幽門螺桿菌研究進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、幽門螺桿菌研究進(jìn)展幽門螺桿菌研究進(jìn)展幽門螺桿菌（Hp）是一種寄居在人胃粘膜上皮的革蘭陰性螺旋形細(xì)菌。1983年，澳大利亞學(xué)者Warren和Marshall從胃病患者的胃粘膜中首次分離出這種細(xì)菌，并提出該菌可能是慢性胃炎和消化性潰瘍的病原菌。 這一認(rèn)識(shí)也成了20世紀(jì)消化病學(xué)的重大突破之一。幽門螺桿菌研究進(jìn)展2幽門螺桿菌研究進(jìn)展2幽門螺桿菌研究進(jìn)展3幽門螺桿菌研究進(jìn)展3 我國(guó)1985年由上海二醫(yī)大首次分離成功， 1990年在廣東珠海成立首屆Hp研究會(huì)， 1997年廣州舉行第二屆Hp研究會(huì)議， 1998年4月在上海組成全國(guó)性Hp協(xié)助研究組， 1999年4月在海南舉行全國(guó)性專家共識(shí)會(huì)議。 2003年安

2、徽桐城全國(guó)Hp共識(shí)會(huì)幽門螺桿菌研究進(jìn)展4幽門螺桿菌研究進(jìn)展4 近年來的大量研究表明： Hp是慢性活動(dòng)性胃炎的病原菌； 是消化性潰瘍的重要致病因子； 是低度惡性胃MALT淋巴瘤的重要致病因子； 還可能是胃癌的協(xié)同致病因子。 幽門螺桿菌研究進(jìn)展5幽門螺桿菌研究進(jìn)展5Hp的流行病學(xué)(1)Hp的自然感染情況： 環(huán)境因素：兒童期；成人0.3-0.5%/年 50%以上成人Hp相關(guān)性疾病 都是由于兒童期感染了Hp 經(jīng)濟(jì)條件、個(gè)人衛(wèi)生 10歲 3.5%/45%90%；1%自然消退 遺傳因素: 單/雙合子-雙胞胎：分/一起幽門螺桿菌研究進(jìn)展6Hp的流行病學(xué)(1)Hp的自然感染情況：幽門螺桿菌研究進(jìn)展6Hp的流行

3、病學(xué)(2)Hp的傳播途徑： 人是惟一傳染源； 人-人間傳播是惟一的傳播途徑 糞-口、口-口（刷牙/咀嚼；牙醫(yī)）、胃-口幽門螺桿菌研究進(jìn)展7Hp的流行病學(xué)(2)Hp的傳播途徑：幽門螺桿菌研究進(jìn)展7Hp的流行病學(xué)(3)Hp感染呈廣泛分布，人類對(duì)Hp普遍易感，人群中普遍存在傳染源。目前對(duì)Hp的傳染源調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Hp傳染源仍主要是人類本身。從感染者的唾液、牙菌斑、糞便及水源中檢測(cè)出了Hp，證實(shí)Hp能通過糞便和唾液排出體外，且Hp球形體有一定的活力并可在一定條件下回復(fù)典型形態(tài)，說明環(huán)境中存在一定的傳染來源。我國(guó)Hp感染屬兒童高感染水平類型,即兒童期存在感染率急劇增長(zhǎng)現(xiàn)象,高感染率年齡段較早,成人期呈持續(xù)感

4、染。Hp感染呈現(xiàn)明顯的家庭聚集性。中華流行病學(xué)雜志2003；24（6）幽門螺桿菌研究進(jìn)展8Hp的流行病學(xué)(3)Hp感染呈廣泛分布，人類對(duì)Hp普遍易感，Hp的流行病學(xué)(4) Hp感染為后天獲得性，其傳播途徑為經(jīng)口傳播，醫(yī)務(wù)人員的高感染率狀況及胃鏡檢測(cè)所致感染說明醫(yī)源性傳播不容忽視。兒童期的高感染率現(xiàn)象與家庭聚集性的顯著特征提示，家庭內(nèi)傳播可能是Hp感染的主要途徑。中華流行病學(xué)雜志2003；24（6）幽門螺桿菌研究進(jìn)展9Hp的流行病學(xué)(4) Hp感染為后天獲得性，其傳播途徑為Hp的流行病學(xué)(5)雖然目前尚未完全揭示Hp的傳播途徑，但明確其在人類間的傳播方式有助于找出Hp在兒童期傳播的最常見模式，認(rèn)

