心血管麻醉進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、心血管麻醉進(jìn)展心血管麻醉進(jìn)展圍心血管手術(shù)期的血液保護(hù) 心血管手術(shù)是用血大戶。血液保護(hù)與心肌保護(hù)、肺保護(hù)、腦保護(hù)和腎保護(hù)同屬心血管手術(shù)的五大保護(hù)之列。血液保護(hù)的目標(biāo)是少出血和不輸血或少輸血和自體輸血。我國如果嚴(yán)格控制輸血指征（transfusion trigger），臨床用血量可比現(xiàn)在減少30。對于心血管手術(shù)，輸血指征可掌握在7010g/L。臨床研究證明，盡管Hb100g/L時血液的攜氧能力（CaO2）降低，但只要維持足夠的血容量，組織仍能獲得正常氧合。據(jù)報(bào)道，不輸用庫血和自體輸血者術(shù)后感染率在5左右，而輸庫血800ml以上者達(dá)2030，心臟術(shù)后甚至還會增加腎功能衰竭和死亡。因此，做好血液保護(hù)的

2、工作可減少許多圍術(shù)期并發(fā)癥。本節(jié)將臨床上常用的血液保護(hù)措施介紹如下： 心血管麻醉進(jìn)展2圍心血管手術(shù)期的血液保護(hù) 心血管手術(shù)是用血大戶。血液保護(hù)與心一、急性等容血液稀釋 血液稀釋的生理學(xué)基礎(chǔ)：在麻醉下實(shí)施等容血液稀釋是血液保護(hù)的重要措施之一。等容血液稀釋有以下幾種代償機(jī)制：增加心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）；降低血液粘稠度，增加組織灌注和氧合；氧離曲線右移使血紅蛋白（Hb）與氧的親和力下降，P50（血氧飽和度為50時的氧分壓）增加，組織從微循環(huán)中提取更多的氧，使靜脈氧飽和度（SvO2）下降。因此在血液稀釋過程中只要有效循環(huán)血容量保持不變，血壓和心率仍穩(wěn)定，即使血球壓積（Hct）降至21，這些

3、機(jī)制仍會保證氧的供給（DO2），其中主要是CO和微循環(huán)的有效調(diào)節(jié)（圖1）。 心血管麻醉進(jìn)展3一、急性等容血液稀釋 血液稀釋的生理學(xué)基礎(chǔ)：在麻醉下實(shí)施等容等容血液稀釋CaO2CO SvO2 P50血管阻力 粘稠度 紅細(xì)胞聚集Hct DO2活化微循環(huán)圖1 血液稀釋對氧供的影響心血管麻醉進(jìn)展4等容血液稀釋CaO2CO SvO2 P影響耐受等容血液稀釋的主要因素有：(1)年齡，老年人對CaO2下降的代償受限；(2)控制性降壓，使用血管擴(kuò)張藥會干擾正常血流再分布，損害腎和內(nèi)臟的組織氧含；(3)呼吸功能不全，使動脈血氧飽和度和血液的攜氧能力；(4)危重病人，因低血容量、低氧血癥和心功能不全使氧的供給減少，

4、而發(fā)熱、疼痛、應(yīng)激和呼吸作功增加又使組織氧需增加：(5)冠心病人由于心肌氧提取下降，血液稀釋后冠脈儲備減少，以及CO下降，故需要較高的Hct，Hct30需要輸血。但在實(shí)施有效的血管重建術(shù)后，病人仍可安全地耐受70g/L的血液稀釋。 心血管麻醉進(jìn)展5影響耐受等容血液稀釋的主要因素有：(1)年齡，老年人對CaO血液稀釋有三種形式：急性等容血液稀釋（acute normalvolemic hemodilution, ANH）；輸入血漿代用品或晶體液，補(bǔ)償圍術(shù)期出血；高容量血液稀釋（hpervolemic hemodilution, HVH），即在出血前就給病人輸用大量血漿代用品或晶體液（2025ml

5、/kg），增加循環(huán)血容量同時降低Hct。三種方法中ANH是一種簡單而常用的自家輸血，心血管手術(shù)時常用下面兩種ANH的方法： 心血管麻醉進(jìn)展6血液稀釋有三種形式：急性等容血液稀釋（acute norm（一）麻醉后放血麻醉醫(yī)師在麻醉誘導(dǎo)后，手術(shù)失血之前將病人的血液放出，同時用膠體液（1:1）補(bǔ)充血容量。放血量=（放血前Hct一放血后目標(biāo)Hct）X估計(jì)血容量/放血前Hct。為保存血小板功能，放出的血應(yīng)保存在室溫下。放血的原則是使放血后Hct達(dá)到25%30，當(dāng)手術(shù)開始失血時病人出的乃“貧血”之血，術(shù)中和術(shù)后再將放出的新鮮血全部輸回。麻醉放血的相對禁忌證包括：低血容量，貧血（Hb100g/L），凝血異常

