料被浸透時(shí)，病原體易通過；換藥時(shí)，易損傷新生的組織；換藥工作量大外科切口的醫(yī)療處置22傳統(tǒng)敷料又叫惰性敷料如紗布，對(duì)創(chuàng)面的愈合無明顯作用，其優(yōu)點(diǎn)是新型敷料生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周

11、圍緊密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、微酸的濕潤環(huán)境。可通過直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。 特點(diǎn)：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。 3. 促進(jìn)多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時(shí)的再損傷。 5. 不增加感染率。 外科切口的醫(yī)療處置23新型敷料生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,新型敷料種類藻酸鹽類敷料水膠體敷料外科切口的醫(yī)療處置24新型敷料種類藻酸鹽類敷料外科切口的醫(yī)療處置24非感染傷口換藥擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，觀察傷口有無感染、液化方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚 ，消毒后切口覆蓋敷料，一

12、次性創(chuàng)口貼外科切口的醫(yī)療處置25非感染傷口換藥擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，觀察傷口有傷口制動(dòng)外科切口的醫(yī)療處置26傷口制動(dòng)外科切口的醫(yī)療處置26拆線影響拆線時(shí)間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢14天外科切口的醫(yī)療處置27拆線影響拆線時(shí)間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考傷口并發(fā)癥近期并發(fā)癥傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥瘢痕疙瘩、切口疝外科切口的醫(yī)療處置28傷口并發(fā)癥近期并發(fā)癥外科切口的醫(yī)療處置28切口脂肪液化外科切口的醫(yī)療處置29切口脂

13、肪液化外科切口的醫(yī)療處置29切口脂肪液化切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化 術(shù)后5-7天 ，無自覺癥狀肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）外科切口的醫(yī)療處置30切口脂肪液化切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死切口脂肪液化預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫合不留死腔；3.正確實(shí)用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開引流換藥二期縫合不要輕易敞開全部切口 ,以免延長切口愈合時(shí)間考慮理療外科切口的醫(yī)療處置31切口脂肪液化預(yù)防：1.精細(xì)

14、操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫合不留死切口感染外科切口的醫(yī)療處置32切口感染外科切口的醫(yī)療處置32切口感染病因全身性因素：糖尿病、化療、激素局部因素：血循環(huán)障礙、手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔外科切口的醫(yī)療處置33切口感染病因全身性因素：糖尿病、化療、激素外科切口的醫(yī)療處置切口感染處理局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點(diǎn)：時(shí)間長，易形成竇道外科切口的醫(yī)療處置34切口感染處理局部處理是關(guān)鍵外科切口的醫(yī)療處置34切口感染改進(jìn)處理敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優(yōu)點(diǎn)：愈合快，并發(fā)癥少縫合方法：分層縫

15、合或者全層縫合外科切口的醫(yī)療處置35切口感染改進(jìn)處理敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積切口感染兩種處理方法療效比較組別例數(shù)切口愈合平均時(shí)間(天）P傳統(tǒng)換藥46270.05二期縫合11814*二期縫合切口愈合平均時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)換藥 外科切口的醫(yī)療處置36切口感染兩種處理方法療效比較*二期縫合切口愈合平均時(shí)間明顯短傷口裂開外科切口的醫(yī)療處置37傷口裂開外科切口的醫(yī)療處置37傷口裂開原因全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓

16、增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果外科切口的醫(yī)療處置38傷口裂開原因全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并貧血、極度營傷口裂開原因手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素 (1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。 (4)結(jié)扎太緊、過松或縫合間隙過大 ,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個(gè)原因。因此 ,我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好 ,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān)外科切口的醫(yī)療處置39傷口裂開原因手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也傷口裂開分類分類： 淺層部分裂開 深

17、層部分裂開 全層裂開外科切口的醫(yī)療處置40傷口裂開分類分類：外科切口的醫(yī)療處置40外科切口的醫(yī)療處置培訓(xùn)課件切口裂開的處理非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布?jí)K填塞和腹帶或繃帶包扎 ,收緊、閉合傷口 ,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合 ,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效、省時(shí)外科切口的醫(yī)療處置42切口裂開的處理非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合Miles術(shù)后會(huì)陰傷口裂開、感染防治1）在安全界內(nèi)盡量多保留腹膜 ;帶蒂大網(wǎng)膜填塞骶前殘腔 ,是目前促進(jìn)會(huì)陰切口愈合的最佳措施(2 )盆底肌肉、皮下組織分層嚴(yán)密縫合

18、,皮膚垂直褥式縫合 (3)術(shù)后取半臥位 ,以利腸管下移 ,縮小骶前殘腔外科切口的醫(yī)療處置43Miles術(shù)后會(huì)陰傷口裂開、感染防治1）在安全界內(nèi)盡量多保Miles術(shù)后會(huì)陰傷口裂開、感染防治(4)術(shù)后骶前引流管保持通暢，或者持續(xù)負(fù)壓吸引 ;(5)持續(xù)導(dǎo)尿 2周 ,避免膀胱脹大將盆底腹膜掀起 ,致骶前殘腔積血 ;(6)手術(shù)后第 1 0 1 3天會(huì)陰切口完全愈合方可拆線 ,術(shù)后 3 5內(nèi)避免下蹲動(dòng)作（7）術(shù)后會(huì)陰部理療外科切口的醫(yī)療處置44Miles術(shù)后會(huì)陰傷口裂開、感染防治(4)術(shù)后骶前引流管保關(guān)于外科切口的若干問題外科切口的醫(yī)療處置45關(guān)于外科切口的若干問題外科切口的醫(yī)療處置45傷口覆蓋與暴露傳統(tǒng)

19、方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級(jí)愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法外科切口的醫(yī)療處置46傷口覆蓋與暴露傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 外科切口的手術(shù)傷口暴露的可行性外科醫(yī)師的無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合的傷口則侵襲力大為下降術(shù)后2448小時(shí)切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 ，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn)外科切口的醫(yī)療處置47手術(shù)傷口暴露的可行性外科醫(yī)師的無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性傷口暴露優(yōu)點(diǎn)暴露切口避免感染，可使創(chuàng)

20、面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對(duì)切口的浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”，切口暴露后便于觀察和護(hù)理 ,節(jié)省了大量敷料和膠布 ,從而減少了膠布引起的過敏反應(yīng) ,也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外科切口的醫(yī)療處置48傷口暴露優(yōu)點(diǎn)暴露切口避免感染，可使創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤切口疼痛影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動(dòng)，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 有關(guān)因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個(gè)體差異 外科切口的醫(yī)療處置49切口疼痛影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動(dòng)，使胃切口疼痛處理取舒適體位，做好心理護(hù)理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂，聊天，看報(bào)給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵 術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染外科切口的醫(yī)療處置50切口疼痛處理取舒適體位，外科切口的醫(yī)療處置50切口類型與感染類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術(shù)，感染率2%，類傷口，清潔