心腎綜合征-課件

1、心腎綜合征(1)(精)心腎綜合征(1)(精)心腎綜合征(1)(精)定義引起動脈粥樣硬化的糖尿病、脂代謝異常、高血壓和高尿酸血癥，已經(jīng)成為心衰和慢性腎臟疾病的共同病因。當心衰與腎衰共存時即為心腎綜合征（cardiorenal syndrome, CRS）。心腎綜合征暫無明確的定義。通常定義為：心臟和腎臟的病理、生理紊亂，一個器官急性或慢性的功能障礙可能引發(fā)另一個器官的急性或慢性的功能障礙1。1Ronco c, Chionh CY, Haapio M, et al. The cardiorenal syndrome. Blood Purif, 2009, 27:114-126心腎綜合征(1)(精)

2、心腎綜合征(1)(精)心腎綜合征(1)定義引起動脈粥樣硬化的糖尿病、脂代謝異常、高血壓和高尿酸血癥，已經(jīng)成為心衰和慢性腎臟疾病的共同病因。當心衰與腎衰共存時即為心腎綜合征（cardiorenal syndrome, CRS）。心腎綜合征暫無明確的定義。通常定義為：心臟和腎臟的病理、生理紊亂，一個器官急性或慢性的功能障礙可能引發(fā)另一個器官的急性或慢性的功能障礙1。1Ronco c, Chionh CY, Haapio M, et al. The cardiorenal syndrome. Blood Purif, 2009, 27:114-126定義引起動脈粥樣硬化的糖尿病、脂代謝異常、高血壓和

3、高尿酸血癥發(fā)病因素心腎綜合征的發(fā)生可能與以下幾方面因素有關(guān)1 ： （1）隨年齡增長，腎臟的濃縮、稀釋功能下降，分泌水和鹽負荷的能力下降，發(fā)生腎小球硬化將導致腎功能進行性下降； （2）慢性心力衰竭的常見病因和危險因，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂及動脈粥樣硬化也是腎功能不全的危險因素；1Cardio-Nephrology. Cardio renal anemia syndrome. Proceedings of International Symposium. Berlin, Germany, October 27, 2001. Clin Nephrol, 2002, 58:1-96.發(fā)病因素心腎綜

4、合征的發(fā)生可能與以下幾方面因素有關(guān)1 ： （3）心力衰竭患者的血液進行再分配時，首先是腎的血流量減少可出現(xiàn)尿素、肌酐升高，促紅細胞生成素減少，引起貧血。 （3）心力衰竭患者的血液進行再分配時，首先是腎的血流量減分型由于CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟衰竭，無論心臟還是腎臟作為原發(fā)性受損器官均可通過不同的機制影響另一器官的功能，2008年歐洲多國學者對CRS的定義作了進一步細化，共分為5個亞型。分型由于CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟衰竭，無論心臟還分型I型CRS：特點是心功能的急劇惡化，引起急性腎損傷。 大劑量利尿劑的使用、造影劑誘發(fā)的急性腎損傷，或ACE-I降低腎小球濾過率等均可能成

5、為I型CRS的誘發(fā)因素。 早期診斷急性腎損傷是治療I型CRS的關(guān)鍵。 探討早期急性腎損傷的生物標記物是近年的研究熱點。分型I型CRS：特點是心功能的急劇惡化，引起急性腎損傷。分型II型CRS：特點是慢性心臟功能不全使慢性腎臟疾病進行性惡化，從而影響患者預(yù)后和住院時間。 年齡、高血壓、糖尿病和ACS是II型CRS的獨立危險因素。在慢性心衰患者中II型CRS發(fā)生率約為25%。分型II型CRS：特點是慢性心臟功能不全使慢性腎臟疾病進行性分型III型CRS：特點是由于腎臟功能急性惡化導致的急性心衰。 較I型CRS發(fā)生率少，可能與臨床關(guān)注不夠和系統(tǒng)研究較少有關(guān)。 特殊類型是雙側(cè)腎動脈狹窄患者極易發(fā)生急性