5、識(shí)傳播鏈中最薄弱的環(huán)節(jié)并加以阻斷。 - 研究方向之一 幽門螺桿菌研究進(jìn)展10Hp的流行病學(xué)(5)雖然目前尚未完全揭示Hp的傳播途徑，但明適應(yīng)進(jìn)化性(1)所有微生物均存在基因多樣性，但Hp是目前認(rèn)識(shí)到的最具有基因多樣性的微生物，在細(xì)菌分裂過程中，由于Hp菌株可發(fā)生多樣性改變，因此?？沙霈F(xiàn)多重感染。Hp存在螺旋體和圓球體兩種形態(tài)，其在不利環(huán)境中：如暴露于抗菌素、營(yíng)養(yǎng)缺乏及延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間等情況下，可轉(zhuǎn)為球形體，抗生素、鉍劑治療后胃粘膜活檢組織亦可看到這種球形體。幽門螺桿菌研究進(jìn)展11適應(yīng)進(jìn)化性(1)所有微生物均存在基因多樣性，但Hp是目前認(rèn)識(shí)適應(yīng)進(jìn)化性(2)Bode等認(rèn)為球形體是Hp的休眠形式，這是H

6、p對(duì)不利生存環(huán)境的一種適應(yīng)性改變，在Hp傳播過程中起重要作用，可引起治療后的感染復(fù)發(fā)或再感染。由于Hp菌株基因易發(fā)生多樣性改變，使Hp菌株毒性處于變化之中，從而導(dǎo)致同為Hp感染，卻有不同的臨床表現(xiàn)。幽門螺桿菌研究進(jìn)展12適應(yīng)進(jìn)化性(2)Bode等認(rèn)為球形體是Hp的休眠形式，這是HHp致病機(jī)制- Hp的定植Hp必須首先定植于人胃粘膜才能進(jìn)一步發(fā)揮其致病作用；人胃內(nèi)的pH值(增殖潰瘍或萎縮 增殖凋亡異型增生或胃癌幽門螺桿菌研究進(jìn)展41Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（1）促進(jìn)細(xì)胞增殖或促發(fā)凋亡：幽門螺Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（2）體內(nèi)外研究表明，Hp感染可促進(jìn)細(xì)胞增殖或觸發(fā)細(xì)胞凋亡。Hp本身或伴隨的炎癥反

7、應(yīng)均為上述作用的影響因子，而且難于明確區(qū)分： 1、Hp菌株的差異可致不同的結(jié)果。Hp所產(chǎn)生的許多分子包括空泡毒素(VacA)、脂多糖、氨、一氯胺(NH2Cl)和一氧化氮(NO)等可直接誘導(dǎo)凋亡。 2、Hp也可激發(fā)/誘導(dǎo)宿主炎癥/免疫反應(yīng)，導(dǎo)致大量細(xì)胞因子釋放。這些炎性介質(zhì)同樣能調(diào)節(jié)凋亡。幽門螺桿菌研究進(jìn)展42Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（2）體內(nèi)外研究表明，Hp感染可促進(jìn)Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（3）已有二種主要形式的細(xì)胞凋亡途徑被發(fā)現(xiàn)在Hp感染所致胃粘膜上皮細(xì)胞凋亡中被激活。 一為細(xì)胞膜表面受體，即TNF受體、Fas受體/Fas配體系統(tǒng)； 一為線粒體途徑。其下游凋亡信號(hào)傳遞可通過p53、Bcl-

8、2蛋白家族、NF-B或凋亡蛋白等。幽門螺桿菌研究進(jìn)展43Hp感染與細(xì)胞增殖/凋亡（3）已有二種主要形式的細(xì)胞凋亡途徑幽門螺桿菌感染與胃癌?幽門螺桿菌研究進(jìn)展44幽門螺桿菌感染與胃癌?幽門螺桿菌研究進(jìn)展44 幽門螺桿菌感染與胃癌 1994年 WHO屬下的 IACR 將幽門螺桿菌列 為人類胃癌的第一類致癌原。 前瞻性流行病學(xué)研究 淺表性胃炎- 萎縮性胃炎 - 腸化/異型增生 - 胃癌 1998年日本學(xué)者在幽門螺桿菌感染的蒙古沙 鼠中誘發(fā)出胃癌。幽門螺桿菌研究進(jìn)展45 幽門螺桿菌感染與胃癌幽門螺桿菌研究進(jìn)展4幽門螺屬感染與胃癌的實(shí)驗(yàn)研究?jī)H用幽門螺桿菌感染蒙古沙鼠；感染26周時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的活動(dòng)性胃炎、潰

