干眼診療和治療新進(jìn)展課件

1、干眼的定義95年定義淚液質(zhì)或量或淚液動(dòng)力學(xué)異常淚膜不穩(wěn)定和/或眼表損害07年國際干眼工作組定義一種多因素的淚液和眼表疾病引起眼不適、視覺紊亂、淚膜不穩(wěn)，具有損害眼表的潛能伴淚膜滲透壓增加和眼表炎癥1干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022干眼的定義95年定義1干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2022分類病因分類發(fā)病機(jī)理分類程度分類2干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022分類病因分類2干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2022病因分類：環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境瞬目少、視屏終端及顯微鏡工作大瞼裂、凝視狀態(tài)年老生理變化：淚液容量和流量下降、滲透壓增加、淚膜穩(wěn)定性下降和Meibomian脂質(zhì)成分改變雄激素水平低下全身藥

2、物：抗組胺、beta-阻滯劑、抗痙攣、利尿藥、抗精神病3干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022病因分類：環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境3干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/20環(huán)境因素外環(huán)境相對(duì)低濕度：空調(diào)、飛行或其它自然環(huán)境高風(fēng)速職業(yè)因素：屏幕作業(yè)、駕車瞬目減少、瞼裂高度增加4干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022環(huán)境因素外環(huán)境4干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2022干眼的診斷：目前常用方法癥狀問卷調(diào)查眼表染色分級(jí)：Fl、Rb、lissamine green淚膜穩(wěn)定性：BUT反射性淚液分泌：Schirmer試驗(yàn)淚液滲透壓：316mOsm/L (正常淚液滲透壓為305mOsm/L)綜合5干眼診療和治療新進(jìn)展10/6

3、/2022干眼的診斷：目前常用方法癥狀問卷調(diào)查5干眼診療和治療新進(jìn)展1 常用的臨床檢查方法BUT：粘蛋白不足、脂質(zhì)層異常均可使BUT縮短正常人為10秒 鼻側(cè)顳側(cè)中央上方嚴(yán)重者全角膜彌漫著色Asbell PA, Lemp MA. Dry eye disease. p1848干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022中、重度干眼角膜Fl的特征NIH/Industry Work 眼表活體細(xì)胞染色角結(jié)膜虎紅（Rose bengal ，Rb）染色陽性：淚膜保護(hù)異常（淚液成分減少或眼表上 皮異常）眼表上皮變性或死亡無正常粘蛋白覆蓋的健康上皮細(xì)胞可被羥甲基纖維素阻斷 2123評(píng)分：3個(gè)區(qū)，每區(qū)03分總計(jì)9分3分

4、為異常9干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022 眼表活體細(xì)胞染色角結(jié)膜虎紅（Rose bengal ，眼表活體細(xì)胞染色角結(jié)膜麗絲胺綠（lissamine green） 染色變性或死亡的細(xì)胞著色刺激性比Rb小檢查與評(píng)分方法同Rb10干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022眼表活體細(xì)胞染色角結(jié)膜麗絲胺綠（lissamine gree眼瞼刷上皮病變 11干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022眼瞼刷上皮病變11干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2022 干眼的診斷順序由簡(jiǎn)到繁病史：用藥情況、工作環(huán)境及性質(zhì)、手術(shù)及戴接觸鏡史癥狀：診斷的主要依據(jù)依次檢查淚河高度、淚膜中有無過多的碎屑和粘液、BUT、 Schir

5、mer （約6070病人經(jīng)上述檢查可確診）Fl、Rb，同時(shí)注意瞼板腺SIt低下者進(jìn)行SIIt檢查 SIt正?；颊邷I液清除率 檢查12干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022 干眼的診斷順序由簡(jiǎn)到繁12干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/ 標(biāo)準(zhǔn)干眼評(píng)估問卷(SPEED問卷）1分者為無干眼癥狀10分者為有干眼癥狀癥狀 0分 1分 2分 3分干澀感異物感疼痛或刺激感燒灼感或流淚 13干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022癥狀 0分 1分 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀（必需）：眼疲勞、異物感、干澀感2.淚膜不穩(wěn)定（必需）：BUT縮短3.淚液分泌減少：淚河高度變窄、Schirmer test減少4.眼表面損害（加強(qiáng)診斷）：

