急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查課件

1、急性缺血性卒中 多模影像學(xué)檢查急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查1急性缺血性卒中 多模影像學(xué)檢查急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查急性缺血性腦卒中影像檢查的目的（4P）Parenchyma 發(fā)現(xiàn)早期征象，排除腦出血 Pies 鑒別顱內(nèi)外大血管的阻塞與狹窄 Perfusion 評價(jià)腦血容量（CBV）、血流量 （CBF）和平均通過時(shí)間（MTT） Penumbra 鑒別可逆性 損傷與不可逆的壞 死急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查2急性缺血性腦卒中影像檢查的目的（4P）Parenchyma 腦血流量與腦血流閾研究證實(shí)，CBF的減少首先出現(xiàn)腦電功能障礙（電衰竭）；隨著CBF 進(jìn)一步減少并持續(xù)一段時(shí)間，則出現(xiàn)代謝改變甚至

2、膜結(jié)構(gòu)改變（膜衰竭）。此時(shí)便進(jìn)入了不可逆損傷階段。膜衰竭閾值腦梗死良性供血不足腦缺血CBF電衰竭閾值急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查3腦血流量與腦血流閾研究證實(shí)，CBF的減少首先出現(xiàn)腦電功能障礙腦梗死的三個(gè)階段根據(jù)腦血流量變化過程看，從腦血流的下降到急性腦梗死的發(fā)生經(jīng)歷了3個(gè)階段：首先是由于腦灌注壓下降引起的腦局部血流動力學(xué)異常改變（包括血流速度變化、Bayliss效應(yīng)）其次是腦局部腦循環(huán)儲備力失代償性低灌注所造成的神經(jīng)元功能改變；最后由于CBF下降超過腦代謝儲備力才發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變，即腦梗死。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查4腦梗死的三個(gè)階段根據(jù)腦血流量變化過程看，從腦血流的下降到急性

3、缺血半暗帶發(fā)生腦梗死以后，缺血區(qū)由中央梗死區(qū)和周圍由側(cè)枝循環(huán)供血的缺血半暗帶構(gòu)成。后者神經(jīng)元電活動停止。側(cè)枝供血僅能維持膜穩(wěn)定，長期的低灌注終將導(dǎo)致梗死。缺血半暗帶是不穩(wěn)定的，是高度動態(tài)性的；可以恢復(fù)正常，也可以進(jìn)展為梗死。根據(jù)腦血流的狀態(tài)，我們可以將處于電衰竭和膜衰竭間的腦組織稱為缺血半暗帶。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查5缺血半暗帶發(fā)生腦梗死以后，缺血區(qū)由中央梗死區(qū)和周圍由側(cè)枝循環(huán)缺血半暗帶紅色缺血半暗帶代表可逆性腦損傷黑色代表壞死組織急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查6缺血半暗帶紅色缺血半暗帶代表可逆性腦損傷急性缺血性卒中多模影CT平掃（NECT） CT早期征象腦組織密度減低豆?fàn)詈四：竽X中動脈

4、征島帶征灰白質(zhì)境界模糊急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查7CT平掃（NECT） CT早期征象急性缺血性卒中多模影像學(xué)腦組織密度降低缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度降低。離子泵衰竭是由于缺血導(dǎo)致ATP的供應(yīng)不足。腦組織含水量增加1%，CT密度降低2.5HU.急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查8腦組織密度降低缺血導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)離子泵衰竭形成細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而豆?fàn)詈四：範(fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個(gè)重要征象。見于大腦中動脈梗死，是最早最常見的征象之一。在大腦中動脈梗死中基底節(jié)經(jīng)常受累。中風(fēng)的2個(gè)小時(shí)之內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查9豆?fàn)詈四：範(fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個(gè)重要征象

5、。急性缺血性島帶征島葉密度減低并腫脹對于大腦中動脈梗死這是一個(gè)非常有提示意義但很細(xì)微的征象。這個(gè)區(qū)域?qū)θ毖浅Ｃ舾?，因?yàn)槿鄙賯?cè)枝循環(huán)。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查10島帶征島葉密度減低并腫脹急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查10大腦中動脈征大腦中動脈的血栓或栓子所致。鑒別：紅細(xì)胞容積增加、鈣化左側(cè)病例顯示一個(gè)高密度的大腦中動脈CTA顯示大腦中動脈遠(yuǎn)段閉塞急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查11大腦中動脈征大腦中動脈的血栓或栓子所致。急性缺血性卒中多模影出血性腦梗死15%的大腦中動脈梗死會早期出現(xiàn)腦出血急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查12出血性腦梗死15%的大腦中動脈梗死會早期出現(xiàn)腦出血急性缺血性出血通常CT顯示

