心絞痛診治MI病因病生課件

1、心絞痛的診治及心肌梗死的病生學(xué)時數(shù)：2學(xué)時1心絞痛的診治及心肌梗死的病生學(xué)時數(shù)：2學(xué)時1心絞痛的診斷心絞痛的典型表現(xiàn)CHD的危險因素ECG多排CTCAG2心絞痛的診斷心絞痛的典型表現(xiàn)2心絞痛的診斷及鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動脈炎，肥厚型心肌病，X綜合征,心肌橋等亦可引起心絞痛3心絞痛的診斷及鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重3冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療冠脈供血4冠脈供血心肌

2、耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減心絞痛的治療發(fā)作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗5心絞痛的治療發(fā)作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸心絞痛的治療緩解期 1.抗缺血：硝酸酯類制劑， R，鈣通道阻滯劑2.抗栓：抑制血小板聚集和抗凝治療，改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成3.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊6心絞痛的治療緩解期 1.抗缺血：硝酸酯類制劑， R，鈣4.血管再通：介入治療和冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）5 .改善預(yù)后： R，ACEI，ASA，他汀

3、74.血管再通：介入治療和冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）7球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)8球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)8冠狀動脈搭橋手術(shù)CABG9冠狀動脈搭橋手術(shù)CABG9急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome)定義： 急性冠脈綜合征（ACS）系不穩(wěn)定斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成，致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病。包括：不穩(wěn)定心絞痛（UA） 非ST上抬心梗（NSTEMI） ST上抬心梗（STEMI）10急性冠脈綜合征（acute coronary syndrom發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊的平衡機(jī)制破壞:纖維帽的機(jī)械強(qiáng)度和損傷強(qiáng)度的失平衡主要是不穩(wěn)定斑塊破裂（90%）、炎癥反應(yīng)、血管痙攣、繼

4、發(fā)因素11發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊的平衡機(jī)制破壞:纖維帽的機(jī)械強(qiáng)度和損傷強(qiáng)度的不穩(wěn)定斑塊病理生理機(jī)制炎癥反應(yīng)脂質(zhì)氧化細(xì)胞凋亡血管重構(gòu)斑塊所受外力12不穩(wěn)定斑塊病理生理機(jī)制炎癥反應(yīng)12不穩(wěn)定斑塊檢測CAGIVUS 脂核1mm2;脂核/斑塊20%;纖維帽厚度AST）心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。不建議使用總CK、AST、LDH及同功酶診斷心肌損傷； CK-MB24h內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩個樣本超過正常兩倍。肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期心肌標(biāo)志物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性，故早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測定CKMB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT

5、）等更具心臟特異性的標(biāo)志物予以證實。 生化標(biāo)志物增高的程度及臨床危險程度程度呈正比16心肌壞死的血生化標(biāo)志物診斷價值A(chǔ)ST、CK、CKMB為傳統(tǒng)目的 預(yù)防更多的血栓形成 緩解癥狀 減少心肌和血管應(yīng)激 修復(fù)血管壁 預(yù)防復(fù)發(fā) 預(yù)防阻塞 改善冠脈血流策略 抗栓和抗血小板藥物 抗缺血治療 血管重建溶栓治療：弊利 抗栓和抗血小板藥物 糾正危險因素 經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠狀動脈搭橋手術(shù)(CABG)UAP/NSTEMI : 治療急性期長 期如何制定治療方案？17目的 策略 UAP/NSTEMI : 治療急性期長 期不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以

6、外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常18不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pecto臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)及穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高19臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)及穩(wěn)定型心絞痛相似，但具ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高20ST段抬高的不穩(wěn)定型

7、心絞痛V4、V5、V6 和、aVF不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min） TnI 或 TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作120正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者120正?；駼: 梗死后心絞痛輕度升高高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高B:梗死后心絞痛21不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察ECG和心肌壞死生化標(biāo)志物，需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理22不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：221.

8、休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑3.抗栓(抗血小板聚集、抗凝)治療4.介入PCI治療或心外科CABG231.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛23急性心肌梗死（acute myocardial infarction)在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。24急性心肌梗死（acute myocardial infarc心肌梗死的病因及發(fā)病機(jī)制病因:不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊潰破出血和管腔內(nèi)血栓形成管腔不完全/完全閉塞誘因:交感活性，飽餐，重體力活動，休克、脫水、嚴(yán)重的心律失常等25心肌梗死的病因及發(fā)病機(jī)制病因:不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊潰破出心肌梗死的病理LAD V1-5LCX V5-6 I avL avF RCA avF V7-9LM avR26心肌梗死的病理LAD V1-526心肌梗死的病理生理泵衰竭（Lillip分級）級：無明顯心力衰竭級：有左心衰竭，肺部羅音