心臟直視手術(shù)后心律失常培訓(xùn)課件

1、心臟直視手術(shù)后心律失常心臟直視手術(shù)后心律失常 在過(guò)去的三十年中，先天性心臟病修補(bǔ)手術(shù)的效果及術(shù)后生存率有了很大的提高。目前人們更為關(guān)心的是術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，特別是術(shù)后晚期心律失常、猝死及二者的關(guān)系。心臟直視手術(shù)后心律失常2 在過(guò)去的三十年中，先天性心臟病修補(bǔ)手術(shù)的效果及術(shù)后生 先天性心臟病術(shù)后合并心律失?？赡艿脑蚴中g(shù)直接損傷手術(shù)造成的血流動(dòng)力學(xué)變化術(shù)前已存在的心律失常心臟直視手術(shù)后心律失常3 先天性心臟病術(shù)后合并心律失常可能的原因心臟直視1.膜部缺損 單膜部缺損 嵴下型 后下緣通過(guò) 隔瓣后型 2.干下型(漏斗部缺損） 嵴上型 嵴內(nèi)型3. 肌部缺損 前上緣通過(guò) VSD的分型希氏束心臟直視手術(shù)后

2、心律失常41.膜部缺損 單膜部缺損 VSD的分型希氏束心臟直視 先天性心臟病術(shù)后常見(jiàn)的心律失常竇房結(jié)功能異常完全性房室阻滯心房撲動(dòng) / 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 / “切口”折返性房性心動(dòng)過(guò)速希氏束性心動(dòng)過(guò)速室性心律失常心臟直視手術(shù)后心律失常5 先天性心臟病術(shù)后常見(jiàn)的心律失常心臟直視手術(shù)后心律失常竇房結(jié)功能異常手術(shù)損傷竇房結(jié)或竇房結(jié)動(dòng)脈， 常見(jiàn)于Mustard手術(shù)Fontan手術(shù)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)肺靜脈畸形引流矯正術(shù)心臟直視手術(shù)后心律失常6竇房結(jié)功能異常手術(shù)損傷竇房結(jié)或竇房結(jié)動(dòng)脈， 常見(jiàn)作者時(shí)期病例數(shù)平均隨訪年數(shù)猝死植入起搏器Bink-BoelkensFlinnWiliamsTurinaDeanfi

3、eldGewiligMerillHelbing 1983 1984 1988 1988 1988 1991 1991 1994 50 372 103 220 54 226 104 122 1251 0.25 - 8.5 0.4 - 15.9 0.5 - 10.5 0.04 - 23.8 0 - 25 8 9 3 8 3 37 1 8 77 10% 2% 10% 4% 6% 10%Mustard或Senning術(shù)后猝死，起搏器植入情況心臟直視手術(shù)后心律失常7作者時(shí)期病例數(shù)平均隨訪年數(shù)猝死植入起搏器Bink-Boelk術(shù)后起搏器植入絕對(duì)指征癥狀性心動(dòng)過(guò)緩：乏力，頭暈，暈厥前兆或暈厥術(shù)后起搏器植入相

4、對(duì)指征（尚有爭(zhēng)議）睡眠或安靜狀態(tài)下無(wú)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏心臟直視手術(shù)后心律失常8術(shù)后起搏器植入絕對(duì)指征心臟直視手術(shù)后心律失常8 竇性心動(dòng)過(guò)緩伴緩慢的交界性逸搏心律可能是發(fā)生心房撲動(dòng)的前兆Fontan術(shù)后8小時(shí)術(shù)后10日交界性逸搏心臟直視手術(shù)后心律失常9 竇性心動(dòng)過(guò)緩伴緩慢的交界性逸搏心律可能是發(fā)生SND、 AVB、AVB治療： 臨時(shí)起搏器(AAI、 VVI 、DDD) 激素 護(hù)心通 異丙 AVB4W安裝永久起搏器心臟直視手術(shù)后心律失常10SND、 AVB、AVB治療：心臟直視手術(shù)后心律失常10完全性房室阻滯盡管近年來(lái)許多研究人員對(duì)各種先天性心臟病傳導(dǎo)徑路進(jìn)行了大量研究，因傳導(dǎo)系統(tǒng)在術(shù)中受損

