急性呼吸衰竭病人的護理查房課件

1、急性呼吸衰竭病人的護理查房急性呼吸衰竭病人的護理查房學(xué)習(xí)目標(biāo)一、呼吸衰竭的相關(guān)知識 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分類 3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 4、呼吸衰竭的治療要點二、病例 1、現(xiàn)病史、既往史 2、目前的狀況及治療三、主要的護理內(nèi)容 1、護理診斷 2、護理措施 3、護理目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)一、呼吸衰竭的相關(guān)知識三、主要的護理內(nèi)容一、呼吸衰竭的相關(guān)知識（需簡化） 1、 呼吸衰竭的概念 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory f

2、ailure ）。 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析。 在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。一、呼吸衰竭的相關(guān)知識（需簡化） 1、 呼吸衰竭的概念2、呼吸衰竭的分類（1）按動脈血氣分析分類 型 型（2）按發(fā)病急緩分類 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭（3）按發(fā)病機制分類 泵衰竭：呼吸泵（驅(qū)動或制約呼吸運動的神經(jīng)、肌 肉和胸廓）功能障礙 肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起？2、呼吸衰竭的分類（1）按動脈血氣分析分類？ 3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：呼

3、衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)（SPO290%或PaO250mmHg）。（3）神經(jīng)-精神癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 心動過速；缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常 甚至心跳驟停 慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴(yán)重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿； 應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血。 3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突 4、呼吸衰竭的治療要點原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、 CO2潴留和酸堿失衡。（1）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧療： 型； 型（3）增加通氣量、

4、減少CO2潴留 呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。（5）糾正酸堿失衡（6）病因治療（7）支持治療 4、呼吸衰竭的治療要點原則：保持呼吸道通暢二、病例1、現(xiàn)病史、既往史（2014-06-20） 謝某，男，84歲 主訴：咳嗽、咳白色痰、氣促3月余。 于2014年6月20日17：25由家屬陪同120送入 入院情況：T：37.5,P：86次/分,R：32次/分 Bp：135/75mmHg，SpO2:85。 患者精神差，呈嗜睡狀，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難以咳出，予抗感染治療。 體位端坐位，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及支氣管痰鳴音，雙下

5、肺可聞及少量濕性啰音。 顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。左側(cè)肢體乏力，左上肢肌力4級，左下肢肌力3級，左側(cè)巴氏征可疑。 二、病例1、現(xiàn)病史、既往史（2014-06-20）呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)整氧流量。肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起患者骶尾部予透明貼外貼

6、。4、呼吸衰竭的治療要點1、保持胃管通暢，鼻飼前后用溫開水沖管。（1）患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機輔助通氣治療, SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%，PEEP5cmH2O。型在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。既往史：有高血壓病史10余年，血壓控制平穩(wěn)，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就診，無藥物過敏史。知識拓展： 機械吸痰3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)機械通氣（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。6-20 17：50 患者神志清，時有亂語，鼻導(dǎo)管吸氧2、

7、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)及有無胃潴留。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 既往史：有高血壓病史10余年，血壓控制平穩(wěn)，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就診，無藥物過敏史。 血氣分析：PH：7.25 PaO2：50mmHg, PaCO2：80mmHg 目前患者病情嚴(yán)重，下病危，開通綠色通道。 呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）； 既往史：有高血診斷1、 II型呼吸衰竭 雙肺炎2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3、高血壓病 診斷1、 II型呼吸衰竭病情變化6-20 17：30 患者嗜睡狀，間中亂語，稍氣促，無創(chuàng) 機械通氣6-20 17：50 患者神志清，時有亂語，鼻導(dǎo)管吸氧6-20 18：00（

8、搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機輔 助呼吸 ?；颊叱掷m(xù)鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)呼吸機 輔助通氣，SIMV模式，F(xiàn)iO250%。 遵醫(yī)囑留置胃管，持續(xù)經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支 持。病情變化6-20 17：30 患者嗜睡狀，間中亂語，稍氣促輔助檢查2014年6月20日 凝血指標(biāo): 活化部分凝血活酶時間 56.6s；血漿凝血酶原時間測定 16.8s；凝血酶原活動度 61%；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.41；2014年6月20日全血常規(guī): 中性粒細(xì)胞比值 0.58；血小板計數(shù) 74*109/L；血紅蛋白濃度 85g/L；白細(xì)胞計數(shù) 6.26*109/L；紅細(xì)胞計數(shù) 2.55*1012/L；2014年6月20日生化急診八項:

9、葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳結(jié)合力 30mmol/L；鈣 2.02mmol/L；鈉134mmol/L；鉀 3.29mmol/L；生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監(jiān)測血電解質(zhì)。輔助檢查2014年6月20日 凝血指標(biāo):目前狀況（1）患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機輔助通氣治療, SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液較多。T：36.5，P：96次/分，R：16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO2 99%。雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音較弱，雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。目前狀況（1）患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機

10、輔助通氣治療, SI目前狀況 （2）管道：尿管；鼻胃管。 （3）皮膚狀況：患者肛周、陰囊底部潮紅糜爛，雙側(cè)臀部有散在潮紅及瘀斑，陰囊潮紅瘀紫、水腫。雙下肢皮膚色素沉著干燥脫皮。腰骶部、四肢輕度浮腫。6-20 18：40患者病情、生命體征尚平穩(wěn)，通知呼吸科， 醫(yī)護人員立即護送住呼吸科。目前狀況 三、主要的護理內(nèi)容1、護理診斷（1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關(guān)。（4）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)。三、主要的護

11、理內(nèi)容1、護理診斷2、護理措施（1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。 保持呼吸道通暢，適時機械吸痰。 觀察痰液的性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確記錄。 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。 2、護理措施（1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物增加（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。機械通氣 氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢。密切觀察病情 評估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣變化，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘

12、稠等引起呼吸面積減少有（3）營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關(guān)。 評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。 補充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。 觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。（3）營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量（4）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)。做好六勤：勤觀察患者皮膚，做好皮膚護理，每2小時翻身一次，防止局部長期受壓，受壓部位可用賽膚潤外噴。給予氣墊圈、氣墊床。保持床單位的整潔、干凈；保持皮膚清潔、干燥。 患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予爽身粉外擦；陰

13、囊潮紅瘀紫、水腫予棉墊等墊高。四肢浮腫予墊高，腳跟用保護墊保護。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 準(zhǔn)確、及時記錄出入量。（4）皮膚完整性受損知識拓展： 健康教育1.絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護士的指導(dǎo)進行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。2.配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分）3.飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時，宜少食多餐。4.盡可能地將痰液咳出，并在護士指導(dǎo)下，進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。6.出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養(yǎng)，盡量 避免與呼

14、吸道感染患者接觸，減少感染的機會。7.若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。知識拓展： 健康教育知識拓展： 機械吸痰1、吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定。2、每次吸痰前后給予純氧吸入180s，每次吸痰時間少于15s，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔 35 分鐘，患者耐受后再進行。 3、插管時不可有負(fù)壓，以免引起呼吸道粘膜的損傷。4、采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸引。5、吸痰時注意觀察患者的反應(yīng)，如面色、呼吸、心律、血壓等。知識拓展： 機械吸痰1、吸痰頻率根據(jù)分泌物的量6、吸痰管退出后再抽吸無菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰導(dǎo)管。7、吸痰時嚴(yán)格無菌操作，手法

15、正確，動作輕柔快速，避免產(chǎn)生肺部感染、支氣管粘膜損傷及支氣管痙攣等不良后果。8、貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3。6、吸痰管退出后再抽吸無菌注射用水，以免分泌物堵塞吸痰導(dǎo)管。2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)及有無胃潴留。出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會。盡可能地將痰液咳出，并在護士指導(dǎo)下，進行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。（2）發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)（SPO290%或PaO250mmHg）。（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。機械通氣與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)。1、呼吸衰竭的

16、概念6-20 17：50 患者神志清，時有亂語，鼻導(dǎo)管吸氧飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。目前患者病情嚴(yán)重，下病危，開通綠色通道。醫(yī)護人員立即護送住呼吸科。一、呼吸衰竭的相關(guān)知識（需簡化）謝某，男，84歲生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監(jiān)測血電解質(zhì)。機械通氣呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析?；罨糠帜蠲笗r間 56.鈉134mmol/L；評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。氣管插管的護理1、保持呼吸管道固定及通暢，防止移位、脫出和管道打折，每班測量和記錄氣管插管外露的長度或門齒距離。2、注意氣囊的充氣

17、與放氣。氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣要適度，注入套囊內(nèi)的氣量以控制在呼吸時不漏氣的最小氣量為宜，一般35ml，其壓力一般不高于25cmH2O。長時間留置時，需要46小時放氣510分鐘。3、及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。4、注意濕化瓶內(nèi)只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，水量要適當(dāng)，注意防止水蒸干。5、加強口腔護理。2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)及有無胃潴留。氣管插管的護四肢浮腫予墊高，腳跟用保護墊保護。準(zhǔn)確、及時記錄出入量。6-20 18：00（搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機輔（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。知識拓展： 健康教育（4）抗感染：感

18、染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。3、及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。保持肛周、會陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予爽身粉外擦；5、吸痰時注意觀察患者的反應(yīng)，如面色、呼吸、心律、血壓等。絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護士的指導(dǎo)進行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。6-20 17：50 患者神志清，時有亂語，鼻導(dǎo)管吸氧三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)機械通氣顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起急性呼吸衰竭觀察痰液的性質(zhì)與量，并準(zhǔn)確記錄。中性粒細(xì)胞比值 0.各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致

19、在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。2、每次吸痰前后給予純氧吸入180s，每次吸痰時間少于15s，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔 35 分鐘，患者耐受后再進行。生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監(jiān)測血電解質(zhì)。呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；醫(yī)護人員立即護送住呼吸科。嚴(yán)重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿；中性粒細(xì)胞比值 0.生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監(jiān)測血電解質(zhì)。5、藥片應(yīng)研碎溶解后注入。（4）抗感染：感染是慢

20、性呼衰急性加重最常見誘因。（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。迅速糾正缺氧、 CO2潴留和酸堿失衡。出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強營養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機會。于2014年6月20日17：25由家屬陪同120送入2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)及有無胃潴留。1、吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定?；颊呔癫?，呈嗜睡狀，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難以咳出，予抗感染治療。1、吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定。1、保持胃管通暢，鼻飼前后用溫開水沖管。3、及時傾倒呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。機械通氣氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣

21、要適度，注入套囊內(nèi)的氣量以控制在呼吸時不漏氣的最小氣量為宜，一般35ml，其壓力一般不高于25cmH2O。2014年6月20日全血常規(guī):（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。嚴(yán)重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿；2、目前的狀況及治療應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血。各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。4、注意濕化瓶內(nèi)只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，水量要適當(dāng)，注意防止水蒸干。6-20 18：00（搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機輔體位端坐位，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及支氣管痰鳴音，雙下肺可聞及少量濕性啰音。6-20 18：00（搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機輔2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)及有無胃潴留。與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)。1、保持胃管通暢，鼻飼前后用溫開水沖管。與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)。生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補鉀、補鈉處理及監(jiān)測血電解質(zhì)。血小板計數(shù) 74*109/L；2