9、瘍和腸化；62周時(shí)37%的沙鼠發(fā)生胃腺癌。幽門螺桿菌研究進(jìn)展46幽門螺屬感染與胃癌的實(shí)驗(yàn)研究?jī)H用幽門螺桿菌感染蒙古沙鼠；幽門 為什么眾多的Hp感染者中僅極少數(shù)人發(fā)生胃癌。 日本從六十年代以來胃癌發(fā)病率下降。 日本人移居美國(guó)后,其后代中胃癌發(fā)病率接近 當(dāng)?shù)匕兹?。質(zhì) 疑幽門螺桿菌研究進(jìn)展47 為什么眾多的Hp感染者中僅極少數(shù)人發(fā)生胃癌。質(zhì) 疑幽門螺 幽門螺桿菌感染 毒力基因（cag A、vac A亞型、cag 致病島等）宿主因素環(huán)境因素高鹽飲食硝酸鹽、亞硝酸鹽攝入增多新鮮蔬菜水果攝入減少胃 癌遺傳因素:HLAInterleukin-1 基因多態(tài)性幽門螺桿菌研究進(jìn)展48 幽門螺桿菌感染宿主因素環(huán)境因

10、素胃 癌遺傳 正常胃淺表性胃炎萎縮性胃炎腸化/異型增生 胃 癌胃酸減少，細(xì)菌過度生長(zhǎng)亞硝酸化合物合成幽門螺桿菌幽門螺桿菌感染在胃癌發(fā)生中作用幽門螺桿菌研究進(jìn)展49 正常胃胃酸減少，細(xì)菌過度生長(zhǎng)亞硝酸化合物合成幽幽門螺桿菌Parsonnet的Hp致癌三假設(shè)1、細(xì)菌代謝產(chǎn)物直接作用于胃黏膜細(xì)胞；2、類似病毒致癌機(jī)制，Hp的DNA整合入胃黏 膜細(xì)胞的DNA中；3、Hp的炎癥反應(yīng)使胃黏膜細(xì)胞的DNA受損。幽門螺桿菌研究進(jìn)展50Parsonnet的Hp致癌三假設(shè)1、細(xì)菌代謝產(chǎn)物直接作用于 抗氧化劑在胃癌預(yù)防中的作用 抗氧化劑( Vit.C, Vit. E, -胡蘿卜素，硒) 硝酸鹽亞硝酸鹽亞硝胺化合物

11、炎 癥氧自由基損傷上皮細(xì)胞DNA突變拮抗 抑制幽門螺桿菌研究進(jìn)展51 抗氧化劑在胃癌預(yù)防中的作用 抗氧化劑 硝酸侵 入 性 診 斷 非 侵 入 性 診 斷1.快速尿素酶試驗(yàn)2.組織學(xué)檢查3.細(xì)菌培養(yǎng)4.細(xì)胞學(xué)檢查5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)1、尿素呼吸試驗(yàn)2、血清學(xué)檢查3、PCR檢測(cè)唾液及糞便幽門螺桿菌研究進(jìn)展52侵 入 性 診 斷 非 侵 入侵入性方法的特點(diǎn)1.特異性較高2.胃鏡技術(shù)要求較高3. 病人依從性較差4.費(fèi)用較為昂貴5.可能導(dǎo)致Hp交叉感染幽門螺桿菌研究進(jìn)展53侵入性方法的特點(diǎn)1.特異性較高幽門螺桿菌研究進(jìn)展53快 速 尿 素 酶 試 驗(yàn)原理: 活檢組織含HP產(chǎn)生的尿素酶尿素 NH3

12、 PH值升高(酚紅呈紅色)特點(diǎn): 1.敏感性差,特異性好 2.觀察時(shí)間長(zhǎng)(至少2小時(shí)) 幽門螺桿菌研究進(jìn)展54快 速 尿 素 酶 試 驗(yàn)原理: 組 織 學(xué) 檢 查原理: 固定、切片、染色標(biāo)本 鏡檢是否有Hp特點(diǎn)： 1.特異性強(qiáng) 2.可進(jìn)行病理診斷 3.對(duì)操作技術(shù)要求較高幽門螺桿菌研究進(jìn)展55組 織 學(xué) 檢 查原理:特點(diǎn)：幽門螺桿菌研究進(jìn)展5細(xì) 胞 培 養(yǎng) 特點(diǎn): 1.培養(yǎng)條件要求較高 2.主要用于Hp對(duì)抗菌素的敏感性幽門螺桿菌研究進(jìn)展56細(xì) 胞 培 養(yǎng) 特點(diǎn):幽門螺桿菌研究進(jìn)展56細(xì) 胞 學(xué) 檢 查原理: 直接將標(biāo)本涂片染色,通過鏡檢是否有Hp 特點(diǎn)： 1.特異性強(qiáng) 2.可進(jìn)行病理診斷 3.對(duì)