5、而導(dǎo)致完全性房室阻滯仍為兒童植入永久性起搏器的主要原因。心臟直視手術(shù)后心律失常11完全性房室阻滯盡管近年來(lái)許多研究人員對(duì)各種先天性心臟病傳導(dǎo)徑術(shù)后完全性房室阻滯植入起搏器指征手術(shù)導(dǎo)致的完全性房室阻滯預(yù)后難以預(yù)測(cè)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)完全性房室阻滯，應(yīng)隨即安裝心外膜電極用于起搏。臨時(shí)心外膜起搏可持續(xù)應(yīng)用23周；完全性房室阻滯持續(xù)存在，是植入起搏器的絕對(duì)指征。心臟直視手術(shù)后心律失常12術(shù)后完全性房室阻滯植入起搏器指征心臟直視手術(shù)后心律失常12心房撲動(dòng) 為心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（IART），常歸類于房撲，亦稱“切口”折返性房性心動(dòng)過(guò)速，是多種類型先心病術(shù)后常見(jiàn)的心律失常，抗心律失常藥物常無(wú)效，是導(dǎo)致術(shù)后晚期發(fā)病

6、和死亡的最常見(jiàn)原因。心臟直視手術(shù)后心律失常13心房撲動(dòng) 為心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（IART），心房撲動(dòng)多發(fā)生于心房手術(shù)后房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)Mustard或Senning手術(shù)心臟直視手術(shù)后心律失常14心房撲動(dòng)多發(fā)生于心房手術(shù)后心臟直視手術(shù)后心律失常14Mustard或Senning術(shù)后房撲發(fā)生率作者時(shí)期病例數(shù)M / S平均隨訪年數(shù)房撲Bink-BoelkensFlinnWiliamsTurinaDeanfieldGewiligMerillHelbing 1983 1984 1988 1988 1988 1991 1991 1994 50 372 103 220 54 226 104

7、 122 1251 M M M M S M S M / S 0.25 - 8.5 0.4 - 15.9 0.5 - 10.5 0.04 - 23.8 0 - 25 25% 26% 16% 2% 28% / 11% 心臟直視手術(shù)后心律失常15Mustard或Senning術(shù)后房撲發(fā)生率作者時(shí)期病例數(shù)M作者時(shí)期病例數(shù)平均隨訪年數(shù)房撲 Chen Weber Balaji Pearl Driscoll Gewilig Peters Gelatt 1988 1989 1991 1991 1992 1992 1992 1994 23 23 25 38 215 78 41 119 562 1.3 - 12

8、1 - 4 0.5 - 15.5 0.2 - 13 5 - 19 0.2 - 10.3 22% 4% 11% 19% 9% 10% 11% Fontan術(shù)后房撲發(fā)生率心臟直視手術(shù)后心律失常16作者時(shí)期病例數(shù)平均隨訪年數(shù)房撲 Chen 1988 誘發(fā)IART的因素較為復(fù)雜，可能有心房切口瘢痕，長(zhǎng)縫合傷口或心包炎； 心腔擴(kuò)張和壓力增高，導(dǎo)致心房壁張力增大； 伴隨潛在先天損害的心房結(jié)構(gòu)異常； 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷，竇房結(jié)功能不良伴心動(dòng)過(guò)緩。 心臟直視手術(shù)后心律失常17誘發(fā)IART的因素較為復(fù)雜，可能有心臟直視手術(shù)后心律失常173歲患兒房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后4天腺苷阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后顯示為房撲心臟直視手術(shù)后心

9、律失常183歲患兒房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后4天腺苷阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后顯示為房Fontan術(shù)后房撲2:1下傳心臟直視手術(shù)后心律失常19Fontan術(shù)后房撲2:1下傳心臟直視手術(shù)后心律失常19心臟直視手術(shù)后心律失常培訓(xùn)課件A.心臟結(jié)構(gòu)正常B.VSD修補(bǔ)術(shù)后C.TOF 術(shù)后D.E.F. Fontan 術(shù)后先心病術(shù)后“切口”折返性房性心動(dòng)過(guò)速心房?jī)?nèi)折返環(huán)路徑心臟直視手術(shù)后心律失常21A.心臟結(jié)構(gòu)正常先心病術(shù)后“切口”折返性房性心動(dòng)過(guò)速心臟直視先心術(shù)后房撲成功消融靶點(diǎn)心臟直視手術(shù)后心律失常22先心術(shù)后房撲成功消融靶點(diǎn)心臟直視手術(shù)后心律失常22房撲與猝死 房撲與猝死之間關(guān)系不十分明確，但多數(shù)患者猝死的原因主要為

