循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓課件

1、高 血 壓 Hypertension 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室1循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓高 血 壓1循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓最新調(diào)查顯示： 中國(guó)患者1.6億 知曉率30.2 治療率24.7 控制率62循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓最新調(diào)查顯示：2循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓血壓的定義及形成因素定義血液在血管中流動(dòng)對(duì)血管壁的壓力習(xí)慣用毫米汞柱(mmHg)為單位3循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓血壓的定義及形成因素定義3循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓 血壓產(chǎn)生的機(jī)制 平均動(dòng)脈血壓 心排血量 X 外周阻力心排血量體液容量心率心肌收縮力外周阻力血管壁順應(yīng)性血管的舒、縮狀態(tài)4循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓 血壓產(chǎn)生的機(jī)制4循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓血壓監(jiān)測(cè) 診室血壓 動(dòng)態(tài)血壓 家測(cè)血

2、壓 5循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓血壓監(jiān)測(cè) 5循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓正確的血壓測(cè)量6循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓正確的血壓測(cè)量6循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)正常人血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低610am及48pm各有一峰6AM10PM；每1520min一次(135/85mmHg)10PM6AM；每30min一次（125/75mmHg)7循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)正常人血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷7循平均血壓變化 -20-15-10-50時(shí)間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物 A藥物 B診室血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間動(dòng)態(tài)血壓 給藥血壓的“點(diǎn)”與“全景”：

3、診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.8循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓平均血壓變化 -20-15-10-50時(shí)間(h)07001原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。9循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或） 高血壓的診治現(xiàn)狀10循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓 高血壓的診治現(xiàn)狀10循環(huán)系統(tǒng)疾

4、病高血壓11循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓11循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓12循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓12循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常13循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)14循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓14循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓病 理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥

5、樣硬化和微血管病變。腦： 腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。15循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓病 理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病病 因16循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓病 因16循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓臨床表現(xiàn)癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。17循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓臨床表現(xiàn)癥狀:17循環(huán)系統(tǒng)疾病高

6、血壓體 征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。18循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓18循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓惡性或急進(jìn)型高血壓病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭19循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓惡性或急進(jìn)型高血壓19循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥

7、高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流關(guān)注過多引起腦水腫。20循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。21循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作并存的臨床情況腦血管病缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心急梗死、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭腎臟疾病腎功能受損、蛋白尿、腎

8、功能衰竭糖尿病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變22循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓并存的臨床情況腦血管病22循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓血壓與心腦血管疾病的關(guān)系23循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓血壓與心腦血管疾病的關(guān)系23循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。24循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查24循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的

9、平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層25循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上類別JNC 7（美國(guó)） 歐洲 中國(guó)理想血壓120和80正常血壓120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí) 160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí) 180或110 180或110單純收縮期高血壓 140和90 140和90

10、不同地區(qū)血壓的定義和分類26循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓類別JNC 7（美國(guó)） 歐洲 中國(guó)理想血壓55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）。 靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。 并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾?。谎芗膊。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變。27循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓其他危險(xiǎn)因素和病史血壓 (mmHg)1級(jí) （收縮壓1401繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確

11、定的疾病或病因引起的血壓升高。主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄28循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）凌晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn)29循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓凌晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn)29循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓高血壓 “晨峰現(xiàn)象”Time of dayBlood pressure (mm Hg)18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep18016014012010080Millar-Craig et al, 1978; Mancia

12、et al, 198330循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓高血壓 “晨峰現(xiàn)象”Time of dayBlood pr 血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件 的“清晨危險(xiǎn)” 早晨血壓升高，心腦血管急性事件Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S清晨!31循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓 血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件 的“清晨降壓治療最終目的：減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率32循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓降壓治療最終目的：減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率32循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)格控制血壓水平高危和極高危患者應(yīng)立即開始藥物治療一般降壓目標(biāo)140/90mmHg，糖尿病/慢性腎病合并高血壓130/80mmHg

13、，老年收縮期高血壓SBP140-150mmHg，DBP 265umol/L時(shí)慎用39循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓 ACEI起效慢，3-4周達(dá)最大作用，合用利尿劑使迅速起效ARB起效緩慢，但持久平穩(wěn)，6-8周時(shí)達(dá)最大作用，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上治療對(duì)象和臨床應(yīng)用與ACEI相同特點(diǎn)：直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少40循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓ARB起效緩慢，但持久平穩(wěn)，6-8周時(shí)達(dá)最大作用，持續(xù)時(shí)間2 受體阻滯劑 不主張單獨(dú)應(yīng)用用于輕中度高血壓高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，改善前列腺肥大癥患者的排尿困難適用于并前列腺肥大和高脂血癥患者41循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓 受體阻滯劑 不主張單獨(dú)應(yīng)用41循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓降壓藥物治療

14、方案與聯(lián)合應(yīng)用從小劑量開始，逐漸加量；長(zhǎng)期治療，不要隨意停止治療或頻繁改變方案，強(qiáng)調(diào)依從性；血壓平穩(wěn)1-2年后可根據(jù)需要逐漸減少藥物種類和劑量2級(jí)以上高血壓應(yīng)采用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用；AB/CD聯(lián)合原則；3種藥物聯(lián)合應(yīng)用除有禁忌癥外必須有利尿劑42循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓降壓藥物治療方案與聯(lián)合應(yīng)用從小劑量開始，逐漸加量；長(zhǎng)期治療，噻嗪類利尿劑ARBACEI-阻滯劑-阻滯劑鈣拮抗劑Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益2007ESC/ESH高血壓指南43循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓噻嗪類利尿劑A

15、RBACEI-阻滯劑-阻滯劑鈣拮抗劑Jou并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心?。阂诉x用受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長(zhǎng)效制劑。心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療。44循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇AR慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化。糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。45循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。AC頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。常見原因： 血壓測(cè)量錯(cuò)誤； 降壓治療方案不合理（如無利尿劑）； 藥物干預(yù)降壓作用； 容量超負(fù)荷； 胰島素抵抗； 繼發(fā)性高血壓。46循環(huán)系統(tǒng)疾病高血壓頑固性高血壓治療定義