心臟性猝死的防治進展培訓課件

1、心臟性猝死的防治進展心臟性猝死的防治進展心臟性猝死的定義 由心臟引起的、 不能預料的、 非人為因素所致的、 小時內突然的自然死亡。2心臟性猝死的防治進展心臟性猝死的定義 由心臟引起的、2心臟心臟猝死和驟仃的區(qū)別死亡是生物學功能不可逆轉的仃止；驟仃是指通過緊急的治療干預有逆轉的可能。3心臟性猝死的防治進展心臟猝死和驟仃的區(qū)別死亡是生物學功能不可逆轉的仃止；3心臟性心臟性猝死的發(fā)生率工業(yè)化國家： 每周每百萬人口中約30人我國北京： 每周每百萬人口中15人美國每年有50萬人死于SCD，1人/min我國猝死發(fā)生率： 城市60/10萬 農村46/10萬4心臟性猝死的防治進展心臟性猝死的發(fā)生率工業(yè)化國家：

2、4心臟性猝死的防治進展心臟性猝死的發(fā)生率一般概況年齡分布有二個高峰 第一峰：剛出生至個月 第二峰：3570歲，以3039歲多見性別 男：女510：1，男性的災難 糖尿病患者女性高于男性5心臟性猝死的防治進展心臟性猝死的發(fā)生率一般概況5心臟性猝死的防治進展現場處理與預后關系 CPR DC 活著到急診室 活著離開急診室 23% 7% 56% 26% VT 88% 67% VF 40% 23% 心臟仃搏 9% 0 %6心臟性猝死的防治進展現場處理與預后關系 CPR DC 活SCD的發(fā)病機理心電不穩(wěn)定性心律失常是SCD的基本原因VF是SCD的主要表現形式惡性室律失常是先導 VF占75% 心臟仃搏占20

3、% 心電機械分離占5%7心臟性猝死的防治進展SCD的發(fā)病機理心電不穩(wěn)定性7心臟性猝死的防治進展SCD的發(fā)病機理抗心律失常藥物的致心律失常作用作 者 例數 Holter 正在用抗心律失常藥物Nikolic 6 VT/VF 3/6Patt 15 VT/VF 12例洋地黃 5例奎尼丁Milnei 13 VT/VF 10/13Luna 1組 * 全部*VF8%，VTVF 62%，TdP 13%，過緩 17%8心臟性猝死的防治進展SCD的發(fā)病機理抗心律失常藥物的致心律失常作用8心臟性猝死的SCD的發(fā)病機理器質性心臟病 冠心病75% 其他心臟病20% 不明原因5%9心臟性猝死的防治進展SCD的發(fā)病機理器質

4、性心臟病9心臟性猝死的防治進展SCD的促發(fā)因素過度勞累，情緒激動，精神刺激，劇烈運動，飽餐，飲酒，吸煙，電介質紊亂，藥物中毒。10心臟性猝死的防治進展SCD的促發(fā)因素過度勞累，10心臟性猝死的防治進展SCD的觸發(fā)機制室性心律失常低氧血癥低鉀血癥，低鎂血癥兒茶酚胺精神負荷藥物影響11心臟性猝死的防治進展SCD的觸發(fā)機制室性心律失常11心臟性猝死的防治進展SCD常見的心律失常心 律 失 常 類 型 例數 %過緩性心律失常 11 18快速性心律失常 50 82單形性VT 26 43多形性VT 15 25 TdP 5 8原發(fā)性室顫 3 5心房撲動 1 1 12心臟性猝死的防治進展SCD常見的心律失常心

5、 律 失 常 類 型 伴隨SCD的疾病SMI，MI（AMI.OMI）DCM ，HCM，酒精性心肌病，ARVD高血壓病LQTS預激綜合征二尖瓣脫垂13心臟性猝死的防治進展伴隨SCD的疾病SMI，MI（AMI.OMI）13心臟性猝死SCD的危險因素 好發(fā)時間：時間不一，多數發(fā)生在睡眠中 作者 例數 發(fā)生在睡眠中例數（%） Schaffer 57 17 浙醫(yī)大 64 40 （68） Adelson 500 379 （76）AHA指出：多發(fā)時間為612am，尤其是10am以后與BP Plt SNS有關14心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 好發(fā)時間：時間不一，多數發(fā)生在睡眠中1SCD的危險因素 季節(jié)