6、，充血性心衰或近期有過心肌梗塞及嚴(yán)重肺疾患等。冠狀動脈搭橋術(shù)不是放血的絕對禁忌癥，除非病人有不穩(wěn)定型心絞痛或射血分?jǐn)?shù)小于45，左室舒張末壓大于20mmHg及左主干病變等。 心血管麻醉進(jìn)展7（一）麻醉后放血心血管麻醉進(jìn)展7（二）體外循環(huán)開始時放血在體外循環(huán)（CPB）開始時，將右房或上下腔靜脈插管中最初引流的5001000ml肝素血儲備于血袋中，同時經(jīng)主動脈輸入等量無血預(yù)充液。在主動脈拔管及肝素中和后再將放出的血液回輸。由于放出的自體血未與CPB管道的異物表面接觸，血小板及白細(xì)胞均未被激活，回輸后可提供較好的止血條件。但回輸血液時應(yīng)給予魚精蛋白。 心血管麻醉進(jìn)展8（二）體外循環(huán)開始時放血心血管麻醉

7、進(jìn)展8二、血液回收 血液稀釋可以增加病人的血容量（開源），那么血液回收便可減少病人自身血液的丟失（節(jié)流）。手術(shù)野的失血從切皮到縫皮（from skin to skin）都可以被回收和利用。目前有三種血液回收系統(tǒng)可供選擇。 心血管麻醉進(jìn)展9二、血液回收 血液稀釋可以增加病人的血容量（開源），那么血液（一）簡單回收系統(tǒng)將血液收集到含枸椽酸鹽或肝素抗凝的容器中，然后再通過微孔濾器回輸。此系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)迅速，用體外循環(huán)機(jī)回收術(shù)中失血尤其方便。但簡單回收裝置回收血液的質(zhì)量受到限制，血中可發(fā)現(xiàn)相當(dāng)高的游離Hb及補(bǔ)體激活物，可能有潛在的有害后果。 心血管麻醉進(jìn)展10（一）簡單回收系統(tǒng)心血管麻醉進(jìn)展10（二）“洗血

8、球機(jī)”系統(tǒng)術(shù)中用洗血球機(jī)（cell saver）將術(shù)野的失血全部吸回，經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到Hct 4060的紅細(xì)胞。此法在失血多時可回收大量高Hct的血液，但幾乎喪失了回收血中全部的血漿和電解質(zhì)。（三）術(shù)后縱隔和胸腔的引流血，在無菌操作和嚴(yán)格過濾或洗滌后可以在6小時內(nèi)回輸?，F(xiàn)將自體血與同種血作一比較（表1） 心血管麻醉進(jìn)展11（二）“洗血球機(jī)”系統(tǒng)心血管麻醉進(jìn)展11表1 自體血與同種血的比較同種血術(shù)前自體獻(xiàn)血麻醉后或體外循環(huán)前放血回收血傳染性+00+免疫抑制+000污染問題0000臨床差錯+00凝血因子缺乏+0+費(fèi)用+或更多+心血管麻醉進(jìn)展12表1 自體血與同種血的比較同種

9、血術(shù)前自體獻(xiàn)血麻醉后或體外循三、血液麻醉 體外循環(huán)（CPB）的管道系統(tǒng)為非內(nèi)皮異物表面，血液與其接觸后激活可介導(dǎo)出血，血栓形成和血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生。針對這一問題現(xiàn)有兩種基本對策：生產(chǎn)不激活血液成分的生物學(xué)材料；通過“血液麻醉”（blood anesthesia）選擇抑制血液成分，使之在CPB中不被激活而處于“麻醉”狀態(tài)，待CPB結(jié)束后再使這些成份“蘇醒”而發(fā)揮其生理功能。因其類似全麻過程故稱血液麻醉。 心血管麻醉進(jìn)展13三、血液麻醉 體外循環(huán)（CPB）的管道系統(tǒng)為非內(nèi)皮異物表面，(一)凝血酶抑制劑 標(biāo)準(zhǔn)肝素是CPB中必不可少的抗凝劑或“血液麻醉劑。它主要抑制凝血酶，而對因子Xa的抑制不強(qiáng)，不能

10、防止CPB中凝血酶的形成和活動。它也激活血小板和中性粒細(xì)胞。小分子量肝素可同時抑制凝血酶和Xa，且抑制Xa比抑制凝血酶強(qiáng)35倍。雖然它不影響血小板功能，生物利用度高（100），皮下注射半衰期長（47小時），但小分子量肝素在阻止凝血酶形成和活性方面均不如標(biāo)準(zhǔn)肝素，且不易用魚精蛋白拮抗，故不宜用于CPB。 心血管麻醉進(jìn)展14(一)凝血酶抑制劑 心血管麻醉進(jìn)展14(二)纖溶酶抑制劑 纖溶酶抑制劑主要包括抑肽酶和合成抗纖溶藥。據(jù)報(bào)道CPB后12%15的出血與纖溶有關(guān)。抑肽酶是一種天然的多肽絲氨酸蛋白酶抑制劑。它抑制纖溶酶、激肽釋放酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶，既可阻斷內(nèi)源性凝血通路又保護(hù)了外源性通路；既能阻