6、Fl、RB及 Lissamine染色5.淚液乳鐵蛋白減少或淚液滲透壓增加（加強(qiáng)診斷）確診：BUT5秒時(shí)，12BUT10秒時(shí)，123或12414干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀（必需）：眼疲勞、異物感、干澀感14干眼診療日本干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004年以前）1，Schirmer試驗(yàn)5mm 或酚紅棉絲試驗(yàn)10mm，BUT 5秒2，角結(jié)膜上皮損害（排除其它原因）Fl染色1分Rb染色3分1+2陽性:干眼1或2陽性：可疑干眼15干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022日本干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)（2004年以前）1，Schirmer試驗(yàn)日本2005年后干眼標(biāo)準(zhǔn)干眼可疑干眼癥狀是 是 是 否淚膜質(zhì)或量

7、異常是 否 是 是上皮損害是 是 否 是取消酚紅棉絲試驗(yàn)Fl染色3分以上16干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022日本2005年后干眼標(biāo)準(zhǔn)干眼可疑干眼取消酚紅棉目前干眼癥的治療補(bǔ)充淚液保留淚液刺激淚腺生物替代抗炎治療必需脂肪酸環(huán)境策略17干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022目前干眼癥的治療補(bǔ)充淚液17干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2補(bǔ)充淚液潤滑劑防腐劑電解質(zhì)滲透壓粘稠18干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022補(bǔ)充淚液潤滑劑18干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2022一般特性含電解質(zhì)、表面活性劑和粘稠劑的低滲或等滲緩沖液pH中性或微堿性理想的人工淚液無防腐劑、含鉀、碳酸氫鹽和其它電解質(zhì)多聚物：延

8、長(zhǎng)停留時(shí)間市售人工淚液：滲透壓181-354 mOsm/L正常淚液滲透壓305 mOsm/L人工淚液與眼表潤滑劑19干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022一般特性人工淚液與眼表潤滑劑19干眼診療和治療新進(jìn)展10/防腐劑BAK最為常用損傷結(jié)膜和角膜上皮細(xì)胞影響細(xì)胞間連接、細(xì)胞形狀和微絨毛EDTA（添加劑）增強(qiáng)防腐劑效果增加上皮細(xì)胞通透性增加眼表刺激用量 超過4-6次/天加重眼表炎癥反應(yīng)和角膜上皮病理改變防腐劑細(xì)胞壞死20干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022防腐劑防腐劑細(xì)胞壞死20干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2Polyquad可分解防腐劑Purite（亞氯酸鈉）：紫外線照射后降解為Cl和水高硼

9、酸鈉：與淚液接觸后降解為O2和水接觸淚膜前降解的防腐劑Visine Pure-Tears 低毒性的新型防腐劑21干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022Polyquad低毒性的新型防腐劑21干眼診療和治療新進(jìn)展適用于中重度干眼單劑量包裝價(jià)格昂貴，使用不便無防腐劑的人工淚液22干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022無防腐劑的人工淚液22干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/202K和 HCO3最為重要K：維持角膜厚度HCO3維持角膜上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞屏障功能恢復(fù)維持粘蛋白層人工淚液中的電解質(zhì)23干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022K和 HCO3最為重要人工淚液中的電解質(zhì)23干眼診療和干眼者

