常見癥狀規(guī)范診療之六：淺談心臟康復(fù)課件

1、常見病癥標(biāo)準(zhǔn)診療之六：淺談心臟康復(fù)常見病癥標(biāo)準(zhǔn)診療之六：淺談心臟康復(fù)常見病癥標(biāo)準(zhǔn)診療之六：淺談心臟康復(fù) 指醫(yī)學(xué)整體評估為根底，通過五大核心處方：藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營養(yǎng)處方、心理處方含睡眠管理、戒煙處方和危險(xiǎn)因素管理的聯(lián)合干預(yù)，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過程中提供的生理、心理和社會(huì)的全面和全程管理效勞和關(guān)愛。心臟康復(fù)的定義第一頁，共61頁。常見病癥標(biāo)準(zhǔn)診療之六：淺談心臟康復(fù)常見病癥標(biāo)準(zhǔn)診療之六：淺談 指醫(yī)學(xué)整體評估為根底，通過五大核心處方：藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營養(yǎng)處方、心理處方含睡眠管理、戒煙處方和危險(xiǎn)因素管理的聯(lián)合干預(yù)，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整

2、個(gè)生命過程中提供的生理、心理和社會(huì)的全面和全程管理效勞和關(guān)愛。心臟康復(fù)的定義第二頁，共61頁。 指醫(yī)學(xué)整體評估為根底，通過五大核心處方：藥物處方歐洲、美國心血管疾病二級(jí)預(yù)防指南：建議臨床醫(yī)師給患者同時(shí)提供藥物和運(yùn)動(dòng)處方第三頁，共61頁。第三頁，共61頁。眾多國際指南I A類推薦康復(fù)第四頁，共61頁。眾多國際指南I A類推薦康復(fù)第四頁，共61頁。(1)生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理。(2)雙心安康：注重患者心臟功能康復(fù)和心理安康的恢復(fù)。(3)循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的根底上，因此根據(jù)指南循證標(biāo)準(zhǔn)用藥是心臟康復(fù)的重要組成局部。(4)生活質(zhì)量的

3、評估與改善：生活質(zhì)量評估與改善也是心臟康復(fù)的組成局部。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能的恢復(fù)到正常或者接近正常的生活質(zhì)量水平。(5)職業(yè)康復(fù)：冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、回歸社會(huì)?；颊卟『竽懿荒芑貧w社會(huì)，繼續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的工作是我們必須答復(fù)的問題。第五頁，共61頁。(1)生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的 圖1 運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖) 圖1 運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖)第六頁，共61頁。 圖1 運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)心肺偶Oxygen Flow Karlman W

4、assermanVO2VCO2QCO2QO2MusclesExpiredInspiedPeripheralCirculationO2 & CO2TransportCO2 Prod.O2 Consump.Stroke volumeHeart rateRespiratory ratePhysiologicalResponse to Exercise運(yùn)動(dòng)生理反響QCO2QO2Mito.HeartBloodCO2FlowO2FlowMuscle ActivityVentilationVA+VD=VELungsPulmonaryCirculation第七頁，共61頁。Oxygen Flow 心臟康復(fù)/二

5、級(jí)預(yù)防獲益IA心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 總死亡率 心血管死亡率 一年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn) 反復(fù)住院 反復(fù)PCI/CABG 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)患關(guān)系和諧 8%-37%7%-38%45%第八頁，共61頁。心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防獲益IA心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 心臟康復(fù)的五大處方中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2021;41(4):267-275第九頁，共61頁。心臟康復(fù)的五大處方中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容臨床心血管病診療運(yùn)動(dòng)心肺功能評估包括6分鐘步行試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)血管彈性檢測運(yùn)動(dòng)處方的訓(xùn)練安康教育，危險(xiǎn)因素矯正心理干預(yù)飲食指導(dǎo)第十頁，共61頁。目前具體心