11、止血小板激活，保護(hù)糖蛋白116/a受體，又有全身抗炎作用；它還減少CPB產(chǎn)生的炎性酶，增加抗炎細(xì)胞因子IL-10釋放。但抑肽酶價格昂貴，有過敏反應(yīng)，尤其是二次使用者過敏反應(yīng)的發(fā)生率大于2.8。因此，對首次擇期的CPB手術(shù)可先采用化學(xué)合成的抗纖溶藥6-氨基己酸(EACA)和凝血酸（TA，氯甲環(huán)酸）。雖然它們價格便宜且無過敏反應(yīng)，但減少失血（約30）的效果不如抑肽酶。抑肽酶則最適用于再次手術(shù)，感染性心內(nèi)膜炎，服用阿司匹林等心臟手術(shù)。所有抗纖溶藥都必須預(yù)防性大劑量應(yīng)用，使CPB中保持較高的血藥濃度，它們的劑量詳見表2。 心血管麻醉進(jìn)展15(二)纖溶酶抑制劑 心血管麻醉進(jìn)展15表2 CPB預(yù)防性應(yīng)用抗

12、纖溶藥劑量 6-氨基己酸(EACA)凝血酶(TA)抑肽酶(Aprotinin)負(fù)荷量150ng/kg1020mg/kg2000,000 KIU*CPB預(yù)充量無無2000,000 KIU輸注速度1015mg/(kgh)12mg/(kgh)500,000 KIU*KIU=激肽釋放酶抑制單位 心血管麻醉進(jìn)展16表2 CPB預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥劑量 6-氨基己酸凝血酶抑肽（三）血小板抑制劑 有許多可逆性血小板抑制劑可用于CPB中的“血小板麻醉”，如磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫），cAMP催化劑（前列腺烷酸）和血小板受體GPb/a抑制劑（噻氯匹定，三禾胺衍生物）等。CPB中靜脈注射雙嘧達(dá)莫可部分保護(hù)血小板，

13、但其血漿半衰期長達(dá)100分鐘，而且止血效果欠佳。前列腺烷酸特別是伊洛前列腺素，在CPB中雖能保護(hù)血小板，但需要大劑量去氧腎上腺素（苯福林）維持血壓。三禾胺衍生物是蛋白質(zhì)，所以也是過敏原?，F(xiàn)已生產(chǎn)出化學(xué)的血小板受體GPb/a抑制劑，它們在CPB中在能有效防止血小板粘附和聚集，但均不能抑制血小板凝血酶受體。不過由于GPb/a受體抑制劑和前列腺烷酸的作用機(jī)制不同，如兩藥合用都取小量，則不僅有效也不會有副作用。我們相信很快就會發(fā)現(xiàn)更好能夠麻醉血小板的可逆抑制劑。 心血管麻醉進(jìn)展17（三）血小板抑制劑 心血管麻醉進(jìn)展17（四）接觸性蛋白酶抑制劑 因子Xa、X和激肽釋放酶均是血漿蛋白接觸系統(tǒng)的活性酶，而且

14、與內(nèi)源性通路、補(bǔ)體及中性粒細(xì)胞的活化有關(guān)。已知有許多Xa、X和激肽釋放酶抑制劑能有效防止CPB中接觸系統(tǒng)的活化。在體外模擬CPB下，萘莫司他（nafamostate mesilate, FUT-175）能抑制因子X和激肽釋放酶活性及中性粒細(xì)胞蛋白酶的釋放，但不能防止補(bǔ)體激活。硼精氨酸抑制激肽釋放酶的活性很強(qiáng)，且能抑制補(bǔ)體激活和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的釋放。令人意外的是小分子量肝素（enoxaparin）能完全抑制補(bǔ)體活性和彈性蛋白酶釋放，并減弱激肽釋放酶活性。抑肽酶雖屬纖溶酶抑制劑，也能抑制激肽釋放菌-激肽的形成，抑制Xa產(chǎn)生，降低補(bǔ)體激活及抑制中性白細(xì)胞激活和脫顆粒等，減輕CPB引起的全身炎癥

15、反應(yīng)綜合征（SIRS）。 心血管麻醉進(jìn)展18（四）接觸性蛋白酶抑制劑 心血管麻醉進(jìn)展18四、促紅細(xì)胞生成素/鐵劑 促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin, EPO）能促成骨髓造血功能，使紅細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞數(shù)增加。術(shù)前每周皮下注射EPO 600U/kg，持續(xù)三周，可使Hb每周增加510g/L。這不僅可增加術(shù)中等容血液稀釋收集的平均血容量，還可降低同種血的需要量達(dá)11%53。術(shù)后如HCT24還可再用。紅細(xì)胞合成Hb時因體內(nèi)鐵的供應(yīng)受到限制，會導(dǎo)致紅細(xì)胞缺鐵，應(yīng)口服鐵劑325mg，1日3次；同時口服維生素C250500mg，1日2次；維生素B12 100ugKg-1d-1和葉酸1mg以增加鐵吸收