10、淚液（晶體）滲透壓升高導(dǎo)致角膜結(jié)膜上皮細(xì)胞形態(tài)和生物化學(xué)改變炎癥前的改變與離子的存在有關(guān)低滲性的人工淚液Hypotears 230mOsm/LTheraTears 181mOsm/L人工淚液的膠體滲透壓大分子物質(zhì)決定上皮細(xì)胞膜遭到破壞細(xì)胞腫脹高膠體滲透壓人工淚液應(yīng)用到損害的細(xì)胞表面細(xì)胞脫水，恢復(fù)正常生理功能人工淚液的滲透壓24干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022干眼者淚液（晶體）滲透壓升高人工淚液的滲透壓24干眼診療和粘稠劑：延長(zhǎng)藥物眼表停留時(shí)間、保護(hù)眼表、視物模糊粘蛋白淚膜的穩(wěn)定依賴于與角結(jié)膜相互作用的跨膜粘蛋白的理化特性淚膜的粘膜凝膠作用類似于胃粘膜的粘蛋白淚膜的粘膜凝膠可能有蓄水作用-

11、保存主副淚腺及眼表上皮細(xì)胞分泌的液體人工淚液中的粘稠劑25干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022粘稠劑：延長(zhǎng)藥物眼表停留時(shí)間、保護(hù)眼表、視物模糊人工淚液中眼凝膠：停留時(shí)間長(zhǎng)，視物模糊比眼膏輕眼膏：含礦物油、凡士林，有時(shí)含羊毛脂眼膏通常不易長(zhǎng)細(xì)菌，因此不需要防腐劑羊毛脂刺激性延緩角膜傷口愈合過敏反應(yīng)防腐劑：對(duì)羥苯甲酸脂嚴(yán)重干眼癥患者難以耐受眼膏和眼凝膠26干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022眼凝膠：停留時(shí)間長(zhǎng)，視物模糊比眼膏輕眼膏和眼凝膠26干眼診淚小點(diǎn)栓塞濕房眼鏡接觸鏡保存淚液Tear Retention27干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022淚小點(diǎn)栓塞保存淚液Tear Retention

12、27干眼診療淚小點(diǎn)栓子的類型可吸收淚小點(diǎn)栓子硅膠淚小點(diǎn)栓子SmartPLUG28干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022淚小點(diǎn)栓子的類型可吸收淚小點(diǎn)栓子硅膠淚小點(diǎn)栓子SmartPL增加眼周的濕度和淚膜脂質(zhì)層厚度延長(zhǎng)瞬目間隔濕房眼鏡29干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022濕房眼鏡29干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2022嚴(yán)重干眼：保護(hù)和水化角膜表面增加視力和舒適感，減少角膜上皮病變治療持續(xù)性角膜上皮缺損風(fēng)險(xiǎn)：角膜血管化角膜感染接觸鏡30干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022嚴(yán)重干眼：保護(hù)和水化角膜表面接觸鏡30干眼診療和治療新進(jìn)展局部促淚液分泌劑:Diquafosol（P2Y2受體激動(dòng)劑）Reb

13、amipide，gefarnate,ecabet sodium(促粘蛋白分泌）15(S)-HETE（MUC1刺激劑）口服促淚液分泌劑：膽堿能激動(dòng)劑毛果蕓香堿（pilocarpine）Cevilemine刺激淚液分泌Tear Stimulation31干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022局部促淚液分泌劑:刺激淚液分泌Tear Stimulati自體血清、唾液（自體移植）優(yōu)點(diǎn)無抗原性，含多種上皮營養(yǎng)因子缺點(diǎn)與淚液成分不完全相同無菌及穩(wěn)定問題無法批量生產(chǎn)需手術(shù)（唾液）生物替代Biological Tear Substitutes32干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022自體血清、唾液（自體移植）生

14、物替代Biological T療效和血清的濃度呈劑量依賴性20%100%血清，6id改善癥狀改善干眼癥狀評(píng)分、BUT減少眼表染色自體血清33干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022療效和血清的濃度呈劑量依賴性自體血清33干眼診療和治療新進(jìn)唾液腺自體移植適應(yīng)癥僅用于干眼癥晚期（Schirmer1mm)表層上皮結(jié)膜化淚小點(diǎn)栓塞后持續(xù)眼疼不含防腐劑的人工淚液需q1h副作用唾液為低滲性，過多的唾液會(huì)導(dǎo)致角膜水腫、上皮缺損淚腺替代性手術(shù)34干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022唾液腺自體移植淚腺替代性手術(shù)34干眼診療和治療新進(jìn)展10/自體頜下腺移植術(shù)特點(diǎn)游離頜下腺無神經(jīng)支配，不受進(jìn)食等因素影響頜下腺分泌液