13、操作技術(shù)要求較高幽門螺桿菌研究進(jìn)展57細(xì) 胞 學(xué) 檢 查原理:特點(diǎn)：幽門螺桿菌研究進(jìn)展57聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)原理:活檢組織或胃液經(jīng)勻漿處理獲得足夠的Hp的DNA HP的DNA經(jīng)過30-40個(gè)擴(kuò)增循環(huán)擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)電泳進(jìn)行分析特點(diǎn):1.敏感性高 2.實(shí)驗(yàn)條件要求復(fù)雜,易產(chǎn)生交叉污染幽門螺桿菌研究進(jìn)展58聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)原理:活檢組織或胃液經(jīng)勻漿處理獲得足夠非 侵 入 性 診 斷1、尿素呼吸試驗(yàn)2、血清學(xué)檢查3、PCR檢測(cè)唾液及糞便幽門螺桿菌研究進(jìn)展59非 侵 入 性 診 斷1、尿素呼吸試驗(yàn)幽門螺桿菌研究進(jìn)展5尿素溶液13CO(NH2)2胃 13CO (NH2)2 +H2O +2H+ Hp尿

14、素酶 13CO2 +2NH4+13CO2 進(jìn)入血液循環(huán) 肺 呼出13CO2收集呼出氣體 2升 13CO2 儀器測(cè)量13CO2 尿素呼吸試驗(yàn)原理幽門螺桿菌研究進(jìn)展60尿素溶液胃 13CO (NH2)2 +H2O +2H+ 特點(diǎn):1、公認(rèn)是Hp檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)方法。2、所需的儀器和試劑都很昂貴。3、每次檢測(cè)的費(fèi)用較高.尿素呼吸實(shí)驗(yàn)（Urea Breath Test, UBT）幽門螺桿菌研究進(jìn)展61尿素呼吸實(shí)驗(yàn)（Urea Breath Test, UBT）幽常用的血清學(xué)檢測(cè)方法1.酶鏈免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)2.快速檢測(cè)法幽門螺桿菌研究進(jìn)展62常用的血清學(xué)檢測(cè)方法1.酶鏈免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)幽門

15、螺酶聯(lián)免疫分析（ELISA）方法的原理利用抗原抗體的特異性反應(yīng)來檢測(cè)血清中的抗Hp抗體。包被抗原抗Hp抗體酶標(biāo)記二抗酶底物顯色幽門螺桿菌研究進(jìn)展63酶聯(lián)免疫分析（ELISA）方法的原理利用抗原抗體的特異性反應(yīng)酶聯(lián)免疫分析（ELISA）操作方法的特點(diǎn)取樣化驗(yàn)時(shí)間操作步驟結(jié)果檢測(cè)操作人員要求靜脈取血1-2小時(shí)11須酶標(biāo)儀讀數(shù)需要專業(yè)培訓(xùn)幽門螺桿菌研究進(jìn)展64酶聯(lián)免疫分析（ELISA）操作方法的特點(diǎn)取樣靜脈取血幽門螺桿 HpSA 原理和方法 （糞便幽門螺桿菌抗原測(cè)定） 雙抗體夾心法抗體抗體Hp抗原顯色系統(tǒng)1 2 3 4幽門螺桿菌研究進(jìn)展65 HpSA 原理和方法 雙抗體夾心法抗體抗體Hp抗原敏感性：

16、 93.0 % (479/515)特異性： 93.8% (457/485) 陽性預(yù)測(cè)值： 94.5% (479/507)陰性預(yù)測(cè)值： 92.7% (457/493)準(zhǔn)確性： 93.6% (936/1000) HpSA 酶免疫試驗(yàn)已獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)結(jié) 果幽門螺桿菌研究進(jìn)展66敏感性： 93.0 % (479/515)結(jié) 優(yōu)點(diǎn)：Hp定居于胃上皮細(xì)胞表面，并隨胃黏膜上皮的快速更新脫落，從糞便排出；反映現(xiàn)癥感染；用于治療后復(fù)查，判斷療效；大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查；標(biāo)本易得，不受年齡、性別、疾病限制；不需口服任何試劑，無任何毒副作用，操作簡(jiǎn)便、省時(shí)，不需要昂貴儀器，適合在臨床上推廣；可望將來取代尿素呼氣試驗(yàn)

17、。幽門螺桿菌研究進(jìn)展67幽門螺桿菌研究進(jìn)展67造成H.pylori漏診的原因用過PPI治療;腸化生，低度或高度的不典型增生伴或不伴萎縮;用過PPI以外的藥；唯有血清抗H.pylori抗體法不受以上的影響。 幽門螺桿菌研究進(jìn)展68造成H.pylori漏診的原因用過PPI治療;幽門螺桿菌研究用過PPI治療因?yàn)镻PI有部分抗生素的作用，可以抑制Hp的尿酶活性，因此在診斷兩周前須將PPI停用。唯有血清抗Hp抗體法不受PPI的影響。幽門螺桿菌研究進(jìn)展69用過PPI治療因?yàn)镻PI有部分抗生素的作用，可以抑制Hp的尿腸化生，低度或高度的不典型增生伴或不伴萎縮這類病人可能存在小數(shù)量的Hp，由于量少培養(yǎng)不出，尿