6、臟康復(fù)內(nèi)容臨床心血管病診療第十頁，共61頁。第十一頁，共61頁。第十一頁，共61頁。心臟康復(fù)的廣義范疇：冠心病、心肌梗死后康復(fù)心肌病、心功能不全康復(fù)高血壓康復(fù)肺功能康復(fù)COPD周圍血管疾病康復(fù)起搏器安裝術(shù)后康復(fù)心臟介入及搭橋、瓣膜置換術(shù)后康復(fù)第十二頁，共61頁。心臟康復(fù)的廣義范疇：冠心病、心肌梗死后康復(fù)第十二頁，共61頁目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容：臨床心血管病診療運(yùn)動(dòng)心肺功能評估包括6分鐘步行測試、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)血管彈性檢測運(yùn)動(dòng)處方的訓(xùn)練安康教育，危險(xiǎn)因素矯正心理干預(yù)飲食指導(dǎo)第十三頁，共61頁。目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容：臨床心血管病診療第十三頁，共61頁。哪些患者暫時(shí)不能運(yùn)動(dòng)？ 禁忌證1.嚴(yán)重

7、高血壓(200/1203.明顯心動(dòng)過速或過緩。7.嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重貧血第十四頁，共61頁。哪些患者暫時(shí)不能運(yùn)動(dòng)？ 禁忌證第十四頁，共61頁。 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的平安管理 需有高素質(zhì)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)保駕護(hù)航，高素質(zhì)的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)可以進(jìn)展分工合作，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配比，使患者在康復(fù)過程中得到全面的監(jiān)視和幫助。 運(yùn)動(dòng)前進(jìn)展心臟評價(jià)，鑒別高危人群，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)。第十五頁，共61頁。 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的平安管理 需有高素質(zhì)心臟康 高素質(zhì)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì) 合理安排運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間及頻率每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間：45-60分鐘，包括準(zhǔn)備活動(dòng)15-20分鐘、訓(xùn)練活動(dòng)20-30分鐘、完畢活動(dòng)5-10分鐘。 頻率以3-5次/周為宜，

8、大于5次/周不再提升效果，6-8周方可見運(yùn)動(dòng)耐量提升。 堅(jiān)持不懈，終身治療！第十六頁，共61頁。 高素質(zhì)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì) CPET6MWTETStress Echo心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)評估方式第十七頁，共61頁。CPET6MWTETStress Echo心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)評估一.心肺功能評估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第十八頁，共61頁。一.心肺功能評估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第十八頁，共61頁。第十九頁，共61頁。第十九頁，共61頁。 運(yùn)動(dòng)心肺功能測定Cardiopulmonary Exercise Testing ，CPET是指伴有代謝測定攝氧量VO2，二氧化碳排出量VCO2等氣體交換指標(biāo)的心肺運(yùn)動(dòng)測驗(yàn)，不同于一般的只是單純觀察心

9、電圖ST-T的變化或心律變化的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；也不同于靜態(tài)肺功能。心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的根本功能是維持細(xì)胞呼吸。CPET是綜合心與肺，在一定功率負(fù)荷下測出VO2及VCO2等代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)及心電圖變化。所以它反映細(xì)胞呼吸功能的變化。 血管內(nèi)VO2與肺泡內(nèi)VO2是處于動(dòng)態(tài)平衡的，心臟病學(xué)家Weber KT指出“心臟病學(xué)家和肺病學(xué)家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡。這種局限性不能恰當(dāng)?shù)乩斫夂洼^全面地觀察心肺單元因而提出“心肺單元 的概念。第二十頁，共61頁。 運(yùn)動(dòng)心肺功能測定Cardiopul肺-心-活動(dòng)肌群Normal coupling of external to cellular