6、清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加權(quán)像也可以顯示。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查13出血通常CT顯示清楚，但MRI梯度回波序列，磁敏感加權(quán)像也可調(diào)整CT窗寬窗位調(diào)整窗寬窗位可以提高水腫組織和正常組織的對比Width 80 center 35 width 10 center 28急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查14調(diào)整CT窗寬窗位調(diào)整窗寬窗位可以提高水腫組織和正常組織的對比腦梗死NECT的定量評分The Alberta Stroke Program Early CT Score(ASPECTS)急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查15腦梗死NECT的定量評分The Alberta StrokeCTA一旦診斷

7、腦梗死，CTA可以進(jìn)一步明確受累的血管急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查16CTA一旦診斷腦梗死，CTA可以進(jìn)一步明確受累的血管急性缺血看一看發(fā)現(xiàn)什么？CTA急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查17看一看CTA急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查17CTACTA提示右側(cè)大腦中動脈梗死急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查18CTACTA提示右側(cè)大腦中動脈梗死急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢CT perfusion（CTP）用CT或DWI可以對梗死有一個(gè)直觀的印象，但是不能排除更大范圍的缺血半暗帶。使用灌注成像，可以觀察碘劑通過血管系統(tǒng)的首過情況。灌注會告訴我們那些區(qū)域是半暗帶，獲得恰當(dāng)?shù)脑\斷。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查19CT

8、perfusion（CTP）用CT或DWI可以對梗死有病人首先做了平掃CT，未見異常如有出血，就不需要下面的檢查灌注成像提示一個(gè)灌注缺損區(qū)。隨后的CTA檢查提示左側(cè)頸內(nèi)動脈的夾層。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查20病人首先做了平掃CT，未見異常急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查2CTP觀察指標(biāo)腦血容量CBV (cerebral blood volume , the volume of blood per unit of brain tissue; normal range, 4 5 mL/100 g)腦血流量CBF(cerebral blood flow, the volume of blood fl

9、ow per unit of brain tissue per minute; normal range in gray matter, 50 60 mL/100 g/min)平均通過時(shí)間MTT(mean transit time, defined as the time difference between the arterial inflow and venous outflow)達(dá)峰時(shí)間TTP(time to peak enhancement)急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查21CTP觀察指標(biāo)腦血容量CBV (cerebral blood4種偽彩圖，反映了4種血液動力學(xué)的參數(shù) CBF腦血流

10、量 CBV腦血容量 MTT平均通過時(shí)間 TTP達(dá)峰時(shí)間灌注成像，是看腦組織微循環(huán)的灌注圖，更是看參數(shù)！急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查224種偽彩圖，反映了4種血液動力學(xué)的參數(shù) CBF CTP中IP判斷CBV和CBF不一致的區(qū)域，即CBF明顯下降而CBV保持正?；蜉p度上升的區(qū)域即被認(rèn)為是缺血半暗帶區(qū)（下面CBF、CBV圖）。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查23CTP中IP判斷CBV和CBF不一致的區(qū)域，即CBF明顯下降白橢圓血容量降低代表梗死核心區(qū)，黑橢圓代表血流量降低，包括壞死組織和周圍的可逆性組織CBVCBF急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查24白橢圓血容量降低代表梗死核心區(qū)，CBVCBF急性缺血性卒中

11、多CBVCBFMTT急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查25CBVCBFMTT急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查25MRI在T2和FLAIR上梗死表現(xiàn)為高信號?？梢燥@示24小時(shí)內(nèi)80%的梗死但是在2-4小時(shí)內(nèi)也可表現(xiàn)為陰性左圖大腦中動脈供血區(qū)高信號。注意島葉和豆?fàn)詈说漠惓＜毙匀毖宰渲卸嗄Ｓ跋駥W(xué)檢查26MRI在T2和FLAIR上梗死表現(xiàn)為高信號。急性缺血性卒中多DWIDWI是診斷腦梗死最敏感的序列。DWI高信號代表著水分子的彌散受限。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查27DWIDWI是診斷腦梗死最敏感的序列。急性缺血性卒中多模影像非常細(xì)微的差別，左額葉腫脹，密度稍低，腦溝變淺。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查28非常

12、細(xì)微的差別，左額葉腫脹，密度稍低，腦溝變淺。急性缺血性卒DWI非常清楚的顯示了梗死的部位所以DWI又稱為中風(fēng)序列急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查29DWI非常清楚的顯示了梗死的部位急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查對T2WI和DWI序列進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)：在急性期，T2WI可能是正常的，之后會變成高信號。T2WI高信號在7-30天達(dá)到高峰，之后開始減低。DWI在急性期為高信號，30min開始，7天左右的信號最亮。DWI在3周之內(nèi)都可表現(xiàn)為高信號急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查30對T2WI和DWI序列進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)：在急性期，T2WI信號隨時(shí)間的變化規(guī)律急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查31信號隨時(shí)間的變化規(guī)