16、。由于口服補(bǔ)鐵慢且不可靠，可靜脈補(bǔ)鐵，尤其是血清基礎(chǔ)鐵蛋白100mg/ml者。補(bǔ)足鐵劑可維持鐵的貯存，增加EPO對Hb的合成。 心血管麻醉進(jìn)展19四、促紅細(xì)胞生成素/鐵劑 促紅細(xì)胞生成素（erythropo五、血液代用品（人造氧載體） 人造氧載體能攜帶和釋放氧，又稱“氧橋”（Oxygen bridge）。它的發(fā)展和應(yīng)用將是輸血史的一場巨大革命，并將改變血液稀釋的限度，甚至避免同種異體血的需要。目前血液代用品有血紅蛋白溶液和全氟碳化合物（PFC）乳劑兩種。 心血管麻醉進(jìn)展20五、血液代用品（人造氧載體） 人造氧載體能攜帶和釋放氧，又稱（一）血紅蛋白溶液人造血需以Hb為原料（一般是過期人血或牛血）

17、，不需要交叉配型，但造價昂貴，有傳播疾病的可能性，具有肝腎毒性，而且血管內(nèi)半衰期短(24小時），因此在手術(shù)中的應(yīng)用受到限制。目前人造血尚處于臨床試驗(yàn)階段，在結(jié)構(gòu)上都是改良的Hb，如無基質(zhì)血紅蛋白溶液、基因工程血紅蛋白（用大腸桿菌制造人紅細(xì)胞）及血紅蛋白脂質(zhì)體丸（人工膜的血紅蛋白）。通過對血紅蛋白交叉連接、聚合、結(jié)合、基因重組和人工膜包繞形成。血紅蛋白脂質(zhì)體內(nèi)含有所有紅細(xì)胞菌，使之更接近人工紅細(xì)胞，能防止輸注游離Hb產(chǎn)生的腎毒性及其它生物效應(yīng)。人造血的缺點(diǎn)是：血壓輕度升高；使淀粉酶、脂肪酶濃度升高。 心血管麻醉進(jìn)展21（一）血紅蛋白溶液心血管麻醉進(jìn)展21（二）全氟碳化合物（PFC）乳劑人造血的另

18、一大類是PFC乳劑，是氧溶解度高的有機(jī)溶液（氧溶解度是血漿的20倍）。由于是無細(xì)胞氧運(yùn)輸?shù)妮d體，含有攜氧顆粒，大小僅為紅細(xì)胞的1/70，故能穿越接近閉塞的血管。新一代PFC由于其半衰期短，組織內(nèi)停留時間長，需要高的氧張力（400mmHg）直接溶解氧，及價格昂貴而從市場上消失。第二代氟碳制劑如perfluoroctylbormide （Pefflubron）毒性低，架構(gòu)更穩(wěn)定，目前正處在第2階段血液稀釋和體外循環(huán)研究中，并顯示人有很好的耐受性。 心血管麻醉進(jìn)展22（二）全氟碳化合物（PFC）乳劑心血管麻醉進(jìn)展22心外科實(shí)施血液保護(hù)的理想目標(biāo)是無血手術(shù)，即用患者自己的血救自己。因此，血液保護(hù)應(yīng)當(dāng)是

19、全方位、多層次、多學(xué)科的聯(lián)合“作戰(zhàn)”，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各種措施和努力(表3)。麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師，灌注醫(yī)師和ICU醫(yī)師的血液保護(hù)意識，責(zé)任感、知識水平和協(xié)作精神至關(guān)重要。實(shí)現(xiàn)無血手術(shù)需要取得大家的合作、共識和不懈地努力。 心血管麻醉進(jìn)展23心外科實(shí)施血液保護(hù)的理想目標(biāo)是無血手術(shù)，即用患者自己的血救自表3 CPB圍術(shù)期血液保護(hù)措施術(shù)前促紅細(xì)胞生成素/鐵(Hb7天術(shù)前停肝素24h檢驗(yàn)取量少血標(biāo)本冠脈造影后充分壓迫防止大腿血腫心血管麻醉進(jìn)展24表3 CPB圍術(shù)期血液保護(hù)措施術(shù)前促紅細(xì)胞生成素/鐵(H表3 CPB圍術(shù)期血液保護(hù)措施CPB前提高麻醉質(zhì)量，有效控制血壓麻醉后放血(Hb120g/L)

20、富血小板血漿去除術(shù)無血預(yù)充(Hb6080g/L)氧合器和管道小型化預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥(抑肽酶/凝血酸)足夠量的肝素洗血球機(jī)心血管麻醉進(jìn)展25表3 CPB圍術(shù)期血液保護(hù)措施CPB前提高麻醉質(zhì)量，有效控表3 CPB圍術(shù)期血液保護(hù)措施CPB中肝素涂層回路常溫不停跳手術(shù)白細(xì)胞去除術(shù)早期充分復(fù)溫心血管麻醉進(jìn)展26表3 CPB圍術(shù)期血液保護(hù)措施CPB中肝素涂層回路心血管麻表3 CPB圍術(shù)期血液保護(hù)措施CPB術(shù)后回輸機(jī)器全部余血、回輸自體血和回輸引流血足夠偏低的魚精蛋白量外科徹底止血抗纖溶藥(凝血)嚴(yán)格控制輸血指征(Hb70100g/L)局部止血藥術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛防止高血壓大量出血者盡早二次開胸止血心血管麻醉進(jìn)

