循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理培訓(xùn)課件

1、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理護(hù)理評(píng)估 健康史 身體狀況心理社會(huì)狀況輔助檢查循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理2護(hù)理評(píng)估 健康史循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理2循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理培訓(xùn)課件身體狀況之-心源性呼吸困難 概念：指呼吸時(shí)病人感到空氣不足、憋氣、呼吸費(fèi)力。循環(huán)系 統(tǒng)疾病病人多由于左心功能不全導(dǎo)致肺淤血、肺組織彈性下降，影響了氣體交換。其特點(diǎn)為活動(dòng)、勞累時(shí)發(fā)生或加重，休息室緩解或減輕；仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。 根據(jù)呼吸困難的程度可分為：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸其中夜間陣發(fā)性呼吸困難如出現(xiàn)咳嗽、咳泡沫痰、氣喘、發(fā)紺、肺部發(fā)現(xiàn)哮鳴音則患者出現(xiàn)了急性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理4身體狀況之-心源性呼吸困

2、難 概念：指呼吸時(shí)病人感到空身體狀況之-心悸概念：指病人自覺心跳或心慌伴有心前區(qū)不適感。主要發(fā)病原因包括：心率失常 心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，多見于貧血、高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)以及各種疾病所致的心室肥大病人 心臟神經(jīng)官能癥循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理5身體狀況之-心悸概念：指病人自覺心跳或心慌伴有心前區(qū)身體狀況之-發(fā)紺概念：一般是指血液中還原血紅蛋白增多，導(dǎo)致皮膚與粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。觀察部位：口唇、甲床、鼻尖、頰部。發(fā)紺分為三類：中心性發(fā)紺 多由于肺淤血、肺水腫等原因造成肺氧合不足，使體循環(huán)毛細(xì)血管中還原血紅蛋白增多引起。周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障礙，血流緩慢，毛細(xì)血管中的氧氣在組織中過多消耗引起，常見于右心

3、衰竭、縮窄性心包炎、嚴(yán)重休克等。混合性發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理6身體狀況之-發(fā)紺概念：一般是指血液中還原血紅蛋白增多身體狀況之-胸痛心絞痛：由心肌暫時(shí)性的缺血引起，其典型特點(diǎn)是病人在體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐等誘因作用下發(fā)生胸骨后或心前區(qū)疼痛，呈壓榨、緊縮或憋悶感，可向左肩、頸、上肢放射，疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)休息或使用硝酸甘油后緩解心肌梗死：由嚴(yán)重而持續(xù)的心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死所致。疼痛的部位、性質(zhì)同心絞痛，但程度劇烈、持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，硝酸甘油不能緩解。肺梗死、急性心包炎及心臟神經(jīng)官能癥病人也可出現(xiàn)不同性質(zhì)的胸痛。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理7身體狀況之-胸痛心絞痛：由心肌暫時(shí)性的缺血引起，其典身體狀

4、況之-水腫 概念：指過多的液體積聚在組織間隙。心源性水腫是右心功能不全的主要表現(xiàn)。 發(fā)生機(jī)制：由于右心衰竭時(shí)體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血容量減少，使腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多而引起水鈉潴留。靜脈壓怎搞使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，使液體自毛細(xì)血管內(nèi)滲透至組織間隙的量多于吸收的量，從而導(dǎo)致水腫。 特點(diǎn)：水腫先出現(xiàn)在身體下垂部位，一般病人易出現(xiàn)在雙下肢，臥床病人常出現(xiàn)于枕部、肩胛部及腰骶部等，嚴(yán)重水腫病人可出現(xiàn)胸腔和腹腔的積液。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理8身體狀況之-水腫 概念：指過多的液體積聚在組身體狀況之-體征心臟檢查：視診:胸廓畸形、心尖搏動(dòng)叩診:心濁音界-主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）、二尖瓣狹窄的

