2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU病人意識評分及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分

1、ICU病人的鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛第一頁，共六十一頁。意識評分(png fn)ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第二頁，共六十一頁。意識(y sh)評分Glasgow昏迷評分法測意識障礙程度從睜眼，語言，和運(yùn)動三方面分別進(jìn)得評分。以三者積分表示意識障礙程度。最高分15分，表意識清楚。8分以下，為昏迷。最低分為3分，表深昏迷。評分越低意識障礙越重。一睜眼反應(yīng)：能自行睜眼（4分）呼之能睜眼（3分）刺痛能睜眼（2分）不能睜眼（1分）二語言反應(yīng)：回答正確（5分）回答錯誤（4分）吐詞不清（3分）有音無語（2分）不能發(fā)音(f yn)（1分）三運(yùn)動反應(yīng)：遵命動作（6分）定位動作（5分）肢體回縮（4分）肢體屈曲（3分）肢

2、體過伸（2分）無反應(yīng)（1分） 第三頁，共六十一頁。ICU病人(bngrn)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛引言危重病人的鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛肌松藥的運(yùn)用第四頁，共六十一頁。引言(ynyn)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜(zhnjng)治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。第五頁，共六十一頁。ICU危重病人主要遭受心理和生理上的雙重(shungchng)打擊。為達(dá)到充分的監(jiān)護(hù)和滿足病人舒適性，必要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜非常重要第六頁，共六十一頁。心理壓力1

3、對疾病的擔(dān)憂 2 缺乏(quf)交流3 預(yù)后如何 4 ICU綜合癥5 陌生的環(huán)境 6 其他第七頁，共六十一頁。生理(shngl)打擊1 疼痛 2 引流(ynli)管刺激3 氣管插管及附屬物的刺激4 長時間臥床造成的不適5 生理依賴（肺、腸道功能）第八頁，共六十一頁。 應(yīng)激水平上升 交感神經(jīng)(jiogn-shnjng)興奮 皮質(zhì)醇 兒茶酚氨胰高血糖素 心排血量組織供氧 耗氧量 心肌缺氧組織缺氧第九頁，共六十一頁。高應(yīng)激狀態(tài)的不利(bl)影響組織缺氧性損害-消化道出血(ch xi)、DIC高血糖、高血游離氨基酸血癥高水平細(xì)胞因子對機(jī)體損害多器官功能不全肌體高分解代謝-低蛋白血癥第十頁，共六十一頁。

4、重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要(zhngyo)組成部分 解除疼痛減輕(jinqng)生理應(yīng)激反應(yīng) 解除焦慮、恐懼 使機(jī)械通氣容易進(jìn)行 完成床邊護(hù)理、診斷與治療 恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律第十一頁，共六十一頁。危重病人的鎮(zhèn)靜(zhnjng)鎮(zhèn)痛危重病人的鎮(zhèn)靜(zhnjng)危重病人的鎮(zhèn)痛肌松藥的應(yīng)用第十二頁，共六十一頁。危重病人的鎮(zhèn)靜(zhnjng)概念鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥理想鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn)(tdin)常用的鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)靜過深的后果第十三頁，共六十一頁。概念(ginin)鎮(zhèn)靜藥物：指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物 小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮(jiol)、緊張 中等劑量：催眠作用，用于催眠

5、 大劑量：麻醉和抗驚厥作用第十四頁，共六十一頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)的適應(yīng)癥術(shù)后鎮(zhèn)靜（24h），急性恢復(fù)期機(jī)械通氣支持(zhch)自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮腦外傷病人-預(yù)防顱內(nèi)壓升高第十五頁，共六十一頁。理想(lxing)鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn)鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)-病人安靜，舒適，合作對呼吸、循環(huán)影響小。治療劑量范圍(fnwi)寬，藥效易調(diào)節(jié)控制。作用時間短。代謝途徑不依賴肝腎功能，重復(fù)用藥無藥物蓄積作用。第十六頁，共六十一頁。常用(chn yn)的鎮(zhèn)靜劑 苯二氮卓類藥物異丙酚腎上腺素能2受體激動劑氯胺酮依托(ytu)瞇酯精神類安定藥第十七頁，共六十一頁。一、苯二氮卓類安定(ndng) 咪唑安定(ndng)藥理：抗焦慮