18、酶試驗(yàn)陰性，組織學(xué)僅顯示中性細(xì)胞而無Hp。予以治療并用組織學(xué)活動(dòng)性炎癥作監(jiān)測(cè)或每隔2月測(cè)定抗體滴度看是否進(jìn)行性下降。更應(yīng)根治Hp 以阻止組織學(xué)變化的發(fā)展，進(jìn)展至胃癌這一災(zāi)難性的疾病。幽門螺桿菌研究進(jìn)展70腸化生，低度或高度的不典型增生伴或不伴萎縮這類病人可能存在新近用過PPI以外的藥含鉍的藥物，常用的抗生素，維C，鋅制劑，其他重金屬及呋喃唑酮也能干擾Hp的診斷。呼氣法，粘膜組織染色法，尿素酶法及培養(yǎng)法均被抑制而血清學(xué)測(cè)定仍陽性，則治療效果要通過12個(gè)月間隔的血清學(xué)檢測(cè)來觀察。幽門螺桿菌研究進(jìn)展71新近用過PPI以外的藥含鉍的藥物，常用的抗生素，維C，鋅制劑建 議單一試驗(yàn)可能造成Hp的漏診，特別

19、是腸化生/不典型增生；建議聯(lián)合使用血清抗Hp抗體法、粘膜組織Giemsa染色法、快速尿素酶法、培養(yǎng)法提高對(duì)Hp檢測(cè)的敏感性。幽門螺桿菌研究進(jìn)展72建 議單一試驗(yàn)可能造成Hp的漏診，特別是腸化生/不典慢性胃炎的治療幽門螺桿菌研究進(jìn)展73慢性胃炎的治療幽門螺桿菌研究進(jìn)展73攻擊因子的去除抑酸藥：H2受體阻滯劑 質(zhì)子泵阻滯劑抗酸藥Hp根除：三聯(lián)療法其它有害因子的去除幽門螺桿菌研究進(jìn)展74攻擊因子的去除抑酸藥：H2受體阻滯劑幽門螺桿菌研究進(jìn)展74防御因子增強(qiáng)劑兼有殺菌作用：鉍制劑兼有抗酸和膽鹽吸附作用：鋁制劑單純粘膜保護(hù)劑其它：鈣離子拮抗劑 抗氧化劑幽門螺桿菌研究進(jìn)展75防御因子增強(qiáng)劑兼有殺菌作用：鉍

20、制劑幽門螺桿菌研究進(jìn)展75動(dòng)力促進(jìn)劑中藥：視癥所見，辯證分型予以治療其它：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥幽門螺桿菌研究進(jìn)展76動(dòng)力促進(jìn)劑幽門螺桿菌研究進(jìn)展76 幽門螺桿菌共識(shí)意見 （2003安徽桐城）2003年安徽桐城中華全國(guó)HP共識(shí)會(huì)議（桐城會(huì)議）審核修訂，提出新的Hp共識(shí)意見，以便在推廣應(yīng)用中充實(shí)和完善。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)Hp在有些國(guó)家或地區(qū)的人群中, 感染率仍很高。胃是Hp在人體內(nèi)定植的主要部位，我國(guó)不同地區(qū)、不同民族胃內(nèi)Hp檢出率在30%-80%之間, 有很大差別。幽門螺桿菌研究進(jìn)展77幽門螺桿菌研究進(jìn)展77Hp VS胃癌 Hp可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性； Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進(jìn)一步發(fā)

21、 展，但是否能使兩種病變逆轉(zhuǎn)尚需進(jìn)一步研究。 Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率。幽門螺桿菌研究進(jìn)展78Hp VS胃癌 Hp可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性；幽門螺桿菌研究Hp VS胃癌在亞太地區(qū)如日本、韓國(guó)和中國(guó)，絕大多數(shù)Hp菌株均為cagA陽性菌株, 其在消化性潰瘍、胃癌和慢性胃炎中陽性率無顯著差異，這與西方國(guó)家所見的不同。單一cagA毒力基因與胃癌發(fā)生缺乏相關(guān)性；目前尚未發(fā)現(xiàn)明確與胃癌發(fā)生相關(guān)的Hp毒力基因。幽門螺桿菌研究進(jìn)展79Hp VS胃癌幽門螺桿菌研究進(jìn)展79Hp VS胃癌 胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟過程，從慢性胃炎經(jīng)過萎縮、腸化生和不典型增生，最后到胃癌。胃癌的發(fā)生是Hp感染、宿主因素和環(huán)境