21、展27表3 CPB圍術(shù)期血液保護(hù)措施CPB術(shù)后回輸機(jī)器全部余血第二節(jié) 圍術(shù)期經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測早在1971年，美國的Side和Gosling就嘗試將連續(xù)多普勒探頭鑲嵌于胃窺鏡的頂端，插入食管來觀察胸主動脈內(nèi)的多普勒效應(yīng)。1976年，美國學(xué)者Frazin等報(bào)道了M型經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)，借以克服因肺氣腫、肥胖等因素所致經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)圖像不佳的情況。1977年日本學(xué)者Hisanaga等首先推出經(jīng)食管超聲二維心動圖。1982年，德國學(xué)者Souquet和Hanrath等推出電子相控陣食管探頭。1987年彩色多普勒與高分辨率的食管探頭結(jié)合應(yīng)用，從而使TEE廣泛、迅速用于臨床。表3對TE

22、E和TTE的主要特點(diǎn)進(jìn)行教比較。心血管麻醉進(jìn)展28第二節(jié) 圍術(shù)期經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測早在1971年，美國的S表3 TEE與TTE的主要特點(diǎn)TEETTE探頭頻率(HMz)3.77.52.53.75基本功能二維M型多譜勒二維M型多譜勒優(yōu)點(diǎn)圖像清晰使用方便顯示TTE不能理想顯示的部分結(jié)構(gòu)，如左心耳、成人房間隔及降主動脈等探頭可移動范圍大可在術(shù)中使用無禁忌癥缺點(diǎn)探頭移動范圍有限圖像不夠清晰有禁忌癥遠(yuǎn)場結(jié)構(gòu)顯示不理想，不能用于術(shù)中心血管麻醉進(jìn)展29表3 TEE與TTE的主要特點(diǎn)TEETTE探頭頻率(HM三、術(shù)中TEE的主要臨床應(yīng)用(一)完善和補(bǔ)充術(shù)前診斷(二)術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測(三)手術(shù)效果即刻評價(四

23、)其他術(shù)中監(jiān)測心血管麻醉進(jìn)展30三、術(shù)中TEE的主要臨床應(yīng)用(一)完善和補(bǔ)充術(shù)前診斷心血管麻四、TEE在ICU中的應(yīng)用危重病人具有明確適應(yīng)證時可考慮進(jìn)行TEE檢查。其適應(yīng)癥包括：(1)具有重要臨床意義而急需明確診斷的心臟瓣膜病，如二尖瓣返流、修復(fù)瓣膜功能失調(diào)；(2)感染性心內(nèi)膜炎；(3)低血壓和血容量的具體評價；(4)病情危重狀態(tài)下左、右室功能評價；(5)心源性栓塞的病因診斷；(6)明確低氧血癥者有無經(jīng)未閉卵園孔的右向左向分流；(7)胸痛的鑒別診斷，特別是對主動脈夾層和心肌梗塞后并發(fā)癥的鑒別；(8)心包積液、心包占位性病變及縱隔出血的診斷；(9)胸部外傷時心臟的并發(fā)癥診斷等。心血管麻醉進(jìn)展31

24、四、TEE在ICU中的應(yīng)用危重病人具有明確適應(yīng)證時可考慮進(jìn)行五、TEE檢查的安全性TEE檢查的禁忌癥主要是與食管插管有關(guān)，又分絕對禁忌癥和相對禁忌癥。前者包括吞咽困難、食管腫瘤、撕裂和穿孔、食管憩室、活動性上消化道出血、食管手術(shù)后不久等。相對禁忌癥包括食管靜脈曲張、嚴(yán)重的頸椎病變等。對擬行術(shù)中TEE監(jiān)測的病人，術(shù)前探視時一定要仔細(xì)詢問上消化道病史。雖然TEE屬于侵入性檢查，但大量的臨床應(yīng)用證實(shí)是相當(dāng)安全的。美國Mayo Clinic六年中7134例術(shù)中TEE結(jié)果顯示并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，主要包括一過性的高血壓和低血壓、一過性的心律失常如室性早搏，短陣室上速等，但也有食管穿孔，甚至死亡的報(bào)道。

25、故操作者一定要隨時牢記可能發(fā)生的并發(fā)癥，并且有必要的搶救措施。心血管麻醉進(jìn)展32五、TEE檢查的安全性TEE檢查的禁忌癥主要是與食管插管有關(guān)綜上述，TEE在心血管術(shù)中的應(yīng)用非常廣泛和深入，即可以用于術(shù)前診斷和術(shù)后手術(shù)效果評估，又可以監(jiān)測術(shù)中眾多參數(shù)，如左室整體功能和局部功能。麻醉科醫(yī)師掌握術(shù)中TEE是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。麻醉醫(yī)師能夠?qū)⑿g(shù)中TEE與其它術(shù)中監(jiān)測設(shè)備一道利用起來，從而能最大限度的發(fā)揮術(shù)中TEE在術(shù)中的價值。麻醉科醫(yī)師只要經(jīng)過一定時間的嚴(yán)格訓(xùn)練，熟練掌握超聲心動圖知識是完全可行的。美國麻醉學(xué)會和心血管麻醉學(xué)會已經(jīng)制定了相應(yīng)的麻醉醫(yī)師TEE培訓(xùn)指南。當(dāng)然，麻醉醫(yī)師與心內(nèi)科醫(yī)師(心血管超聲科