6、，抗驚厥，肌肉松弛，催眠，順行(shn xn)性遺忘。在肝內(nèi)代謝，經(jīng)尿排除。特異性拮抗藥-氟嗎澤尼。第十八頁，共六十一頁。1 安定(ndng)（Diazepam）特點(diǎn)：長效親脂，外周靜脈注射易引起疼痛和血栓性靜脈炎排泄半衰期長，肝內(nèi)降解(jin ji)產(chǎn)物仍有活性，體內(nèi)易蓄積致鎮(zhèn)靜過深。第十九頁，共六十一頁。安定(ndng)（Diazepam）使用方法肌肉注射：靜脈注射：持續(xù)(chx)靜脈用藥：第二十頁，共六十一頁。2 咪唑(m zu)安定(力月西)短效水制劑，注射(zhsh)部位無疼痛起效快（2-3min）作用時間短抗焦慮和順行性遺忘強(qiáng)對呼吸循環(huán)的影響大于安定易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用第二十一頁

7、，共六十一頁。力月西使用方法：間斷靜脈注射：從小(cngxio)劑量開始2 5 mg 20 - 30秒內(nèi)緩慢入，觀察分鐘，再間斷給藥直到滿意。持續(xù)靜注：0.03 - 0.2 mg / kg / h.第二十二頁，共六十一頁。3 劑量(jling)調(diào)節(jié)白天 4.7mg/h。判斷意識情況晚上 7.4mg/h。鎮(zhèn)靜催眠長時間用藥應(yīng)相應(yīng)減少劑量(jling)蘇醒時間：45-120分鐘肝腎功能不全者蘇醒是延長第二十三頁，共六十一頁。4 力月西與其他(qt)藥物聯(lián)合應(yīng)用力月西 + 異丙酚協(xié)同作用費(fèi)用降低(jingd)安全性高減少異丙酚原用量的50%第二十四頁，共六十一頁。5 力月西與其他(qt)藥物藥效比較

8、效應(yīng) 力月西 異丙酚 力+異遺忘 + + +催眠(cumin) + + +抗焦慮 + + +鎮(zhèn)痛 + - +抗惡心 - + +第二十五頁，共六十一頁。6 力月西+阿片類藥物(yow)鎮(zhèn)靜有協(xié)同作用鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)蘇醒更快合用劑量(jling)均比單用減少75%以上第二十六頁，共六十一頁。7 力月西+芬太尼合用(hyng)先用芬太尼判斷(pndun)其鎮(zhèn)靜作用程度芬太尼 首劑 50 ug 靜注 持續(xù)靜輸 0.6- 2.0 ug/Kg/h阿芬太尼 首劑 250-750ug 靜注 持續(xù)靜輸 30 - 60 ug/Kg/h咪唑安定量減至mg/Kg/h第二十七頁，共六十一頁。二、異丙酚 （Propofol

9、）為油乳劑型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油(n yu)的溶媒)無鎮(zhèn)痛和肌松作用作用特點(diǎn)為單次給予負(fù)荷劑量后迅速達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停藥后迅速清醒藥物清除半衰期范圍廣經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無活性可以快速準(zhǔn)確判斷患者的意識狀態(tài)，尤其適用于顱腦手術(shù)，近年來越來越廣泛的用于ICU、第二十八頁，共六十一頁。副作用過敏反應(yīng)：全身紅斑、面部及喉頭水腫通氣功能抑制通過(tnggu)胎盤屏障血壓下降：周圍血管阻力下降影響脂質(zhì)代謝：每毫升含0.1克脂質(zhì)，當(dāng)游 離脂肪酸活三酰甘油升高時易停藥感染：不含防腐劑，單次輸注不超過12h第二十九頁，共六十一頁。使用方法：靜注1分鐘起效，2分達(dá)高峰，持續(xù)4-8

10、分。10分鐘內(nèi)作用消失。常用(chn yn)術(shù)后早期鎮(zhèn)靜和撤機(jī)。負(fù)荷量：0.25-1mg/kg維持量： 輕度 1 3 mg /（kg.h） 重度 3 - 6 mg/（kg.h） 第三十頁，共六十一頁。有資料表明應(yīng)用異丙酚鎮(zhèn)靜可以縮短燒傷及創(chuàng)傷病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心臟手術(shù)病人的機(jī)械通氣和在ICU停留時間。雖然應(yīng)用異丙酚的費(fèi)用(fi yong)要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用異丙酚，在中間用咪唑安定的復(fù)合用藥方案可提供相似的有效鎮(zhèn)靜而減少異丙酚的用量，從而降低費(fèi)用(fi yong)。第三十一頁，共六十一頁。三、腎上腺素能2受體激動劑新型腎上腺素能2受