22、因素共同作用的結(jié)果。宿主因素研究中發(fā)現(xiàn)，宿主白介素-1b等基因多態(tài)性和Hp感染后的胃酸狀態(tài)與胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性相關(guān)。幽門螺桿菌研究進(jìn)展80Hp VS胃癌 胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟過程，從慢性胃炎經(jīng)過Hp VS MALTHp是胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤重要的致病因素，表現(xiàn)在Hp感染是MALT淋巴瘤產(chǎn)生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高發(fā)區(qū)常見、多發(fā)。根除Hp可以治愈早期的胃MALT淋巴瘤，染色體的分析提示胃MALT淋巴瘤的發(fā)生可能有遺傳背景。幽門螺桿菌研究進(jìn)展81Hp VS MALTHp是胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴Hp VS PUHp與NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，

23、單純根除Hp本身不足以預(yù)防NSAID潰瘍，初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過程中根除Hp不能加速NSAID潰瘍的愈合。幽門螺桿菌研究進(jìn)展82Hp VS PUHp與NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個(gè)重要獨(dú)Hp VS GERDHp與GERD的關(guān)系仍未有肯定的結(jié)論。對(duì)常規(guī)治療療效不好者可考慮根除HP治療。根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān)，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃竇為主的Hp相關(guān)性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎胃酸分泌減少。根除Hp后胃酸可恢復(fù)正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的Hp相關(guān)性胃炎根除Hp治療后, 發(fā)生GERD的危險(xiǎn)

24、性有可能會(huì)增加，但該型胃炎所占比例很小。Hp陽性的GERD病人長(zhǎng)期服用PPI可能會(huì)誘發(fā)或加重胃體胃粘膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。因而對(duì)GERD患者可予根除Hp治療。幽門螺桿菌研究進(jìn)展83Hp VS GERDHp與GERD的關(guān)系仍未有肯定的結(jié)論。對(duì)Hp VS FDHp感染和FD的關(guān)系仍未明確。有活動(dòng)性Hp感染的FD病人胃粘膜組織學(xué)檢查幾乎均有不同程度的慢性活動(dòng)性胃炎，根除Hp可使絕大多數(shù)病人胃粘膜炎癥消退，并降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險(xiǎn)性。但僅能使少部分病人的消化不良癥狀得到緩解。個(gè)別報(bào)道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除Hp后癥狀緩解率較高。根除Hp的效益與費(fèi)用相比顯然利大于

25、弊。幽門螺桿菌研究進(jìn)展84Hp VS FDHp感染和FD的關(guān)系仍未明確。幽門螺桿菌研究 表1 常用Hp檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比 檢測(cè)項(xiàng)目 敏感性(%)* 特異性(%)* 現(xiàn)癥感染的診斷方法 細(xì)菌培養(yǎng) 7092 100 組織學(xué)檢查 (Warthin-Starry銀染或改良Giemsa染色) 9399 9599 尿素呼氣試驗(yàn)# 9098.9 8999 快速尿素酶試驗(yàn)# 7598 7098 糞便抗原檢測(cè) 8996 8794 曾經(jīng)感染的診斷方法 血清Hp抗體 8899 8699 *此為一些文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果，實(shí)施時(shí)可因技術(shù)、試劑的不同而有很大差異 #兩者均為尿素酶依賴試驗(yàn) 幽門螺桿菌研究進(jìn)展85 表1

26、 常用Hp檢測(cè)方法的敏感性及特異性對(duì)比診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp感染；科研診斷：細(xì)菌培養(yǎng)陽性或其他任兩項(xiàng)陽性。血清Hp抗體單項(xiàng)檢查可用于大樣本流行病學(xué)調(diào)查。幽門螺桿菌研究進(jìn)展86診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽性可診斷為Hp感染根除Hp療效判斷 明確是否Hp根除的復(fù)查：根除治療結(jié)束至少4周后。建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢查。 如臨床疾病有必要進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，也可用胃粘膜活檢標(biāo)本檢測(cè)Hp, 此時(shí)應(yīng)同時(shí)取胃竇、胃體粘膜檢測(cè)。 臨床判斷可僅用快速尿素酶試驗(yàn)；科研判斷應(yīng)再加另一基于活檢標(biāo)本的檢查，二種方法均陰性可作為Hp根除。幽門螺桿菌研究進(jìn)展87根

27、除Hp療效判斷 明確是否Hp根除的復(fù)查：根除 表2 Hp的根除指征 Hp陽性的下列疾病 必須 支持 不明確 消化性潰瘍* 早期胃癌術(shù)后 胃MALT淋巴瘤 明顯異常的慢性胃炎# 計(jì)劃使用NSAIDs 部分功能性消化不良（FD） GERD 胃癌家族史 個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者 胃腸道外疾病 *PU（GU或DU）：無論活動(dòng)或非活動(dòng)，無論有無并發(fā)癥。 #明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應(yīng)考慮癌變。 幽門螺桿菌研究進(jìn)展88 表3 推薦的根除Hp治療方案 藥物及劑量 療程 一線方案 PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0 g）+ C (0.5 g) 每天2