6、：101月，寒冷季節(jié) 2/3在暖和室內15心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 季節(jié)：101月，寒冷季節(jié)15心臟性猝死SCD的危險因素 體力活動瞬間猝死者與運動明顯相關 運動后兒茶酚胺水平10倍124h內死亡者，只有10%做過運動16心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 體力活動16心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 精神因素 高度興奮、極度悲傷、激烈爭吵、驚險場面 Myers 100例 SCD 40例有精神因素 23例死前半h有負性精神因素 17例發(fā)病前24h內有精神剌激 5例有半年的慢性焦慮 Reich 117例 25例發(fā)病前24h內有劇烈情緒激動史 SNS興奮，兒茶酚胺釋放， MVO2

7、 ，Plt聚集，VF 閾， 誘發(fā)惡性室律失常有關。 17心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 精神因素17心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 肥胖 SCD隨超重程度而增加 一般比標準體重者高2 倍18心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 肥胖18心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 吸煙吸煙與SCD明顯相關；吸煙的青年人比不吸煙者，SCD高34倍，老年人中高2 倍；由于煙堿的作用， 可增加心率、血壓、心肌收縮力、MVO2、心肌應激性、Plt粘附性、碳化HB濃度； 降低氧攜帶能力、VF閾值，造成致死性心律失常； 戒煙后猝死率可2050%。19心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 吸煙19心臟性

8、猝死的防治進展SCD的危險因素 高血壓高血壓即使是輕度的，SCD率也成倍增加；SBP160比140mmHg ，SCD危險性高3倍。20心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 高血壓20心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 糖尿病是血管病變的先兆使冠心病發(fā)生率FG、因子Plt粘附性纖溶酶活性SCD危險性，尤其是女性。21心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 糖尿病21心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 LVH 提示有潛在猝死危險性 50例SCD，1/8有LVH22心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 LVH22心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 HF 猝死危險性比一般人群高710倍在確定心衰后

9、4年內 男性中的55%死亡 女性中的24%死亡 其中50%是猝死LVEF30% 早期死亡的危險性倍 晚期死亡的危險性2倍23心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 HF23心臟性猝死的防治進展室早的Lown分級 0 級 無室早級a 偶爾單發(fā)， 1次/min，30次/h b 偶爾單發(fā)， 1次/min，30次/h級 頻發(fā)早搏， 1次/min，30次/h級 多形性/多源性室早級a 室早連發(fā)，呈二聯(lián)律或三聯(lián)律 b 室早連發(fā)，連續(xù)三次以上，最長不超過7次級 RonT室早，Holter出現3次/h者 級以上可能為VF的先兆，級以上為復雜性早搏，稱警告性心律失常。此分類僅適用于預測AMI患者SCD的危險性。2

10、4心臟性猝死的防治進展室早的Lown分級 0 級 無室早24心臟性SCD的危險因素 心律失常高級別的室早為猝死先兆， 猝死危險性2倍； PVC伴LVH、BBB、QT、MI、 LVEF40%、電介質紊亂、心肌缺血者， 預測意義更大；室內阻滯是獨立致死危險因素， SCD高59倍， 伴CHD、心絞痛、GP、LVH、PVC， 猝死率更高。25心臟性猝死的防治進展SCD的危險因素 心律失常25心臟性猝死的防治進展冠脈粥樣硬化SCD以CHD為多見；冠脈嚴重狹窄支數越多，SCD可能愈大；前間隔缺血是誘發(fā)VT、VF的重要原因；1076例SMI隨訪27年，%發(fā)生SCD；國內報道 例年齡最小的冠心病猝死者，僅21

