心力衰竭心臟再同步CRT治療培訓課件

1、主要內(nèi)容What is CRT?Is CRT an effective and efficient therapy for CHF？Do CRT just improve functional status ?Update of Clinical trials and ReviewsHow to do an CRT operation?Procedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT ?主要內(nèi)容What is CRT?什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronizat

2、ion Therapy)又稱為雙心室起搏治療(Biventricular Pacing)心力衰竭30%進展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗的完美體現(xiàn)。什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(Cardiac ReWhy CRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案心臟移植供體難求、手術(shù)復雜、術(shù)后排異、費用昂貴 LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中 CRT 有大量的循證醫(yī)學支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液動力學、運動能力 -改善生活質(zhì)量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medi

3、cine -降低死亡和住院聯(lián)合終點 -極大方便優(yōu)化藥物治療 -顯著降低心臟移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰進展導致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal MedicineWhy CRT?目前對心衰沒有非常好的解決方案心室不同步的發(fā)病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB 常見心室不同步的發(fā)病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功心臟不同步對預后的影響170-220Cumulati

4、ve Mortality (%)120-17090-120Days in Trial 220 90QRS Duration(msec)10009080706060120180240300360心臟不同步對預后的影響170-220Cumulative M心衰會有什么感覺? 限制患者日常生活能力心衰會有什么感覺? 利尿劑, ACE 抑制劑好比減輕貨車上的貨物利尿劑, ACE 抑制劑受體阻滯劑限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小受體阻滯劑限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑正常心臟左右心室同時起搏，然而30%

5、的心衰右室先起搏，然后左室起搏，導致心臟工作效率下降正常心臟左右心室同時起搏，然而30%的Cardiac Dysynchrony: CRTAtrio-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationInter-ventricular: RV:LVElectrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVS:LVLMechanical ResynchronizationCardiac Dysynchrony: CRTAtrio-再同步治療帶來益處的可能機制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步3. 改善室間同步心臟再同步恢復機

6、械和電同步再同步治療帶來益處的可能機制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室心力衰竭心臟再同步CRT治療培訓課件心臟再同步治療增加了心臟的工作效率心臟再同步治療增加了心臟的工作效率如何達到心室同步方法心膜外途徑需要開胸創(chuàng)傷大經(jīng)靜脈途徑通過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈如何達到心室同步方法雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極左側(cè)圖片是植入后3天胸片， 右側(cè)是植入后3個月的圖片 注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化左側(cè)圖片是植入后3天胸片， 右側(cè)是植入后3個月的圖片植入后胸植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心

7、室收縮不同步得到糾正植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯二維四腔超聲圖：植入后1個月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積二維四腔超聲圖：植入后1個月左室收縮末期容積明顯減少，心室重NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒張末期直徑55mmLVEF 35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟?。ㄈ绻谛牟〉龋┗蛱匕l(fā)性擴張性心肌病、 AF 房顫病人均可。ACC/AHA/NASPE 2002 心臟再同步治療指征NYHA III/IV ACC/AHA/NASPE 2002中國成人患病

8、率為 : 0.9%估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為 585萬 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中國：1.4%;南中國：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%在西方國家，心衰患病率在1.52%之間，美國有4.5百萬心衰患者，每年新增4070萬心衰流行病學中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6中國成人患病率為 : 0.9%心衰流行病學中華心血管病雜志 中國CRT 病人數(shù)估算585百萬CHF30% 舒張性70% 收縮性410萬70% NYHA I/II30% NYHA III/IV120萬70% QRS120ms36萬 CRT70% 沒有 AF24萬 CRT30%有 AF,12萬 雙心室

9、起搏 中國共36萬患者適合CRT治療！中國CRT 病人數(shù)估算585百萬30% 舒張性70% 收縮性Update of Clinical TrialsUpdate of Clinical Trials心力衰竭心臟再同步CRT治療培訓課件Heart failureDrugsDevicesTherapeutic Options in CHFGenes探索中Heart failureDrugsDevicesTheraDevices For Long-term Management of CHFCardiac resynchronizationImplantable cardioverter-defib