6、或代償性心衰，其機制與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活有關(guān)。分型III型CRS：特點是由于腎臟功能急性惡化導致的急性心衰分型IV型CRS：特點是慢性原發(fā)性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和（或）不良心血管事件增加。 50%的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病。 腎臟功能與不良心血管事件呈負相關(guān)性。分型IV型CRS：特點是慢性原發(fā)性腎臟疾病造成心臟功能減退、分型V型CRS：特點是急性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全。 誘發(fā)疾病包括：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡和類癌樣變。 雖然此型CRS常有多器官功能衰竭，病死率增加，但相關(guān)的臨床資料有限。分型V型CRS：特點是急

7、性或慢性全身性疾病所致的心腎功能不全發(fā)病機制以神經(jīng)激素及腎素-血管緊張素-醛固酮軸的激活為中心環(huán)節(jié)，心臟與腎臟同時發(fā)生且相互影響的功能障礙，導致心血管系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)功能惡化1 。1Shlipak MG. Pharmacotherapy for heart failure in patients with renal insufficiency. Ann Intern Med, 2003, 138:917-923.發(fā)病機制以神經(jīng)激素及腎素-血管緊張素-醛固酮軸的激活為中心環(huán)發(fā)病機制腎素-血管緊張素：心衰時心輸出量下降。器官灌注不足減少腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化，水鈉潴留加重，加速心衰的進展和惡化，

8、并且血管收縮引起腎血管灌注壓降低和血流減少，也是腎衰竭的特征之一，是對心腎共損、互損的最大危害機制。發(fā)病機制腎素-血管緊張素：心衰時心輸出量下降。器官灌注不足減發(fā)病機制NO與ROS系統(tǒng)平衡：在CRS中，NO和ROS間的平衡被打破，當增加ROS合成時，機體抗氧化能力下降，NO生物效應(yīng)下降。發(fā)病機制NO與ROS系統(tǒng)平衡：在CRS中，NO和ROS間的平發(fā)病機制炎癥：伴隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強，炎癥已經(jīng)成為了CRS的一個基本特征。 慢性腎功能不全時，循環(huán)血中的炎性細胞因子，如CRP、白介素-1、白介素-6和TNF-可預(yù)測動脈粥樣硬化。 心衰患者血漿和心肌細胞中的炎癥因子水平增加，并與疾病的進展密切相關(guān)。

9、 CRS是存在的慢性炎癥反應(yīng)能夠促進ROS合成，通過激活白細胞釋放氧化成分，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等加速心衰損害。發(fā)病機制炎癥：伴隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)的增強，炎癥已經(jīng)成為了CRS發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)：慢性心衰初期由于壓力反射，為了維持心臟排量，導致交感神經(jīng)系統(tǒng)活化。過度交感系統(tǒng)活化誘導心肌細胞凋亡、心肌肥厚和局部心肌變性、壞死。引發(fā)和加重心衰和腎衰。發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)：慢性心衰初期由于壓力反射，為了維持心臟心腎交互聯(lián)系因素中的一個因素發(fā)生紊亂，將會引起連鎖反應(yīng)，導致其他因素紊亂，最終引起心臟和腎臟功能的惡化和結(jié)構(gòu)破壞1 。1Ronco C, Haapio M, Houes AA, et

10、 al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-1539.心腎交互聯(lián)系因素中的一個因素發(fā)生紊亂，將會引起連鎖反應(yīng)，導致早期生物標記物 理想的生物標記物應(yīng)當易于測定，具有較好的敏感性、特異性、定量和判斷預(yù)后價值。血清肌鈣蛋白：對于無論是否伴有腎功能不全的ACS具有評估預(yù)后的價值。早期生物標記物 理想的生物標記物應(yīng)當易于測定，腦利鈉肽：多項臨床試驗結(jié)果顯示，在慢性腎臟疾病患者腦利鈉肽水平與其心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進展相關(guān)。腦利鈉肽：多項臨床試驗結(jié)果顯示，在慢性腎臟疾病患者腦利鈉肽水中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋

11、白：在急性腎損傷患者血清中較肌酐水平升高早48-72小時，中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白也存在于尿液中?？捎糜谠煊皠┮l(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的監(jiān)測。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白：在急性腎損傷患者血清中較肌胱抑素C：可較血清肌酐更早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，且不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響。胱抑素C：可較血清肌酐更早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，且不受年齡、腎臟損傷分子1：近曲小管受損后可在尿液中測到該蛋白，對急性缺血性腎損傷具有特異性。腎臟損傷分子1：近曲小管受損后可在尿液中測到該蛋白，對急性缺防治 加強慢性心衰的預(yù)防和治療是預(yù)防CRS發(fā)生的根本措施。防治 加強慢性心衰的預(yù)防和治療

12、是預(yù)防利尿劑 由于利尿劑抵抗和并存的腎功能不全而使用大劑量利尿劑，是慢性心衰患者預(yù)后較差的結(jié)果而不是原因。 目前學者普遍認為，大劑量持續(xù)靜脈滴注袢利尿劑或與噻嗪類利尿劑合用可以增強利尿效果且具有安全性，與正性肌力藥物，如多巴胺等合用也可增加利尿作用。利尿劑受體阻滯劑：目前尚無在伴有腎功能不全的慢性心衰中應(yīng)用受體阻滯劑的大型臨床試驗。 有學者認為， 受體阻滯劑一般不會加速腎功能的惡化。受體阻滯劑：目前尚無在伴有腎功能不全的慢性心衰中應(yīng)用受體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑：ACE-I降壓的同時，有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善左心功能，減少糖尿病患者蛋白尿作用，在一定程度上阻斷或延緩心衰的進程和腎功能惡

13、化。但ACE-I可能導致腎小球濾過率急性下降并使血肌酐水平升高。 只要患者不是腎功能進行性惡化，無高鉀血癥，即使肌酐水平輕度上升，應(yīng)使用ACE-I/ARB。 螺內(nèi)酯引起高鉀血癥的危險性增加，限制其在嚴重腎功能不全患者中的應(yīng)用。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑：ACE-I降壓的同時，有重組人類促紅細胞生成素：可以增加循環(huán)血紅細胞生成，增加組織中灌注的氧量，可在一定程度上影響慢性心衰和腎功能不全組織重塑和纖維化進程，改善心衰患者的活動耐力。 EPO 還表現(xiàn)出抗氧化、抗細胞凋亡、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、減輕心腎組織損傷和促進血管新生等多方面的骨髓造血以外的功能。 血紅蛋白從低于100g/L升高到120g/L

14、，降低心腎聯(lián)合損害患者的發(fā)病率，改善生存時間和生存質(zhì)量。 因此，有學者認為，只要血紅蛋白低于120g/L，均可給予EPO治療，血紅蛋白目標值130g/L。 重組人類促紅細胞生成素：可以增加循環(huán)血紅細胞生成，增加組織中腦利鈉肽：有研究表明腦利鈉肽用于慢性心衰患者，除可擴張血管、降低血壓和心室充盈壓、增加心輸出量外，還有排鈉和利尿作用，安全性尚好。 目前一些研究結(jié)果顯示腦利鈉肽對于腎功能的影響并不一致。腦利鈉肽：有研究表明腦利鈉肽用于慢性心衰患者，除可擴張血管、血液濾過或血液透析：當傳統(tǒng)的治療方法無效，或患者對利尿劑無反應(yīng)時，超濾是一種去除機體多余水分的有效方法。 超濾技術(shù)日益成熟和完善，包括單純間斷超濾、