異位妊娠的臨床診療和治療培訓(xùn)課件

1、異位妊娠的臨床診療和治療異位妊娠的臨床診療和治療異位妊娠的定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。習(xí)稱宮外孕。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。10/6/20222異位妊娠的臨床診療和治療異位妊娠的定義受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。習(xí)稱宮外異位妊娠的分類根據(jù)受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：輸卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 闊韌帶妊娠 宮頸妊娠。以輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠95%左右。10/6/20223異位妊娠的臨床診療和治療異位妊娠的分類根據(jù)受精卵在子宮體腔外種植部位不同而分為：1010/6/20224異位妊娠的臨床診療和治療10/2/2

2、0224異位妊娠的臨床診療和治療10/6/20225異位妊娠的臨床診療和治療10/2/20225異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的分類：壺腹部妊娠：最多見，約占78%。峽部妊娠;：占12%。傘部妊娠： 占5%。間質(zhì)部妊娠：較少見，僅占2%3%。10/6/20226異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的分類：壺腹部妊娠：最多見，約占78%。10/2/輸卵管妊娠的常見病因1、輸卵管炎：是異位妊娠的主要病因。如流產(chǎn)或分娩后感染，以及淋菌及沙眼衣原體感染等。2、輸卵管手術(shù)史 ：有輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10% 20%。3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常：如輸卵管過長、輸卵管憩室以及輸卵管

3、蠕動異常等。10/6/20227異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的常見病因1、輸卵管炎：是異位妊娠的主要病因。如流輸卵管妊娠的常見病因4、輔助生殖技術(shù)：近年來由于輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠發(fā)生率增加，1998年美國報道因助孕技術(shù)應(yīng)用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2.8%。5、避孕失?。簩m內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生異位妊娠的機(jī)會較大。6、其他：子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，使受精卵運(yùn)行受阻等。10/6/20228異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的常見病因4、輔助生殖技術(shù)：近年來由于輔助生育技術(shù)輸卵管妊娠的結(jié)局1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8 12周輸卵管壺腹部妊娠。2、輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠

4、6周左右輸卵管峽部妊娠。3、陳舊性宮外孕： 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱之為陳舊性宮外孕。10/6/20229異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的結(jié)局1、輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠8 12周輸卵管妊娠的結(jié)局4、繼發(fā)性腹腔妊娠： 偶有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。10/6/202210異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的結(jié)局4、繼發(fā)性腹腔妊娠： 偶有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)一、癥狀：典型的異位妊娠三聯(lián)征是停經(jīng)、腹痛及陰道流血。1、

5、停經(jīng)：A 患者多有68 周的停經(jīng)史。B 也有20%30%患者無停經(jīng)史，將異位妊娠時出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)。10/6/202211異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)一、癥狀：典型的異位妊娠三聯(lián)征是停經(jīng)、腹輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)2、 腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。A 在輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。B 當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。C 當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時，可出現(xiàn)肛門墜脹感。 D 腹腔積血多時，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛。10/6/202212異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)2

6、、 腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)3、陰道流血：A可在預(yù)期的月經(jīng)前后發(fā)生陰道出血，量比正常月經(jīng)少，淋漓不凈，量多者罕見。B出血可能與胚胎壞死、流產(chǎn)、雌孕激素撤退有關(guān)。C陰道流血一般常在病灶去除后方能停止。 10/6/202213異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)3、陰道流血：10/2/202213異位輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)4、暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。10/6/202214異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)4、暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)出血及劇烈腹

7、輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)二、體征一般情況 腹腔內(nèi)出血較多時，患者呈貧血貌。可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。通常體溫正常，休克時體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高，但不超過38. 腹部檢查 下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時，叩診有移動性濁音。10/6/202215異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)二、體征10/2/202215異位妊娠的輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)盆腔檢查 ：A 陰道內(nèi)常有來自宮腔的少許血液。B 陰道后穹窿飽滿，明顯觸痛。C 宮頸明顯舉痛或搖擺痛主要體征之一。D 子宮較大飽滿，內(nèi)出血多時，有漂浮感。E 子宮一側(cè)或后方可觸及包塊，觸痛