10、 respiration 它反映人體的最大有氧代謝能力和心肺儲(chǔ)藏能力，特別強(qiáng)調(diào)心肺聯(lián)合功能測定。第二十一頁，共61頁。肺-心-活動(dòng)肌群Normal coupling of e心肺運(yùn)動(dòng)中的參數(shù)第二十二頁，共61頁。心肺運(yùn)動(dòng)中的參數(shù)第二十二頁，共61頁。觀察指標(biāo)可分為三大類：反映運(yùn)動(dòng)耐量以及心功能的指標(biāo)，如最大攝氧量、 公斤攝氧量、無氧閾、代謝當(dāng)量、最大氧脈、最大 心率儲(chǔ)藏、呼吸商、氣體交換率以及攝氧量與運(yùn)動(dòng) 負(fù)荷之間的關(guān)系等；反映通氣功能的指標(biāo)，如呼吸儲(chǔ)藏、最大運(yùn)動(dòng)通氣 量、最大潮氣量、最大呼吸頻率以及潮氣量與深吸 氣量的比值等；反映氣體交換的指標(biāo)，如動(dòng)脈氧分壓、肺泡與動(dòng)脈 氧分壓差、動(dòng)脈二氧化

11、碳分壓、潮氣末二氧化碳分 壓、動(dòng)脈-潮氣末二氧化碳分壓差、氧當(dāng)量、二氧 化碳當(dāng)量、死腔和潮氣量的關(guān)系等。第二十三頁，共61頁。觀察指標(biāo)可分為三大類：反映運(yùn)動(dòng)耐量以及心功能的指標(biāo)，如最最大氧耗量VO2maxVO2到達(dá)明顯的平臺(tái)曲線時(shí)傳統(tǒng)上作為VO2max。VO2max是反映機(jī)體有氧代謝能力最好的指標(biāo)，是心肺安康的金標(biāo)準(zhǔn)。它代表人體運(yùn)動(dòng)時(shí)大肌群有氧代謝的極限。 峰值氧耗量VO2peak：但是，在臨床試驗(yàn)情況下，特別是心血管病人由于病癥限制了進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)，使得VO2很難到達(dá)一個(gè)明顯的平臺(tái)。VO2peak經(jīng)常用于估計(jì)VO2max。 無氧閾值A(chǔ)T第二十四頁，共61頁。最大氧耗量VO2maxVO2到達(dá)明顯

12、的平臺(tái)曲線時(shí)傳統(tǒng)上作第二十五頁，共61頁。第二十五頁，共61頁。無氧閾(Anaerobic threshold，AT或VO2 AT) 指運(yùn)動(dòng)時(shí)有氧供能尚未需要無氧代謝補(bǔ)充供能時(shí)的最大VO2值，即尚未發(fā)生乳酸性酸中毒時(shí)的最高VO2，反映了機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能，同時(shí)也反映了乳酸鹽和乳酸鹽/丙酮酸比率在肌肉和動(dòng)脈血中增加，它取決于無氧代謝時(shí)乳酸產(chǎn)量。是運(yùn)動(dòng)時(shí)無氧代謝能力的標(biāo)志 ，可用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生理及航空醫(yī)學(xué)等方面。 病人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要控制在AT以下。 第二十六頁，共61頁。無氧閾(Anaerobic threshold，AT或VO2無氧閾的測定第二十七頁，共61頁。無氧閾的測定第二十七頁，共

13、61頁。VCO2.50010001500How to Determine the Anaerobic Threshold二十八頁，共61頁。VCO2.50010001500How to Determi無氧閾的測定第二十九頁，共61頁。無氧閾的測定第二十九頁，共61頁。無氧閾的檢測第三十頁，共61頁。無氧閾的檢測第三十頁，共61頁。第三十一頁，共61頁。第三十一頁，共61頁。 AT 與心功能分級(jí) VO2 max與AT最重要的一個(gè)方面是可根據(jù)其數(shù)值確定運(yùn)動(dòng)者的心功能狀態(tài)，不同于NYHA、分級(jí)。心功能分級(jí)系根據(jù) Weber KT 標(biāo)準(zhǔn)，按VO2 max/kg 及AT分級(jí)。