13、律急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查31DWI的假陰性腦干或深部核團(tuán)小的腔梗，會假陰性在急性期，腦組織有活性，DWI可能正常，即使灌注參數(shù)異常發(fā)現(xiàn)灌注異常，DWI正常的病人，提示病人的處于危險(xiǎn)當(dāng)中，需要恰當(dāng)?shù)闹委熢趤喖毙云谝矔霈F(xiàn)DWI的假陰性急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查32DWI的假陰性腦干或深部核團(tuán)小的腔梗，會假陰性急性缺血性卒中最初，人們認(rèn)為DWI的高信號是壞死組織現(xiàn)在認(rèn)為高信號區(qū)可存在可恢復(fù)的腦組織假如你對比急性期DWI和慢性期T2WI，會發(fā)現(xiàn)DWI異常范圍超過了最終的梗死區(qū)域。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查33最初，人們認(rèn)為DWI的高信號是壞死組織急性缺血性卒中多模影像急性缺血性卒中多模影像

14、學(xué)檢查34急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查34PWIMR灌注和CT灌注是類似的靜脈高壓團(tuán)注Gd-DTPA急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查35PWIMR灌注和CT灌注是類似的急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查PWI臨床應(yīng)用MTT非常敏感，顯示大范圍的異常，夸大真正梗死的大小CBV低估真正梗死的大小CBF和DWI的不匹配比CBV和DWI的不匹配更能提示進(jìn)一步梗死的發(fā)生CBV異常更接近梗死核心區(qū)急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查36PWI臨床應(yīng)用MTT非常敏感，顯示大范圍的異常，夸大真正梗死DWI和PWI比較DWI和PWI都異常的部位代表不可逆的梗死區(qū)，DWI異常、PWI正常的部位代表可逆的半暗帶DWI和PWI異常的范

15、圍相同，說明沒有可逆的腦組織無半暗帶DWI異常范圍大于PWI異常范圍或只有DWI異常，代表早期缺血組織的再灌注，異常的范圍不會再擴(kuò)大急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查37DWI和PWI比較DWI和PWI都異常的部位代表不可逆的梗死DWI與PWI的不匹配模型DWIMTTCBV急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查38DWI與PWI的不匹配模型DWIMTTCBV急性缺血性卒中多灌注異常區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織結(jié)合彌散和灌注成像可以幫助我們確定存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織，即缺血半暗帶。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查39灌注異常區(qū)域可以是壞死組織或存在壞死風(fēng)險(xiǎn)的組織急性缺血性卒中DWI顯示一個(gè)不可逆的壞死，中間灌

16、注異常的范圍更大右側(cè)是彌散和灌注的結(jié)合圖像藍(lán)色區(qū)域顯示缺血半暗帶急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查40DWI顯示一個(gè)不可逆的壞死，中間灌注異常的范圍更大急性缺血性發(fā)病后1小時(shí)，MRI平掃急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查41發(fā)病后1小時(shí)，MRI平掃急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查41DWI顯示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的廣泛彌散受限，基底節(jié)受累灌注成像顯示的范圍與彌散一致，說明屬于壞死組織。急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查42DWI顯示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的廣泛彌散受限，基底節(jié)受累急性另外一個(gè)病人的頂葉梗死，DWI和ADC圖急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查43另外一個(gè)病人的頂葉梗死，DWI和ADC圖急性缺血性卒中多模影灌注

17、顯示范圍與DWI不匹配，整個(gè)左側(cè)大腦半球灌注不足，有壞死風(fēng)險(xiǎn)，需要積極的治療急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查44灌注顯示范圍與DWI不匹配，整個(gè)左側(cè)大腦半球灌注急性缺血性卒大IP，小核心完全梗死，無或很少IP急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查45大IP，小核心完全梗死，無或很少IP急性缺血性卒中多模影像學(xué)CT or MRI？超急性期腦梗死時(shí)選擇CT還是MR關(guān)鍵要看哪 一種設(shè)備更可用和易用 如果沒有急診 MRI，選“NECT+CTA+CTP” 從MRI獲得的絕大多數(shù)信息，從CT上也可獲得急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查46CT or MRI？超急性期腦梗死時(shí)選擇CT還是MR關(guān)鍵要看CT or MRI？NECT：除外出血和其他非缺血性疾病 CTA：明確閉塞血管，CTA-SI觀察梗死區(qū) CTP：明確缺血半暗帶急性缺血性卒中多模影像學(xué)檢查47CT or MRI？NECT：除外出血和其他非缺血性疾病急性總 結(jié)注重CT早期征象，發(fā)現(xiàn)急性期腦梗死NECT+CTA+CTP可以評估缺血半暗帶溶栓治療可能不再局限于時(shí)間窗，變成以是否有缺血半暗帶為標(biāo)準(zhǔn)，觀念從“Time