5、心濁音界（梨形心）聽診：心臟瓣膜聽診區(qū)（5個(gè)，二尖瓣聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)）聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外音、雜音、心包摩擦音心率：一般聽診二尖瓣聽診區(qū)一分鐘。心律：所能發(fā)現(xiàn)的最常見的為期前收縮、心房顫動(dòng)。期前收縮是指在規(guī)則的心律基礎(chǔ)上，突然提起出現(xiàn)一次心跳，氣候有一較長間歇。如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律，滴嗒二，滴滴嗒三。房顫的聽診特點(diǎn)是心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心律，后者稱為脈搏短絀。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理9身體狀況之-體征心臟檢查：循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理9心理社會(huì)狀況之-應(yīng)激及應(yīng)對(duì)能力 每個(gè)人在生活中遇到應(yīng)激源的刺激而引起應(yīng)激反應(yīng)，

6、如：血壓升高、心率加快、緊張、焦慮等生理及心理反應(yīng)，而對(duì)于應(yīng)激，不同的人的應(yīng)對(duì)方式亦不同。應(yīng)了解病人的性格特征，是否容易情緒激動(dòng)，有無精神緊張。研究證明，A型性格是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，在對(duì)急性心肌梗死誘因的統(tǒng)計(jì)中也發(fā)現(xiàn)，情緒激動(dòng)和精神緊張時(shí)引起疼痛發(fā)作的最多見誘因。疾病常導(dǎo)致護(hù)理對(duì)象應(yīng)對(duì)能力下降，因此需要了解患病對(duì)病人日常生活、學(xué)習(xí)或工作的影響，是否能適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理10心理社會(huì)狀況之-應(yīng)激及應(yīng)對(duì)能力 每個(gè)人在生活中心理社會(huì)狀況之-受教育狀況 根據(jù)病人的文化程度，可以了解病人對(duì)疾病的性質(zhì)、過程、預(yù)后及防治知識(shí)的了解程度，以及對(duì)各種診療及護(hù)理服務(wù)的態(tài)度和接受能力，

7、可指導(dǎo)護(hù)理人員選擇適宜的健康教育方式等。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理11心理社會(huì)狀況之-受教育狀況 根據(jù)病人的文化程度，心理社會(huì)狀況之-情緒狀況 有無焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等心理反應(yīng)及其嚴(yán)重程度。循環(huán)系統(tǒng)疾病多為慢性病，在患病急性期，病人常因疾病一起的嚴(yán)重癥狀如呼吸困難、疼痛伴瀕死感而產(chǎn)生恐懼或焦慮，在得到及時(shí)有效的治療后，就會(huì)產(chǎn)生愉悅和感激的情緒。在急性期過后的康復(fù)期，部分病人常由于患病帶來生活上的限制、病情的反復(fù)、職業(yè)的改變或提前退休、在家中角色地位的改變、家人過分保護(hù)等因素而感到自尊受到威脅、進(jìn)而產(chǎn)生抑郁、悲觀。一般來講，消極的情緒不僅可使心理活動(dòng)失衡，而且可引起人體生理、生化發(fā)生變化，導(dǎo)致疾病的

8、發(fā)生和發(fā)展，因而積極的情形可使機(jī)體的功能活動(dòng)保持高水平的協(xié)調(diào)一致，不僅有利于疾病的康復(fù)，而且增強(qiáng)人體的體力和精力，提高人的工作效能。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理12心理社會(huì)狀況之-情緒狀況 有無焦慮、恐懼、抑心理社會(huì)狀況之-家庭關(guān)系及居住環(huán)境 病人的家庭成員組成，家庭經(jīng)濟(jì)、文化、教育背景對(duì)病人所患疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)病人的關(guān)系和支持程度；家庭成員的健康信念、對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問題的反應(yīng)以及因此給家庭關(guān)系帶來的影響等；病人工作單位所能提供的支持，有無醫(yī)療保??；病人出院后的就醫(yī)條件，居住地區(qū)的社區(qū)保健資源如何。通過上述信息科了解和預(yù)測護(hù)理對(duì)象在家庭中的地位對(duì)其休養(yǎng)和康復(fù)可能帶來的影響。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理13心理社會(huì)狀