10、rillatorLeft ventricular assist devicesDevices For Long-term ManagemeIs CRT an effective and efficient therapy for CHF ?Is CRT an effective and effici心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖 實際 計劃心臟再同步治療隨機臨床試驗進展累計圖 實際 計劃減少癥狀 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 減少住院治療 # of Hospitalizations 提高生活質(zhì)量 QOL Questionnaires , # o

11、f Hospitalizations , Exercise Tolerance 減慢疾病進程 LV Volumes , EF , Neurohormones )降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites)慢性心衰的 治療目標減少癥狀 心臟再同步化治療臨床 試驗 InSync /Insync ICD前瞻性, 非隨機終點 : 安全性 , 有效性&可行性MUSTIC 單盲,隨機, 交叉第一終點:功能性 ( 6 Minute Walk)MIRACLE /MIRACLE ICD雙盲，隨機, 交叉第一終點: 功能性第二終點：最

12、大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，隨機，1:2:2分組第一終點：全原因死亡率和住院率復合終點 心臟再同步化治療心臟再同步化治療臨床入選標準InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III / IV III III / IVII/ III / IVII/ III / IVLVEF 35% 35% 35% 35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m450m450m- * 所有病人均采用ACEI/ARB治療心臟再同步化治療臨床入選標準InSyncMUSTICMI InSync獨特性： 第一個經(jīng)

13、靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究結(jié)論：特殊電極經(jīng)靜脈到達LV， 成功率為88%一個月后隨訪，提高心功能分級，生活質(zhì)量，6分鐘 步行距離， 并保持到12個月基線成功植入CRT 中期隨訪12個 月隨訪使InSync 通過FDA InSync獨特性： 第一個經(jīng)靜脈心臟再同步系統(tǒng)的研究12QRS波寬度下降* p 0.001 versus基線值*QRS波寬度下降* p 0.001 versus基線值*6分鐘行走距離增加* p 0.001 versus 基線值 * p=0.01 versus 基線值6分鐘行走距離增加* p 0.001 vers紐約心功能改善* p 0.001 versus基線值*紐約心功能改善*

14、 p 0.001 versus基線值*紐約心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1 Month3 MonthsIIIIIIIV% 入選病人隨訪時間N=35紐約心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分數(shù)增加ACC 1999p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分InSync ICD(JACC 2002)獨特性: 第一個對帶有特殊感知的多部位起搏的除顫器的研究結(jié)論： 安全性評估達到預定指標功能性改善 心功能 III/IV 級的病人與InSync 研究結(jié)果類似 II級心功能的病人

15、得到令人鼓舞的結(jié)果(6分鐘步行距離提高) 基線植入CRT3 個月InSync ICD(JACC 2002)獨特性: 第一個對 MUSTIC ( 第一組: NSR) (NEJM 2002)獨特性: 第一個對照研究評價CRT對嚴重心衰病人的療效結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運動耐量&生活質(zhì)量明顯減少住院率減少死亡率5%(6個月)基線隨機3 個月CRT ONCRT OFF CRTOFF CRT ONPt.選擇 Pt.選擇 1 年3 個月植入 MUSTIC ( 第一組: NSR) (NEJM 2 = + 23 %P 0.001336413354316346320200250300350400450500Ba

16、selineRandoPhase 1Phase 2Active-InactiveInactive-Activemeters 6分鐘步行距離 (m)384 = + 23 %33641335431634632020 = - 32 %P 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase 1Phase 2生活質(zhì)量(Minnesota 問卷)Score(0-105)Active-InactiveInactive-Active = - 32 %25.747.833.342.651.4病人優(yōu)先選擇n = 48(%)選擇起搏 n = 4

17、185選擇不起搏n = 24無傾向n = 510P 0.001病人優(yōu)先選擇n = 48(%)選擇起搏 n = 418 住院率1st Phase ofCross-OverInactiveActive心衰加重住院93MUSTIC 增加 8% (P0.03)降低2/3 (P0.05)P 0.05氧耗量峰值 住院率1st Phase ofCross-OverInaMUSTIC ( 第二組: AF)獨特性: 第一個隨機，對照研究房顫病人結(jié)論：雙心室起搏明顯提高運動耐量&生活質(zhì)量消融&植入3個月BiVRV RV BiVPt.選擇 Pt.選擇 1 年3 個月隨機1 個月MUSTIC ( 第二組: AF)消融