15、成分幾乎與淚液相近治療重癥干眼療效好禁忌癥SS及大涎腺（包括唾液腺、頜下腺及舌下腺）功能受損者淚腺替代性手術(shù)35干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022自體頜下腺移植術(shù)淚腺替代性手術(shù)35干眼診療和治療新進(jìn)展10適應(yīng)癥重癥角結(jié)膜干燥癥Schirmer test I2mm/5minBUT 10秒角膜上皮點(diǎn)狀或片狀剝脫其它方法治療無效并發(fā)癥分泌過多導(dǎo)管阻塞刺激感自體頜下腺移植術(shù)36干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022適應(yīng)癥自體頜下腺移植術(shù)36干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2抗炎治療Anti-inflammatory therapy治療干眼的抗炎藥物環(huán)孢菌素皮質(zhì)類固醇四環(huán)素37干眼診療和治療新進(jìn)展10

16、/6/2022抗炎治療Anti-inflammatory therapy治療中、重度干眼癥，Bid減少眼表染色及癥狀增加淚液分泌，提高淚液質(zhì)量增加結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量降低眼表面炎性標(biāo)志物IL-6的表達(dá)降低淋巴細(xì)胞活性標(biāo)志物HLA-DR、CD11a的表達(dá)減少凋亡（Fas）減少CD3、CD4及CD8陽性細(xì)胞起效慢，用藥時(shí)間長(zhǎng)CsA(0.05% Restasis）38干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022治療中、重度干眼癥，BidCsA(0.05% Restas抗炎及免疫抑制低濃度、短時(shí)間應(yīng)用用于眼表炎癥較明顯者干眼伴有絲狀角膜分泌物時(shí)可加用低濃度激素伴有較嚴(yán)重的眼瞼炎時(shí)可以全身或局部應(yīng)用激素注意眼壓糖

17、皮質(zhì)激素的應(yīng)用39干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022抗炎及免疫抑制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用39干眼診療和治療新進(jìn)展101%Remexolone 利美索龍(Alcon)0.2%Loteprednol etabonate 氯替潑洛(Bausch & Lomb)新型糖皮質(zhì)激素滴眼液40干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022新型糖皮質(zhì)激素滴眼液40干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/200.03%testosterone,androgen增加瞼板腺的分泌增加BUT和淚液脂質(zhì)層的厚度減輕患者的癥狀治療時(shí)間3-6個(gè)月性激素41干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022性激素41干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2022四環(huán)

18、素抗菌性抑制菌落分解脂酶的產(chǎn)生抑制酯酶產(chǎn)生，減少瞼板腺分解產(chǎn)物（與干眼相關(guān)）抗炎性降低膠原酶、磷脂酶A2和部分基質(zhì)金屬蛋白酶的活性降低IL-1、TNF-等產(chǎn)生高濃度時(shí)抑制葡萄球菌外毒素誘導(dǎo)的細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生抗新生血管性42干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022四環(huán)素抗菌性42干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2022酒渣鼻瞼板腺炎MGD、葡萄球菌性瞼緣炎口服四環(huán)素/強(qiáng)力霉素（tetracycline/doxycycline) 四環(huán)素250mg qid或強(qiáng)力霉素50mg bid四環(huán)素的應(yīng)用43干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022酒渣鼻四環(huán)素的應(yīng)用43干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2022米

19、諾環(huán)素、多西環(huán)素特點(diǎn)：組織濃度高、低腎排出、半衰期長(zhǎng)、與血清蛋白結(jié)合率高、光敏性低治療后瞼緣炎：多西環(huán)素20mg Bid 多西環(huán)素50-100mg qd 23個(gè)月四環(huán)素衍生物44干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022米諾環(huán)素、多西環(huán)素四環(huán)素衍生物44干眼診療和治療新進(jìn)展1018碳的-6和-3脂肪酸，通過食物攝取-6是花生四烯酸和某些炎癥前脂質(zhì)介質(zhì)（PGE2和LTB4）的前體-3抑制PGE2和LTB4的合成，阻止IL-1和TNF-等的產(chǎn)生必需脂肪酸Essential Fatty Acid食物中-6是-3的2025倍，因此要補(bǔ)充-345干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/202218碳的-6和-3脂肪酸