8、明顯。10/6/202216異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)盆腔檢查 ：10/2/202216異位妊輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)有些時候病人的病史、癥狀與體征沒有特異性，造成初次臨床診斷的準(zhǔn)確性常小于50%，30%的早期異位妊娠患者可沒有陰道流血；約10%的患者盆腔檢查陰性。因此不能僅靠臨床癥狀及體格檢查就排除異位妊娠，輔助檢查對于診斷也十分必要。10/6/202217異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)有些時候病人的病史、癥狀與體征沒有特異性異位妊娠的臨床診療和治療培訓(xùn)課件輸卵管妊娠的診斷1、血- hCG測定 A 血-hCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。B 異位妊娠時，患者體

9、內(nèi)hCG水平較宮內(nèi)妊娠低，C 需采用靈敏度較高的放射免疫法測定血-hCG 并行定量測定，對保守治療的效果評價具有重要意義。 10/6/202219異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的診斷1、血- hCG測定 10/2/20221輸卵管妊娠的診斷2、超聲診斷 A B型超聲顯像有助于診斷異位妊娠。B 陰道B型超聲檢查較腹部B型超聲檢查準(zhǔn)確性高。C 異位妊娠的聲像特點(diǎn):宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動，可確診異位妊娠。D 由于子宮內(nèi)有時可見假妊娠囊（蛻膜管型與血液形成），有時被誤診為宮內(nèi)妊娠。10/6/202220異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的診斷2、超聲診斷 10/2

10、/202220異位妊娠輸卵管妊娠的診斷3、陰道后穹窿穿刺 A 是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。B 有內(nèi)出血時，可抽出暗紅色不凝血液。說明有血腹癥存在。C 若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標(biāo)本放置10分鐘左右即可凝結(jié)。D 陰道后穹窿穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。10/6/202221異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的診斷3、陰道后穹窿穿刺 10/2/202221輸卵管妊娠的診斷4、腹腔鏡檢查 A 目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，B 可以在確診的情況下起到治療作用。C 適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的早期。D 有大量腹腔內(nèi)出血或伴有休克者，

11、禁做腹腔鏡檢查。10/6/202222異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的診斷4、腹腔鏡檢查 10/2/202222異位妊輸卵管妊娠的診斷5、子宮內(nèi)膜病理檢查 目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。10/6/202223異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的診斷5、子宮內(nèi)膜病理檢查 目前很少依靠診斷性刮輸卵管妊娠的鑒別診斷10/6/202224異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的鑒別診斷10/2/202224異位妊娠的臨床診療輸卵管妊娠的治療期待治療藥物治療手術(shù)治療10/6/202225異位妊娠的臨床診療和治療輸卵管妊娠的治療期待治療1

12、0/2/202225異位妊娠的臨床期待治療少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無需手術(shù)或藥物治療。期待療法適用于： 疼痛輕微，出血少； 隨診可靠； 無輸卵管妊娠破裂證據(jù)； 血-hCG1000U/L且繼續(xù)下降； 妊娠包快直徑3cm或未探及； 無腹腔內(nèi)出血。10/6/202226異位妊娠的臨床診療和治療期待治療少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀較輕而無期待治療在期待過程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，并進(jìn)行B型超聲和血-hCG監(jiān)測。若在觀察中發(fā)現(xiàn)患者血-hCG水平下降不明顯或又升高者，或患者出現(xiàn)內(nèi)出血征象，均應(yīng)及時改行藥物治療或手術(shù)治療。10/6/202227異位妊娠的臨床診療

13、和治療期待治療在期待過程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，并進(jìn)行B型超聲藥物治療化學(xué)藥物治療 主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用此法： 無藥物治療禁忌癥； 輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)； 輸卵管妊娠包塊直徑4cm； 血-hCG2000U/L; 無明顯內(nèi)出血。10/6/202228異位妊娠的臨床診療和治療藥物治療化學(xué)藥物治療 10/2/202228異位妊娠的臨床藥物治療化療一般采用全身用藥，亦可采用局部用藥。常用甲氨喋呤（MTX），治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。10/6/202229異位妊娠的臨床診療和治療藥物治療化療一般采用全身用藥，亦可采用局部用藥。常用甲氨喋呤手術(shù)治療包括保守手術(shù)和根治手術(shù)。保守手術(shù)是保留患側(cè)輸卵管。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。適用于無生育要求的輸卵管妊娠內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。10/6/202230異位妊娠的臨床診療和治療手術(shù)治療包括保守手術(shù)和根治手術(shù)。10/2/202230異位妊手術(shù)治療適應(yīng)癥手術(shù)治療適用于：生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；診斷不明確者；異位妊娠有進(jìn)展者(血-hCG處于高水平，附件區(qū)大包快等)；隨診不可靠者；期待療法或藥物治療禁忌癥者。 10/6/202231異