18、3個月BiVRV RVMUSTIC ( 第二組: AF) 雙室起搏 P 值 6M-W17%0.004 QOL Questionnaires32%0.002 NYHA Class27%0.0001 EF4%- Peak VO29%NS MR50%-MUSTIC ( 第二組: AF) 雙室起搏 PMIRACLE (NEJM 2002) 獨特性：雙盲 結(jié)論： CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級，生活質(zhì)量，運動平板時間，EF均有明顯提高CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12個月評估6 個月成功植入MIRACLE (NEJM 2002) 獨特性：

19、雙盲CRT 研究終點一級終點:NYHA 分級生活質(zhì)量 (Minnesota Living with Heart Failure)6分鐘步行距離二級終點:最大氧耗量，運動時間, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 臨床綜合反應(yīng)其他指定終點：死亡或心衰惡化(安全性)住院天數(shù) (醫(yī)療資源消耗) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853研究終點一級終點: Abraham WT, Fisher WMIRACLE第一終點 完成預設(shè)目標 所有指標均P 0.05結(jié)果不受下列因素影響

20、beta 受體阻滯劑的使用, 心衰病因,束支阻滯模式, QRS 寬度ControlCRTP Value6分鐘步行距離+ 10+ 390.005生活質(zhì)量評分- 9- 180.001 NYHA 分級(% improved)38%68% 0.001 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853MIRACLE第一終點 完成預設(shè)目標ControlCR最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Control(n=145)CRT(n=158)ml/kg/minP=0.009 總的活動時間提高03060

21、90120Control(n=146)CRT(n=159)secondsP=0.001基線值 (ml/kg/min)13.7 3.814.0 3.5基線值 (seconds)462 217484 209 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE第二終點最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0ContMR Jet Area-4-3-2-101對照組(n=118)CRT(n=116)cm2P0.001P=0.009 LVEDD-6-4-202對照組(n=118)CRT(

22、n=116)mmP55mm）并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。評價終點主要終點和次級終點與MIRACLE試驗類同。還增加了對心臟除顫器功能的評價（包括雙室起搏抗心律失常的療效） Miracle ICD 介紹(JAMA 2003)MIRAC369例患者被隨機分組，182例為對照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療） 369例患者被隨機分組，182例為對照組(接受心臟除顫器治療生活質(zhì)量評分改善P0.02生活質(zhì)量評分改善P0.02心功能分級改善P0.01CRT-D改善NYAH 分級I級，ICD沒有變化心功能分級改善P0.01CRT-

23、D改善NYAH 分級I級，峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05運動踏板試驗P0.001運動踏板試驗P0.001Miracle ICD試驗表明CRT+ICD 較單純ICD可以：明顯改善患者運動能力明顯降低NYHA 分級明顯提高生活質(zhì)量Miracle ICD試驗表明CRT+ICD 較單純ICD可CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)二尖瓣返流面積LV 收縮和舒張末期容積PacingNo pacingN = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)二尖瓣返流面積LV 收縮和舒張末期容積P

24、aJAMA 2003 Meta-analysis資料來源： MEDLINE(1966-2002) EMBASE(1980-2002) the Cochrane Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical T database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002)分析： 4 個隨機臨床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人結(jié)論：心臟再同步治療

25、能減少左室功能失調(diào)引起的進行性伴癥狀性心衰病人的死亡率達51%JAMA 2003 Meta-analysis心臟再CRT治療對具有心臟移植指征的病人的影響Journal of Heart Lung Transplantation 2003CRT治療對具有心臟移植指征的病人的影響Journal of數(shù)據(jù)來源符合心臟移植標準EF30%NYHA III/IV長期藥物治療效果不佳最大氧耗量14ml/Kg/Min,僅有兩人（6%)還符合心臟移植標準雙心室起搏后34人中23人(68%)VO214ml/Kg/心臟同步起搏治療6個月后NYHA 明顯改善（P0.0001)心臟同步起搏治療6個月后NYHA 明顯改