10、房撲；發(fā)生房撲的高峰術(shù)后早期和術(shù)后15年；猝死可發(fā)生于術(shù)后任何時(shí)期，高峰是術(shù)后前3年；對(duì)Mustard和Senning手術(shù)后1251人隨訪，隨訪總時(shí)間9690年，猝死77人，猝死發(fā)生率6.16%；房撲的發(fā)生使猝死的發(fā)生率增加了4.7%。心臟直視手術(shù)后心律失常23房撲與猝死 房撲與猝死之間關(guān)系不十分明確，但多數(shù)患者猝死的原希氏束性心動(dòng)過(guò)速JET為發(fā)生于兒童心臟術(shù)后早期的持續(xù)性快速且常為致死性的心律失常。病因可能為希氏束受到損傷；心臟組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)縫線周圍片狀出血灶滲透到束支組織；損傷為可逆性。若患兒存活，術(shù)后310天轉(zhuǎn)為竇律。心臟直視手術(shù)后心律失常24希氏束性心動(dòng)過(guò)速JET為發(fā)生于兒童心臟術(shù)

11、后早期的持續(xù)性快速且心電圖特征QRS波群形態(tài)與竇律時(shí)相同；房室分離，心房率慢于心室率；心室率規(guī)則，當(dāng)竇房結(jié)奪獲心室時(shí)則擾亂規(guī)則的心室率；可存在室房逆?zhèn)?。心臟直視手術(shù)后心律失常25心電圖特征心臟直視手術(shù)后心律失常25希氏束性心動(dòng)過(guò)速 12歲患兒Mustard術(shù)后希氏束性心動(dòng)過(guò)速。AE為臨時(shí)心房電極導(dǎo)聯(lián)，顯示心房獨(dú)立電活動(dòng)。竇房結(jié)奪獲使心室率變得不規(guī)則（第3、8個(gè)搏動(dòng)）。心臟直視手術(shù)后心律失常26希氏束性心動(dòng)過(guò)速 12歲患兒Mustard術(shù)后治療治療困難。地高辛、普萘洛爾無(wú)明顯療效，維拉帕米具有進(jìn)一步加快心率的危險(xiǎn)，超速起搏及直流電復(fù)律無(wú)效；普羅帕酮有明顯療效：0.2mg/kg，每1015分鐘給藥

12、一次，最多用藥10次，然后以0.004 0.007mg/kgmin維持；胺碘酮50%有效；低溫法：使體溫降至3233C，導(dǎo)致心率減慢；心肌保護(hù)營(yíng)養(yǎng)藥。心臟直視手術(shù)后心律失常27治療心臟直視手術(shù)后心律失常27總結(jié) 低溫療法(3436) 洋地黃 腺苷 普魯卡因酰胺 首劑：510mg/kg+NS10ml緩?fù)?維持：3060ug/kg/min心臟直視手術(shù)后心律失常28總結(jié)心臟直視手術(shù)后心律失常28室性心律失常多見(jiàn)于法洛四聯(lián)癥術(shù)后晚期；其發(fā)生與手術(shù)密切相關(guān)；術(shù)后心律失常的起源處多為補(bǔ)片處及心室切口處；局部纖維化組織成為導(dǎo)致致死性室性心律失常的回路。心臟直視手術(shù)后心律失常29室性心律失常多見(jiàn)于法洛四聯(lián)癥術(shù)

13、后晚期；心臟直視手術(shù)后心律失常發(fā)生室性心律失常及猝死的高危人群手術(shù)不滿意者；持續(xù)性右心室高壓者；心室功能受損者；多次手術(shù)的病人。心臟直視手術(shù)后心律失常30發(fā)生室性心律失常及猝死的高危人群心臟直視手術(shù)后心律失常30無(wú)癥狀性室性心律失常室性心律失常發(fā)生率與檢測(cè)手段有關(guān) 常規(guī)體表心電圖 10%運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 20%Holter 45%心臟直視手術(shù)后心律失常31無(wú)癥狀性室性心律失常常規(guī)體表心電圖 對(duì)無(wú)癥狀性室性心律失常的重要性觀點(diǎn)不一Garson： 手術(shù) 室性心律失常 猝死； 結(jié)論：應(yīng)予治療綜合1980年以來(lái)14篇報(bào)道： 隨訪3006人，平均隨訪514年 室性心律失常發(fā)生率 45% 猝死發(fā)生率 1 / 698 結(jié)論：室性心律失常對(duì)猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值不大，無(wú)須特殊治療。