11、體激動劑右旋美托咪啶,與可樂定相比(xin b)，沒有明顯的1受體激動作用所產(chǎn)生的心血管抑制。半衰期較短(2h)，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。對小于24h的短時間的鎮(zhèn)靜有較好效果。被廣泛的應(yīng)用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的鎮(zhèn)靜管理中對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，快速注射可引起心動過緩和低血壓第三十二頁，共六十一頁。四、精神(jngshn)類安定劑常用藥包括氟哌啶醇和氟哌利多作用機(jī)制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的作用適用于的焦慮（ICU綜合癥患者），且尚無人工氣道的患者，具有輕至中度鎮(zhèn)靜(zhnjng)作用經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄副作用：自主神經(jīng)癥狀（口干、體位性低

12、血壓、尿潴留等），錐體外系癥狀（帕金森綜合癥），遲緩性運(yùn)動障礙綜合癥第三十三頁，共六十一頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)評分主觀評分：理想的主觀評分方法為容易計算和記錄并能準(zhǔn)確描述患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，目前多種評分，無“金標(biāo)準(zhǔn)”客觀(kgun)評分：在深度鎮(zhèn)靜和使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時判斷鎮(zhèn)靜程度第三十四頁，共六十一頁。主觀(zhgun)評分Ramsay鎮(zhèn)靜評分：提出最早，應(yīng)用最廣泛，分級明確，易于(yy)掌握鎮(zhèn)靜-躁動評分(sedation-agitation scale，SAS評分)：分級更細(xì)致，尤其適用于機(jī)械通氣患者Brussels評分：簡單易記，各級間差異顯著MAAS評分（The Motor Activi

13、ty Assessment Scale) ：來自于SAS評分the Comfort Scale：適用于兒童第三十五頁，共六十一頁。Ramsay標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)評分級：表現(xiàn)(bioxin)焦慮和煩躁級：處于安靜狀態(tài)，合作有定向力級：只對指令有反應(yīng)級：對眉間輕叩和聲音刺激反應(yīng)靈敏級：對刺激反應(yīng)遲鈍級：對刺激無反應(yīng)第三十六頁，共六十一頁。鎮(zhèn)靜激動(jdng)評分(SAS)評分描述臨床特點(diǎn)7危險的激動牽拉氣管插管，企圖拔動尿管，爬上床圍攻擊醫(yī)護(hù)人員，翻天覆地6十分激動雖經(jīng)頻繁口頭提醒，要求其克制，但不能平靜，需束縛其身體，常咬氣管插管5激動的焦慮或輕度激動，企圖坐起，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員解釋可安靜4安靜并且

14、合作安靜易喚醒，聽從醫(yī)護(hù)人員指令3鎮(zhèn)靜不易喚醒，聲音刺激和輕搖病人身體可轉(zhuǎn)醒，但是很快又恢復(fù)到原來狀態(tài)，可聽從簡單指令2深度鎮(zhèn)靜可被物理刺激喚醒，但不能交流，亦不聽從指令，可有自發(fā)運(yùn)動1不能被喚醒對有害刺激只有輕微或幾乎無反應(yīng)，不能交流不能聽從指令第三十七頁，共六十一頁。Brussels鎮(zhèn)靜(zhnjng)評分評分 臨床特點(diǎn) 1 不能被喚醒 2 對疼痛刺激有反應(yīng)，但對聲音刺激無反應(yīng) 3 對聲音刺激有反應(yīng) 4 清醒(qngxng)且平靜 5 激動第三十八頁，共六十一頁。客觀(kgun)評分生命(shngmng)體征：心率、血壓客觀判斷工具：心率變量、食道下端收縮性，最常用的是腦電圖（如BIS）第

15、三十九頁，共六十一頁。鎮(zhèn)靜(zhnjng)過深的后果血流動力學(xué)不穩(wěn)定咳嗽反射減退，呼吸道分泌物排除受限脫機(jī)時間延長腸麻痹(mb)使腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)延長機(jī)體免疫功能受抑制增加血栓性靜脈炎和褥瘡的機(jī)會第四十頁，共六十一頁。危重病人的鎮(zhèn)痛(zhn tn)概念常用的鎮(zhèn)痛藥物疼痛評估(pn )疼痛評分第四十一頁，共六十一頁。概念(ginin)鎮(zhèn)痛藥物：主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺的藥物鎮(zhèn)痛治療(zhlio)：藥物治療：阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥及局麻藥非藥物治療：心理治療、物理治療 第四十二頁，共六十一頁。一、阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類是最常用的止疼藥物，機(jī)制是通過作用于神經(jīng)中樞