9、況之-家庭關(guān)系及居住環(huán)境 病人的家庭成員組成臨床運(yùn)用主班護(hù)士臺(tái)接診 （硬卡上記錄入院時(shí)間和方式、患者有無過敏史、體重、是否住院飲食）并即時(shí)通知醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士 責(zé)任護(hù)士通過硬卡的初步內(nèi)容進(jìn)一步詳細(xì)做好入院宣教、測量生命體征、評(píng)估患者的健康史、三單評(píng)分（導(dǎo)管、跌倒、壓瘡）并護(hù)理單記錄循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理14臨床運(yùn)用主班護(hù)士臺(tái)接診 （硬卡上記錄入院時(shí)間和方式、患者有輔助檢查血液檢查：如血常規(guī)、血脂、血清肌酸激酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、肌酐、血糖、尿酸等。 心電圖：是循環(huán)系統(tǒng)病人最常采用的無創(chuàng)性檢查之一。對(duì)各種心律失常的診斷有肯定價(jià)值；急性心肌梗死病人出現(xiàn)特征性心電圖改變和動(dòng)態(tài)演變。動(dòng)態(tài)心電圖：能連續(xù)24小

10、時(shí)甚至更長時(shí)間內(nèi)記錄受檢查者日常生活或工作狀態(tài)下的心電信息。結(jié)合病人的自覺癥狀和活動(dòng)日記，可分析病人的活動(dòng)、癥狀與其心電圖變化之間的關(guān)系。 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)： 選擇性心血管造影 心超 氣囊飄浮導(dǎo)管檢查術(shù)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理15輔助檢查血液檢查：如血常規(guī)、血脂、血清肌酸激酶、肌鈣蛋白、電護(hù)理之-心源性呼吸困難護(hù)理診斷(1)氣體交換受損 與肺淤血、肺水腫或伴肺部感染有關(guān)。 (2)活動(dòng)無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)。 (3)焦慮 與呼吸困難影響到病人的日常生活及睡眠，病情呈加重趨勢有關(guān)。護(hù)理措施休息與體位：臥床休息，根據(jù)病情需要取半臥位或端坐位。 急性左心衰：兩腿下垂坐位給氧： 遵醫(yī)囑用藥：控制輸液速度

11、 密切觀察病情變化 確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間 協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理 循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理16護(hù)理之-心源性呼吸困難護(hù)理診斷循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理16護(hù)理之-心源性水腫護(hù)理診斷：(1)體液過多 與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有(2)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與水腫部位循環(huán)改變、軀體活動(dòng)受限有關(guān)。護(hù)理措施休息與體位：臥床休息，下肢抬高；伴胸水或腹水的病人宜采取半臥位。飲食護(hù)理病情監(jiān)測：水腫部位、范圍，測體重、腹圍；必要時(shí)記錄24h液體出入量。用藥護(hù)理：利尿劑的效果及不良反應(yīng) 保護(hù)皮膚循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理17護(hù)理之-心源性水腫護(hù)理診斷：循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理17護(hù)理之-心悸護(hù)理診斷心輸出量減少 與各種心律失常有關(guān)。護(hù)理措施1）休息：良性心律失常適當(dāng)活動(dòng)和休息 嚴(yán)重心律失常絕對(duì)臥床休息，半臥位，避免左側(cè)臥位2）飲食：少量多餐，避免過飽及攝入剌激性食物、飲濃茶、咖啡，戒煙酒。3）嚴(yán)密觀察病情變化，尤其是心率、心律變化。心律失常的聽診不應(yīng)少于1分鐘。4）消除焦慮情緒。循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理18護(hù)理之-心悸護(hù)理診斷循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估和護(hù)理18護(hù)理之-暈厥護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn) 與暈厥發(fā)作有關(guān)。護(hù)理措施：發(fā)作時(shí)