11、歲，例室律失常猝死者，僅26歲，已有嚴重冠脈病變。26心臟性猝死的防治進展冠脈粥樣硬化SCD以CHD為多見；26心臟性猝死的防治進展心臟性猝死的防治進展培訓課件高危人群中年以上男性有器質性心臟病 高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病、復蘇存活者吸煙、LVH、VLP（）、LVEF 、QT 出現復雜性室早28心臟性猝死的防治進展高危人群中年以上男性28心臟性猝死的防治進展冠心病猝死機制冠脈粥樣硬化是SCD的基本病理改變，但1520%冠脈僅有輕度化；斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；冠脈痙攣，25%出現VT、VF、昏厥、SCD再灌注心律失常；心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁運動失調；高級別的室

12、律失常。29心臟性猝死的防治進展冠心病猝死機制冠脈粥樣硬化是SCD的基本病理改變，但152冠心病猝死預報因子室律失常 復雜性室早，低運動量誘發(fā)室早，VLP（）BBBQT左室功能障礙 LVEF0.30殘余心肌缺血 遠離梗塞區(qū)缺血，ST2mm，多支病變30心臟性猝死的防治進展冠心病猝死預報因子室律失常30心臟性猝死的防治進展心肌病猝死機制結構因素：心肌纖維化，復極不均，折返形成；血液動力學：心臟負荷增加；神經激素：兒茶酚胺，RAS 激活；電介質紊亂；藥物影響。31心臟性猝死的防治進展心肌病猝死機制結構因素：心肌纖維化，復極不均，折返形成；31DCM與SCD 下列因素使猝死危險性LVID大小與SCD

13、危險性成正比LVEF0.20，CI3.0LMin-1m-2傳導障礙：LBBB死亡率高5倍 RBBB高2倍室律失常：PVC、VT32心臟性猝死的防治進展DCM與SCD 下列因素使猝死危險性32心臟性猝死的防治HCM與SCD 下列因素使猝死危險性直系親屬中有50歲的猝死者LVOT梗阻，左室流出道壓力階差50mmHgVT33心臟性猝死的防治進展HCM與SCD 下列因素使猝死危險性33心臟性猝死的防治二尖瓣脫垂與SCD 下列因素使猝死危險性 暈厥史 復雜性室律失常 二尖瓣返流量大 QT 下側壁復極異常34心臟性猝死的防治進展二尖瓣脫垂與SCD 下列因素使猝死危險性34心臟性猝死的自主神經不平衡與SCD

14、刺激交感神經，降低室顫閾值刺激迷走神經，提高室顫閾值 SNS兒茶酚胺釋放 CAS 細胞內心肌缺血損害 【VF】 低鉀高鈣 心電不穩(wěn)定 切除左側交感N-RB 35心臟性猝死的防治進展自主神經不平衡與SCD刺激交感神經，降低室顫閾值35心臟性猝抗心律失常藥物應用類抗心律失常藥物使死亡率增加；類抗心律失常藥物使死亡率降低；類抗心律失常藥物使死亡率降低， 致心律失常作用也低。36心臟性猝死的防治進展抗心律失常藥物應用類抗心律失常藥物使死亡率增加；36心臟性埋藏式心臟轉復除顫器ICD較藥物為優(yōu)SCD首選ICD同時輔以藥物預防37心臟性猝死的防治進展埋藏式心臟轉復除顫器ICD較藥物為優(yōu)37心臟性猝死的防治

15、進展惡性VA射頻消融治療IVT右室流出道VT（LBBB+RAD），療效最好左室特發(fā)性VT（RBBB+LAD），療效好分支性VT，療效好右室發(fā)育不良VT（LBBB+LAD），療效差冠心病心梗后VT，療效不肯定38心臟性猝死的防治進展惡性VA射頻消融治療IVT38心臟性猝死的防治進展Brugada綜合征健康青年男性，猝死，常發(fā)生于晚間睡眠時；與快速多形VT/VF有關；V1V3ST下垂形抬高，T波，RBBB，QT正常/稍短；心臟結構功能正常，尸檢（-）；ST、RBBB可短暫消失；INa阻滯劑可使其再現；與早期復極綜合征不同（V24ST弓背向下抬高，T直立）。有家族史VLP（+）藥物通常無效，且不宜用類藥，EPS（+）者，用