26、醫(yī)師)的互相合作、取長補(bǔ)短在術(shù)中TEE的健康發(fā)展中也是必不可少的。心血管麻醉進(jìn)展33綜上述，TEE在心血管術(shù)中的應(yīng)用非常廣泛和深入，即可以用于術(shù)第三節(jié) 快車道心臟手術(shù)的麻醉上世紀(jì)90年代起，醫(yī)療消費(fèi)的經(jīng)濟(jì)問題逐漸引起人們的關(guān)注，歐、美保險(xiǎn)公司在“少花錢，多辦事”的思路下出臺了一系列新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，促使醫(yī)護(hù)人員為外科手術(shù)設(shè)計(jì)了快車道程序?？燔嚨莱绦驊?yīng)包括：術(shù)前對患者教育，當(dāng)日住院手術(shù)，實(shí)現(xiàn)早拔管麻醉方法，可靠的外科手術(shù)，相對固定的ICU醫(yī)護(hù)人員，術(shù)后早拔管操作、正確的轉(zhuǎn)出ICU的政策，以及通暢的下一級護(hù)理通道?？燔嚨缹?shí)際是一個系統(tǒng)工程，而快車道麻醉和早拔管只是其中一個極其重要的環(huán)節(jié)。心血管麻醉

27、進(jìn)展34第三節(jié) 快車道心臟手術(shù)的麻醉上世紀(jì)90年代起，醫(yī)療消費(fèi)的經(jīng)快車道麻醉即可用于傳統(tǒng)的心血管手術(shù)，還可用于近年來興起的微創(chuàng)心血管外科手術(shù)?？燔嚨缆樽淼年P(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期安全拔出氣管插管。一般認(rèn)為，心臟手術(shù)后8小時內(nèi)拔管即為早拔管或快車道麻醉。實(shí)施早拔管必須保證患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，出、凝血功能正常。首先，心肌保護(hù)技術(shù)已經(jīng)成熟，心臟灌注液技術(shù)的改善，使手術(shù)后泵功能得以維持；其次，常溫體外循環(huán)技術(shù)減少了降、復(fù)溫和體外循環(huán)時間，減少了低溫造成的器官損傷，降低了術(shù)后寒戰(zhàn)。心血管麻醉進(jìn)展35快車道麻醉即可用于傳統(tǒng)的心血管手術(shù)，還可用于近年來興起的微創(chuàng)實(shí)施快車道麻醉需要掌握好下面的一些關(guān)鍵技術(shù)和管理環(huán)

28、節(jié)：(一)術(shù)前管理：設(shè)立術(shù)前檢查麻醉門診，對患者進(jìn)行術(shù)前檢查和教育，解除其焦慮，樹立信心。(二)術(shù)中管理：快車道麻醉(FTA)或早拔管麻醉(EEA)技術(shù)實(shí)質(zhì)上是平衡麻醉或復(fù)合麻醉，其關(guān)鍵是降低麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量。麻醉技術(shù)上，使用一些新的吸入麻醉藥，短效靜脈麻醉藥2受體激動劑和受體阻斷藥，可輔助阿片類藥物，降低其用量。如阿片類藥物中瑞芬太尼，靜脈麻醉藥中異丙酚，吸入麻醉藥中異氟醚和七氟醚。芬太尼也可進(jìn)行快車道麻醉，關(guān)鍵是要減少其用量。多數(shù)中心芬太尼用量為15g/kg；這一劑量即可以滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛，又避免了大劑量芬太尼所致的術(shù)后呼吸抑制，有利于早拔管。心血管麻醉進(jìn)展36實(shí)施快車道麻醉需要掌握好下面的一

29、些關(guān)鍵技術(shù)和管理環(huán)節(jié)：心血管國產(chǎn)瑞芬太尼已投入我國醫(yī)藥市場，相信將會有更好的適用于微創(chuàng)心臟手術(shù)麻醉方案。一些研究提示：麻醉藥選擇對CABG術(shù)后的轉(zhuǎn)歸無影響。一些吸入麻醉藥，如異氟醚，在臨床上無導(dǎo)致明顯的冠狀竊血證據(jù)，也可以安全地用于心臟手術(shù)的快車道麻醉。有些中心應(yīng)用全麻復(fù)合硬膜外麻醉或單用硬膜外麻醉，可減少或免用全身麻醉藥，降低應(yīng)激反應(yīng)，完善術(shù)后鎮(zhèn)痛。心血管麻醉進(jìn)展37國產(chǎn)瑞芬太尼已投入我國醫(yī)藥市場，相信將會有更好的適用于微創(chuàng)心(三)術(shù)后管理：術(shù)后管理是快車道技術(shù)環(huán)節(jié)關(guān)鍵之一，它涉及對患者呼吸、循環(huán)和各系統(tǒng)功能的評估(圖5為脫離呼吸機(jī)拔管流程圖)。與拔管標(biāo)準(zhǔn)(表5)對比，進(jìn)行適時拔管，并及時將