16、的阿片受體（、）。1 短期使用不會產(chǎn)生藥物依賴2 有效劑量取決于病人的反應(yīng)非用藥量3 用法：靜脈用藥(yn yo)或肌肉用藥(yn yo)第四十三頁，共六十一頁。嗎啡、芬太尼哌替啶靜脈(jngmi)用藥比較 嗎啡 芬太尼 哌替啶負(fù)荷量 5-15mg 50-150g 25-100mg維持(wich)量 1-6mg/h 30-100g/h 15-25mg/h起效時間 10-20分 1-2分 10分維持時間 4小時 1小時 2-4小時第四十四頁，共六十一頁。二、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥代表藥物：曲馬多特點(diǎn)：1、 可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱。2、 治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢，但程度(c

17、hngd)較嗎啡輕，可用于老年人。3、 主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。第四十五頁，共六十一頁。三、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥其作用機(jī)制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶環(huán)氧化酶達(dá)到鎮(zhèn)痛(zhn tn)效果。代表藥物：對乙酰氨基酚等特點(diǎn)：1、可用于治療輕度至中度疼痛，和阿片聯(lián)合使用時有協(xié)同作用。2、用于急性疼痛治療，主要不良反應(yīng)為胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)出血和腎功能不全。第四十六頁，共六十一頁。四、局麻(j m)藥物主要用于硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好。常用藥物為布比卡因和羅哌卡因布比卡因的鎮(zhèn)痛時間比利多卡因長2-3倍，比丁卡因長25%。但其高濃度

18、會導(dǎo)致肌肉無力、麻痹、從而延遲運(yùn)動(yndng)恢復(fù)。降低布比卡因的濃度可大大降低這些并發(fā)癥。 羅哌卡因的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的安全性比布比卡因高，小劑量時，對痛覺神經(jīng)纖維具有選擇性，對痛覺神經(jīng)纖維的阻斷優(yōu)于運(yùn)動神經(jīng)纖維。 第四十七頁，共六十一頁。疼痛(tngtng)評估疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效(yuxio)的評估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。第四十八頁，共六十一頁。疼痛(tngtng)評分語言(yyn)評分法 視覺模擬法 數(shù)字評分法 面部表情評分法 術(shù)后疼痛評分法 第四十九頁，共六十一頁。語言(yyn

19、)評分法(Verbal rating scale, VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人(bngrn)自己選擇不同分值來量化疼痛程度。 第五十頁，共六十一頁。視覺(shju)模擬法(Visual analogue scale, VAS)用一條(y tio)100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍0100第五十一頁，共六十一頁。數(shù)字(shz)評分法(Numeric rating sca

20、le, NRS) NRS是一個從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍(nn rn)，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。01 23 4 5678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍第五十二頁，共六十一頁。面部(min b)表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS） 由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像(t xin)或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。不痛微痛有些痛很痛 疼痛劇烈疼痛難忍第五十三頁，共六十一頁。術(shù)后疼痛(tngtng)評分法(Prince - Henry 評分法)

21、 該方法主要(zhyo)用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：分值 描述 0 咳嗽時無疼痛 1 咳嗽時有疼痛 2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受第五十四頁，共六十一頁。肌松藥的運(yùn)用(ynyng)一、使用肌松藥前提二、肌松藥應(yīng)用指征三、常用肌松藥的應(yīng)用方法(fngf)四、肌肉活動評分法 第五十五頁，共六十一頁。一、使用(shyng)肌松藥前提1. 有機(jī)械通氣支持2. 有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)護(hù)3. 患者無疼痛存在(cnzi)4. 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥抑制病人意識狀態(tài)第五十六頁，共六十一頁。二、肌松藥應(yīng)用(yngyng)指征1、在全身麻醉下進(jìn)行短期操作2、機(jī)械通氣時用鎮(zhèn)靜藥無法解決下列問題 胸壁順應(yīng)性升高 人-機(jī)對抗 降低氣道峰壓力 實施允許性高碳酸血癥3、降低呼吸肌肉(jru)的氧耗量4、控制肌肉痙攣（中樞神經(jīng)-肌肉疾患）第五十七頁，共六十一頁。三、常用(chn yn)肌松藥的應(yīng)用方法 潘庫溴銨 阿曲庫銨負(fù)荷量 0.03-0.1 mg/kg 0.3-0.5mg/kg維持量 0.3-0.6g/kg/m 2-9 g/kg/m 半衰期 4小時 20分持續(xù)時間