20、，通過食物攝取必需脂肪酸Ess口服可改善眼刺激癥狀和眼表麗絲胺綠染色減少結(jié)膜HLA-DR必需脂肪酸Essential Fatty Acid46干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022必需脂肪酸Essential Fatty Acid46干眼抗炎特性降低凋亡刺激淚液分泌增加淚膜的脂質(zhì)層必需脂肪酸Qmega347干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022抗炎特性必需脂肪酸Qmega347干眼診療和治療新進(jìn)展10治療瞼板腺炎瞼緣炎干眼酒渣鼻一生累計(jì)使用四環(huán)素超過50天，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)增加2倍 JAMA 2004;29:827Omega3的應(yīng)用48干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022治療Omega3的應(yīng)

21、用48干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/2環(huán)境對(duì)策全身抗膽堿能藥物的使用減少和避免干燥的環(huán)境（如空調(diào)的使用）視頻終端低置電腦前工作或閱讀時(shí)注意周期性地眨眼濕性環(huán)境在干燥氣候和高緯度地區(qū)尤其要注意夜間眼表暴露者可以考慮使用泳鏡或眼瞼縫合49干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022環(huán)境對(duì)策全身抗膽堿能藥物的使用49干眼診療和治療新進(jìn)展10/干眼的輔助用藥角膜修復(fù)劑 貝復(fù)舒金因舒易貝角膜營養(yǎng)劑角膜修復(fù)與營養(yǎng)劑小牛血去蛋白提取物（小牛血清）50干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022干眼的輔助用藥角膜修復(fù)劑 50干眼診療和治療新進(jìn)展10/2/ 角膜營養(yǎng)代謝 糖代謝：提供能量，維持角膜的功能 氨基酸代謝：合成蛋

22、白質(zhì)，維持上皮不斷更新 其他：如：核苷酸、維生素A、C，生長(zhǎng)因子51干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022 角膜營養(yǎng)代謝 糖代謝：提糖代謝 角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能 葡萄糖大部分來自于房水，約占90% 其余10%來自于結(jié)膜、角膜緣血管及淚液 所需氧氣：內(nèi)皮細(xì)胞房水上皮細(xì)胞空氣52干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022糖代謝 角膜主要利用葡萄糖和糖原分解供能內(nèi)皮細(xì)胞房水上皮 糖代謝 糖代謝 維持角膜正常功能所需能量，而能量的直接來源 是葡萄糖代謝后產(chǎn)生的三磷酸腺苷，即ATP 葡萄糖無氧酵解有氧代謝占85%-88%乳酸占12%-15%+ 2ATP36 ATPO2O2O2O253干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022 糖代謝 糖代 氨基酸代謝 角膜上皮不斷更新，需要合成大量蛋白質(zhì) 54干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022 氨基酸代謝 角膜上皮不斷更新，需 生長(zhǎng)因子 許多生長(zhǎng)因子參與維持角膜結(jié)構(gòu)和功能的正常 主要包括：表皮生長(zhǎng)因子 EGF 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 TGF 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 FGF 神經(jīng)生長(zhǎng)因子 NGF55干眼診療和治療新進(jìn)展10/6/2022 生長(zhǎng)因子 許干眼診療和治療新進(jìn)展角膜上皮損傷的修復(fù)主要由上皮細(xì)胞的增殖、移行和粘附來完成修復(fù)受損角膜上皮需要蛋白質(zhì)合成增加和糖代謝提供能量5610/6/2022干眼診療和治療新進(jìn)展角膜上皮損傷的修復(fù)修復(fù)受損角膜上皮561角