30、患者向下一級監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)送(表6)。術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)和使用短效鎮(zhèn)靜藥物，可減少拔管前后患者的痛苦和血流動力學(xué)波動，都為早拔管提供了充分的條件。心血管麻醉進(jìn)展38(三)術(shù)后管理：術(shù)后管理是快車道技術(shù)環(huán)節(jié)關(guān)鍵之一，它涉及對患表5 快車道技術(shù)拔管標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對刺激有反應(yīng)，能合作心血管系統(tǒng)：心指數(shù)2.0，無不可控制的心律失常呼吸系統(tǒng)：潮氣量10ml/kg，吸氣負(fù)壓 -20cmH2O，pH7.3；PaO280mmHg (吸入50%氧)出血：胸腔引流0.5ml/kg/h體溫：36心血管麻醉進(jìn)展39表5 快車道技術(shù)拔管標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對刺激有反應(yīng)，能合作圖5 快車道技術(shù)脫機(jī)-拔管流程示意圖第一步接診，設(shè)

31、定呼吸機(jī)參數(shù)控制呼吸：FiO2: 0.6；Vt：10ml/kg，PEEP：5cmH2O，血?dú)?，并調(diào)整至pH 7.35 7.45，PaCO2：3545，ETCO2：2835，PaCO290，SaO294%。1小時后判斷：血流動力學(xué)平穩(wěn)？對語言刺激反應(yīng)？活動性出血？中心溫度36好 不好 1小時后在評估心血管麻醉進(jìn)展40圖5 快車道技術(shù)脫機(jī)-拔管流程示意圖第一步心血管麻醉進(jìn)展第二步護(hù)士通知醫(yī)生，并執(zhí)行：對抗殘余抗肌松藥，停止鎮(zhèn)靜，判斷鎮(zhèn)痛，判斷肌力(雙手握力，抬腿堅(jiān)持5秒) 好 不好1小時后再評估心血管麻醉進(jìn)展41第二步心血管麻醉進(jìn)展41心血管麻醉進(jìn)展培訓(xùn)課件表6 快車道麻醉ICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)ICU轉(zhuǎn)出

32、標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：清醒、合作心血管系統(tǒng)：血流動力學(xué)平穩(wěn)，無不可控制的心律失常呼吸系統(tǒng)：PaO280mmHg，PaCO290% (吸60%氧時)出 血：胸腔引流0.5ml/kg/h心血管麻醉進(jìn)展43表6 快車道麻醉ICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)ICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：圍心血管手術(shù)期的心肌梗塞多見于術(shù)后。術(shù)后心肌缺血發(fā)生率最高(達(dá)4245%)的時期在體外循環(huán)后2小時，術(shù)后1018小時逐漸下降。Mangano等研究表明，術(shù)后注意加強(qiáng)鎮(zhèn)痛對降低術(shù)后心肌缺血發(fā)生率非常重要。在轉(zhuǎn)入ICU時，早拔管組和晚拔管組心肌缺血的發(fā)生率相似(分別為35%和31.7%)，但手術(shù)后4小時兩組均降至1.67%。這些研究顯示：早拔管并不

33、增加術(shù)后心肌缺血發(fā)生的危險(xiǎn)性。冠狀動脈旁路移植患者術(shù)后早拔管也不增加死亡率。而且，早拔管的患者在小型精神狀態(tài)(Mini-Mental State, MMS)檢查中比晚拔管恢復(fù)到基礎(chǔ)水平的速度快。早期拔管還有助于盡早拔出胸腔引流管，患者盡早活動和進(jìn)食，從而達(dá)到縮短患者在ICU的留住時間和住院時間之目的。心血管麻醉進(jìn)展44圍心血管手術(shù)期的心肌梗塞多見于術(shù)后。術(shù)后心肌缺血發(fā)生率最高(第四節(jié) 微創(chuàng)心臟外科的麻醉外科主要通過手術(shù)治療疾病，因此也必然會造成創(chuàng)傷。如何在治療疾病時降低創(chuàng)傷，保護(hù)組織和恢復(fù)機(jī)體功能是外科醫(yī)師一直在致力解決的問題，也是微創(chuàng)外科學(xué)的基本思路。微創(chuàng)外科(minimally invas