28、次7 d PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M（0.4 g）+ C (0.5 g) 每天2次7 d PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0 g）+ F (0.1 g)/M（0.4 g） 每天2次7 d B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + F（0.1 g）/M（0.4g）+ C (0.5 g) 每天2次7 d B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4 g）+ T (0.75或1.00 g) 每天2次14 d B(標(biāo)準(zhǔn)劑量) + M（0.4 g）+ A (0.5 g) 每天2次14 d 二線方案 PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M（0.4 g每日3次）+T（0.75或1.00 g） 每天2次7-14 d PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量

29、）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+F（0.1 g）+T（0.75或1.00 g） 每天2次7-14 幽門螺桿菌研究進(jìn)展89 表3 推如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識(shí)意見）（1） 嚴(yán)格掌握Hp根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案。（2） 聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。（3） 加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)Hp治療知識(shí)的普及與更新。（4） 對(duì)根除治療失敗的病人, 有條件的單位再次治療前先做藥 物敏感試驗(yàn)，避免使用對(duì)HP耐藥的抗菌藥。幽門螺桿菌研究進(jìn)展90如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識(shí)意見）（1） 嚴(yán)格掌握Hp根除的適如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識(shí)意見）（5） 不斷開發(fā)治療Hp的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療。（6） 由于Hp的耐藥性，P

30、PI三聯(lián)方案必要時(shí)可以使用兩周。（7） 對(duì)一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時(shí)，盡量避免使用硝基 咪唑類藥物, 應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型 慶大霉素緩釋片等。 （我國(guó)人群中感染的Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率已達(dá)到50%-70%）。（8） 努力研究開發(fā)Hp疫苗, 讓Hp感染的免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。幽門螺桿菌研究進(jìn)展91如何避免耐藥株的產(chǎn)生（共識(shí)意見）（5） 不斷開發(fā)治療Hp的新幽門螺桿菌感染治療失敗的對(duì)策幽門螺桿菌研究進(jìn)展92幽門螺桿菌感染治療失敗的對(duì)策幽門螺桿菌研究進(jìn)展92質(zhì)子泵抑制劑 雷尼替丁枸櫞 酸鉍（RBC） 兩種抗生素膠體鉍 阿莫西林, 克拉霉素, 四環(huán)素, 甲硝唑, 呋喃唑酮+pH對(duì)抗生素

31、作用的影響幽門螺桿菌治療現(xiàn)狀幽門螺桿菌研究進(jìn)展93質(zhì)子泵抑制劑 雷尼替丁枸櫞 兩種抗生素膠體鉍 阿莫西林 單種藥物根除幽門螺桿菌 療效比較 膠體鉍：30 40% 阿莫西林：15 % 四環(huán)素：5 % 甲硝唑：5 % 克拉霉素：40 50% 呋喃唑酮：30 40%幽門螺桿菌研究進(jìn)展94 單種藥物根除幽門螺桿菌 療效比較 膠體鉍：3導(dǎo)致治療失敗的因素 病人相關(guān)的因素 依從性差 細(xì)菌耐藥: 甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林 菌株：NUD PUD, CagA- CagA+ 治療相關(guān)的因素 方案的藥物組成：含克拉霉素方案療效高 療程：歐洲7天，美國(guó)10 14天幽門螺桿菌研究進(jìn)展95導(dǎo)致治療失敗的因素 病人相關(guān)的

32、因素幽門螺桿菌研究進(jìn)展95抗生素耐藥對(duì)療效的影響 包含甲硝唑的三聯(lián)療法治療，甲硝唑耐藥菌株感 染者中的根除率比敏感菌株感染者低20% 40%。包含克拉霉素的三聯(lián)療法治療，克拉霉素耐藥菌 株感染者中絕大多數(shù)均不能根除。幽門螺桿菌研究進(jìn)展96抗生素耐藥對(duì)療效的影響 包含甲硝唑的三聯(lián)療法治療，甲硝唑耐藥 幽門螺桿菌治療失敗的對(duì)策重復(fù)原治療方案，但劑量和/或療程需 作調(diào)整。改變治療方案。鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法加上PPI組成的 四聯(lián)療法。幽門螺桿菌研究進(jìn)展97 幽門螺桿菌治療失敗的對(duì)策重復(fù)原治療方案，但劑量和/或療程需重復(fù)原治療方案，調(diào)整劑量/療程： 如果原應(yīng)用的 PPI 為基礎(chǔ)方案中所用的抗生素為克拉霉