26、善（P14ml/Kg/Min經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標準（6%)治療結(jié)果86%的患者NYHA 改善為II或I級研究結(jié)論：對重度心衰同時QRS130ms，可能考慮為心臟移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧攝取和NYHA 分級。 在此類患者中可以避免或推遲進行心臟移植 慢性心衰合并QRS波增寬的患者在考慮進行心臟移植時應(yīng)當評估是否進行CRT治療。研究結(jié)論：國內(nèi)移植狀況腎臟移植 5000-10000?肝臟移植 200500?心臟移植 100?心臟再同步治療？Insync III & Insync ICD? Too expensive for patients who a

27、re badly in need of help ?國內(nèi)移植狀況腎臟移植 5000-10000?Does CRT just improve functional and hemodynamic status ?Does CRT just improve function最新COMPANION的最終正式結(jié)果：發(fā)表在2004年5月的研究設(shè)想：在進展性心衰合并QRS波增寬的患者中，當雙心室起搏和理想藥物治療結(jié)合使用時：單純雙心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復合終點雙心室起搏再加上ICD治療后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的復合終點最新COMPANION的最終正式結(jié)果：發(fā)表在2004年

28、5月的平行、隨機臨床試驗OPT = 最佳藥物治療 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.OPTResynchronization Therapy+2OPTResynchronization Therapy w/ ICD Backup+2OPT1隨機分組Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.COMPANION: 研究設(shè)計目的: 評判是

29、否雙室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運動能力 平行、隨機臨床試驗OPT = 最佳藥物治療 ICD = im主要研究終點： CRT和CRTD均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復合終點主要研究終點： CRT和CRTD均明顯降低全原因死亡率和全CRT 和CRT-D均顯著降低死亡率或心血管原因住院率CRT 和CRT-D均顯著降低死亡率或心血管原因住院率CRT 和CRTD 均顯著降低死亡率或心衰住院率CRT 和CRTD 均顯著降低死亡率或心衰住院率二級終點：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059二級終點：全原因死亡率

30、CRT-D可降低36，P=0.003COMPANION試驗結(jié)論在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增寬患者中，在全面藥物治療的基礎(chǔ)上： CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效應(yīng)來自CRT （雙室起搏）COMPANION試驗結(jié)論在中重度心衰、NYHA III/I比JAMA薈萃分析更新的International Journal of Cardiology 薈萃分析比JAMA薈萃分析更新的分析(包括COMPANION 數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT 可以降低總死亡率！分析(包括COMPANION 數(shù)據(jù)）發(fā)現(xiàn)CRT 可以降低總最新薈萃分析第一次表明雙室起

31、搏進行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率?，F(xiàn)在可以推動雙心室治療到與ACEI 和Beta受體阻斷劑相等的地步，即常規(guī)治療，雖然僅局限于心衰合并LBBB的患者 結(jié) 論最新薈萃分析第一次表明雙室起搏進行心臟再同步治療可以在特定的發(fā)表在2004年8月17日網(wǎng)絡(luò)版Annals of Internal Medicine上的全面分析和回顧表明：心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中改善心臟功能和血液動力學狀態(tài)，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。Original Article 發(fā)表在2004年8月17日網(wǎng)絡(luò)版Annals of InteCRT 手術(shù)步驟Abraham WT, et al.

32、NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE)隨著經(jīng)驗增加，操作時間減少P 0.001Center-based experienceImplant Time (minutes)CRT 手術(shù)步驟Abraham WT, et al. NEJ 心臟再同步治療只對特發(fā)性擴張性心肌病有效嗎？ 心臟再同步治療只對特發(fā)性擴張性心肌病有效嗎？Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic, baseline (n=34) Ischemic

33、, 6 months* IDCM, baseline (n=40) IDCM, 6 months* NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration (ms) 175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk (m) 305 422 258 362 LVEF (%) 21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences between six months and baseline, p0.05. Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, NS. . Am J Cardiol 2004; 93:860-863. Mean six-month outcomes of CRTMean two-year outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etio