34、ive surgery)應(yīng)能得到比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)更小的創(chuàng)傷和痛苦，更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，更好的手術(shù)結(jié)果，更短的住院時間和更弱的心理創(chuàng)傷。心血管麻醉進(jìn)展45第四節(jié) 微創(chuàng)心臟外科的麻醉外科主要通過手術(shù)治療疾病，因此也心臟外科經(jīng)歷了近50年的發(fā)展，這50年一直在追求微創(chuàng)的形成和發(fā)展。到20世紀(jì)90年代以重新開始非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)為切入點(diǎn)，開始微創(chuàng)心臟外科的新探索。目前，多數(shù)心臟外科醫(yī)師認(rèn)為：在保證安全完成心臟操作前提下，只要能避免或減少較大的創(chuàng)傷，包括小切口、不縱斷胸骨和避免使用CPB即為微創(chuàng)心臟手術(shù)。目前微創(chuàng)心臟手術(shù)尚無統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，我們將其概括為以下四類：1. 非體外循環(huán)冠狀動脈旁路

35、移植術(shù)(off-pump CABG, OPCAB)；2. 小切口手術(shù)；3. 胸腔鏡輔助下的冠狀動脈旁路移植術(shù)(video-assisted CABG, VACAB)；4. 閉式體外循環(huán)技術(shù)(port-access)。心血管麻醉進(jìn)展46心臟外科經(jīng)歷了近50年的發(fā)展，這50年一直在追求微創(chuàng)的形成和微創(chuàng)心臟手術(shù)的發(fā)展促使了麻醉方法和監(jiān)測技術(shù)的相應(yīng)變化。微創(chuàng)心臟外科的麻醉常使用以下的技術(shù)：(一)快車道麻醉：微創(chuàng)心臟手術(shù)多按快車道的程序進(jìn)行?？燔嚨缆樽硎瞧渥钪匾沫h(huán)節(jié)。快車道麻醉技術(shù)的實(shí)質(zhì)是用適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê颓‘?dāng)?shù)乃幬锿瓿陕樽?，?shí)現(xiàn)術(shù)后早期拔管。快車道麻醉技術(shù)的具體實(shí)施詳見第三節(jié)。心血管麻醉進(jìn)展47微創(chuàng)

36、心臟手術(shù)的發(fā)展促使了麻醉方法和監(jiān)測技術(shù)的相應(yīng)變化。微創(chuàng)心(二)麻醉監(jiān)測：可按照常規(guī)心血管手術(shù)的監(jiān)測進(jìn)行。經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)在微創(chuàng)心外科有重要的用途：指導(dǎo)逆灌注管的放置；引導(dǎo)主動脈內(nèi)阻斷灌注管的位置；診斷心肌缺血；檢查血流栓子；瓣膜功能；循環(huán)的調(diào)控。除上述已被證實(shí)的用途外，TEE還可在心血管手術(shù)中用于確定IABP氣囊的位置，心室輔助裝置插管的位置和引流量的大小等。對使用主動脈阻斷球囊導(dǎo)管的手術(shù)尚需要進(jìn)行雙側(cè)橈動脈穿刺測壓和阻斷氣囊壓力的監(jiān)測。雙側(cè)橈動脈血壓監(jiān)測的目的除了監(jiān)測血壓變化外，有判斷主動脈內(nèi)插管球囊位置，防止導(dǎo)管易位作用。球囊壓力監(jiān)測則是保證心肌灌注停跳液良好灌注和防止主動脈撕裂

37、的重要措施。溫度的監(jiān)測和調(diào)控十分重要，其主要目的是：保證術(shù)后早期拔管條件。手術(shù)結(jié)束時病人的體溫應(yīng)在正常范圍。減少出血，術(shù)中有效地保溫是減少術(shù)后出血的有效措施。非體外循環(huán)手術(shù)的全程和體外循環(huán)手術(shù)停機(jī)后進(jìn)行溫度監(jiān)測并積極地用變溫毯積極保溫極為重要。心血管麻醉進(jìn)展48(二)麻醉監(jiān)測：可按照常規(guī)心血管手術(shù)的監(jiān)測進(jìn)行。經(jīng)食管超聲心(三)誘導(dǎo)性心動過緩(控制性心動過緩，induced bradycardia)：OPCAB手術(shù)需要在心臟跳動甚至單用硬膜外麻醉下進(jìn)行。早期受外科技術(shù)和輔助器械限制，術(shù)者操作 需要將心率控制在4050次/分?，F(xiàn)在隨外科技術(shù)的提高和冠狀動脈穩(wěn)定器應(yīng)用，雖不再需要嚴(yán)格控制心率，但控制性心動過緩的原則和技巧還是有用的：合理的術(shù)前用藥：這是誘導(dǎo)性心動過緩的基礎(chǔ)。術(shù)前除了應(yīng)用足量鎮(zhèn)靜藥外，根據(jù)冠心病性質(zhì)選用受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥，使患者進(jìn)入手術(shù)室時處于朦朧狀態(tài)，心率在60次/分鐘左右較為理想。心血管麻醉進(jìn)展49(三)誘導(dǎo)性心動過緩(控制性心動過緩，induced bra調(diào)整前、后負(fù)荷：心臟前、后負(fù)荷下降可刺激壓力感受器，使心率加快。故維持一定的心臟前、后負(fù)荷，如將心臟前、后負(fù)荷調(diào)整到正常的高水平，有助于控制心率。適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋哼@是對抗手術(shù)傷害性刺激，實(shí)施誘