14、第三十二頁，共61頁。 第三十二頁，共61頁。Weber 心功能分級(jí)ClassSeverityVO2 MaxATAMild to none2014BMild to moderate16-2011-14CModerate to severe10-168-11DSevere108第三十三頁，共61頁。Weber 心功能分級(jí)ClassSeverityVO2 Ma第三十四頁，共61頁。第三十四頁，共61頁。 1 MET是指人安靜時(shí)平均VO2，相當(dāng)于每分鐘每公斤的攝氧量，用來衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，生活活動(dòng)強(qiáng)度，如用于康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方。二、代謝當(dāng)量MET 劉江生等測得11例男性青年的靜息VO2 4.78；脂肪占體重比

15、例越大，靜息VO2越低。 美國心臟病學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)委員會(huì)編輯的手冊中采用的代謝當(dāng)量概算表，就是將各項(xiàng)生活活動(dòng)、作業(yè)中的能量消耗以METS表示。優(yōu)點(diǎn)：表示其耗氧量是安靜時(shí)的倍數(shù)，便于各類活動(dòng)的耗氧量比較。國人靜息VO2 低于白人。第三十五頁，共61頁。 1 MET是指人安靜時(shí)平均VO2，相當(dāng)于每分鐘每公斤 禁忌癥1. 吸入室內(nèi)空氣情況下 PaO270mmHg；3. FEV1 10mmHg，運(yùn)動(dòng)功率增加血壓不 升，并伴有缺血病癥；或高血壓反響無明顯病癥時(shí)，收縮 壓250mmHg，我院為220mmHg 和/或舒張壓115mmHg；六在無Q波的導(dǎo)聯(lián)不包括V1和aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 1.0mm)，此外，S

16、T段持續(xù)性壓低，或者心電軸明顯偏移；七較嚴(yán)重的心律失常，室上性心動(dòng)過速，高度室性心律失常如 多源性、短陣室速等。第三十七頁，共61頁。 終止運(yùn)動(dòng)的指征第三十七頁，共61頁。心肺運(yùn)動(dòng)檢測參數(shù)第三十八頁，共61頁。心肺運(yùn)動(dòng)檢測參數(shù)第三十八頁，共61頁。運(yùn)動(dòng)處方的建立第三十九頁，共61頁。運(yùn)動(dòng)處方的建立第三十九頁，共61頁。二.六分鐘步行試驗(yàn)第四十頁，共61頁。二.六分鐘步行試驗(yàn)第四十頁，共61頁。第四十一頁，共61頁。第四十一頁，共61頁。第四十二頁，共61頁。第四十二頁，共61頁。第四十三頁，共61頁。第四十三頁，共61頁。第四十四頁，共61頁。第四十四頁，共61頁。第四十五頁，共61頁。第四十

17、五頁，共61頁。第四十六頁，共61頁。第四十六頁，共61頁。有氧運(yùn)動(dòng)第四十七頁，共61頁。有氧運(yùn)動(dòng)第四十七頁，共61頁。無氧運(yùn)動(dòng)第四十八頁，共61頁。無氧運(yùn)動(dòng)第四十八頁，共61頁。問卷MET測定法第四十九頁，共61頁。問卷MET測定法第四十九頁，共61頁。調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠提高機(jī)體的最大攝氧量和運(yùn)動(dòng)耐力提高骨骼肌攝氧和利用氧能力改善生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低15-31% 的全因死亡和心臟性死亡心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的作用和可能機(jī)制50第五十頁，共61頁。調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感

18、性冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練心第五十一頁，共61頁。第五十一頁，共61頁。52制定運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)無氧閾或6080% VO2 max/kgMETs以最大心率的60%85% 為指標(biāo)RPE Borg分級(jí)約13-15級(jí) 運(yùn)動(dòng)方式：步行、自行車、太極拳運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率：10-60分鐘有氧訓(xùn)練第五十二頁，共61頁。52制定運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)有氧訓(xùn)練第五十二頁運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序運(yùn)動(dòng)方案心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)步驟準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5-10分鐘訓(xùn)練階段，包含有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等，時(shí)間：20-60分鐘頻度：每周3-5次強(qiáng)度：中等強(qiáng)度無氧閾法：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率計(jì)算：最大心率-靜息心率*0.3-0.6+靜息心率靶心率法：靜息心率+20-30