33、素和阿莫西林，則該方案仍可重復(fù)應(yīng)用，但克拉霉素劑量和/或療程需作調(diào)整。如原方案中的克拉霉素劑量為250mg bid, 可增加至500mg bid，或?qū)煶萄娱L(zhǎng)至10 - 14天。 幽門螺桿菌研究進(jìn)展98重復(fù)原治療方案，調(diào)整劑量/療程：幽門螺桿菌研究進(jìn)展98改變治療方案： 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素。 如原應(yīng)用的方案中包含甲硝唑，應(yīng)避免再次 應(yīng)用，可替換成呋喃唑酮或阿莫西林。當(dāng)幽門螺桿菌對(duì)克拉霉素和甲硝唑均耐藥時(shí)， 可用呋喃唑酮和阿莫西林。幽門螺桿菌研究進(jìn)展99改變治療方案：幽門螺桿菌研究進(jìn)展99 鉍劑三聯(lián)療法加PPI： 可在很大程度上克服甲硝唑耐藥； 療程為7天； PPI 可用H2-受體拮抗劑

34、替代，但療程要適 當(dāng)延長(zhǎng)。幽門螺桿菌研究進(jìn)展100 鉍劑三聯(lián)療法加PPI：幽門螺桿菌研究進(jìn)展100幽門螺桿菌研究進(jìn)展培訓(xùn)課件其他影響療效的因素及對(duì)策（1）提高患者治療依從性: 治療前應(yīng)耐心向患者講解根除Hp的重要性、治療依從性對(duì)療效的影響以及根除治療可能發(fā)生的不良反應(yīng)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，這是提高依從性的關(guān)鍵。此外，一些患者治療前消化不良癥狀較嚴(yán)重也可影響根除Hp治療的依從性。此時(shí)，可先行對(duì)癥處理，待癥狀減輕后再根除Hp治療。幽門螺桿菌研究進(jìn)展102其他影響療效的因素及對(duì)策（1）提高患者治療依從性: 幽門螺桿其他影響療效的因素及對(duì)策（2）根除治療前一些藥物應(yīng)用對(duì)Hp根除率的影響: 質(zhì)子泵抑

35、制劑（PPI）可顯著提高胃內(nèi)pH值，影響Hp在胃內(nèi)生存環(huán)境, 其本身也有一定抑菌作用。因此應(yīng)用PPI后可使部分Hp變成類球形。類球形Hp 代謝活動(dòng)相對(duì)低下，尿素酶活性下降，對(duì)抗生素的敏感性降低。如果在根除Hp前已單獨(dú)應(yīng)用一定時(shí)間PPI，則隨之的根除Hp療效會(huì)降低10%30%。因此根除Hp治療最好在停用PPI 兩周后進(jìn)行。幽門螺桿菌研究進(jìn)展103其他影響療效的因素及對(duì)策（2）根除治療前一些藥物應(yīng)用對(duì)Hp根其他影響療效的因素及對(duì)策（3）根除Hp治療的療程：療程究竟以多長(zhǎng)合適尚有爭(zhēng)議：歐洲Maastricht2-2000 Hp處理共識(shí)報(bào)告推薦的一線根除Hp方案（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI或RBC加上阿莫西林、克

36、拉霉素、甲硝唑3種抗生素中的2種）療程至少為一周，而美國(guó)推薦這些方案的療程為1014天。近些年來上述一線根除Hp方案的療效有不同程度下降（主要與Hp耐藥率升高有關(guān)），因此療程不宜短于一周。幽門螺桿菌研究進(jìn)展104其他影響療效的因素及對(duì)策（3）根除Hp治療的療程：療程究竟以其他影響療效的因素及對(duì)策（4）功能性消化不良根除Hp的問題: Maastricht2-2000 Hp處理共識(shí)報(bào)告推薦對(duì)FD進(jìn)行根除Hp治療，認(rèn)為這是一種合適選擇，可使部分病人有長(zhǎng)期癥狀改善。薈萃分析表明，F(xiàn)D患者根除Hp后消化不良癥狀消失率約為40%，比安慰劑療效約高10%，但這一療效與長(zhǎng)期PPI或促動(dòng)力藥物治療相仿，因而被認(rèn)為具有費(fèi)用-效益優(yōu)勢(shì)。 用相同的根除Hp方案治療，消化性潰瘍的Hp根除率比功能性消化不良（FD）約高10%-15%。因此有人提出，F(xiàn)D根除Hp的療程比消化性潰瘍要適當(dāng)延長(zhǎng)。幽門螺桿菌研究進(jìn)展105其他影響療效的因素及對(duì)策（4）功能性消化不良根除Hp的問題:其他影響療效的因素及對(duì)策（4）功能性消化不良根除Hp的問題: 但就癥狀消失率而言，根除Hp對(duì)FD的療效還不夠高。下