急性胰腺炎診治規(guī)范培訓課件

1、急性胰腺炎診治規(guī)范急性胰腺炎診治規(guī)范胰腺炎（AP）分類法國馬賽會議1963年AP、RAP、CP、CRP以病理形態(tài)學及胰腺功能改變?yōu)樵u判基礎，不易區(qū)分急、慢性胰腺炎1984年AP、CP（廢除復發(fā)性胰腺炎）原因：臨床難區(qū)分AP及RAP急性胰腺炎診治規(guī)范2胰腺炎（AP）分類法國馬賽會議急性胰腺炎診治規(guī)范21988年Sarles等水腫型、壞死型依據(jù)病理分類，不適用于臨床1992年亞特蘭大會議MAP、SAP適用于臨床工作急性胰腺炎診治規(guī)范31988年Sarles等急性胰腺炎診治規(guī)范3部分術語及定義AP 急性、持續(xù)性腹痛 血淀粉酶正常植上限3倍 影象學提示胰腺有或無形態(tài)改變 有或無其他器官功能障礙急性胰腺

2、炎診治規(guī)范4部分術語及定義AP 急性、持續(xù)性腹痛急性胰腺炎診治規(guī)范4MAP 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變 無器官功能障礙或局部并發(fā)癥 Ranson評分3分 APACHE 8分 CT分級A、B、C級急性胰腺炎診治規(guī)范5MAP 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變急性胰腺炎診治規(guī)范5SAP 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變 并有下列之一 局部并發(fā)癥 器官衰竭 Ranson評分 3分 APACHE 8分 CT分級D、E級急性胰腺炎診治規(guī)范6SAP 具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變急性胰腺炎診治規(guī)范6暴發(fā)性胰腺炎(FP)：SAP患者發(fā)病后72 h內 經正規(guī)非手術治療仍出現(xiàn)臟器 功能障礙者。FP病情兇險，非 手術治療常

3、不能奏效，常繼發(fā) 腹腔間隔綜合征 急性胰腺炎診治規(guī)范7暴發(fā)性胰腺炎(FP)：SAP患者發(fā)病后72 h內急性胰腺炎診急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內 或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚， 并缺乏完整包膜。多自行吸收，少 數(shù)發(fā)展為假性囊腫或膿腫急性胰腺炎診治規(guī)范8急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內急性胰腺炎診治規(guī)范8胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實質的彌漫 性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪 壞死?？煞譃楦腥拘詨乃篮蜔o菌 性壞死。增強CT檢查是目前最佳 診斷方法 急性胰腺炎診治規(guī)范9胰腺及胰周組織壞死：指胰腺實質的彌漫急性胰腺炎診治規(guī)范9假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液 體積聚，內含胰腺分泌物、肉 芽組

4、織、纖維組織等。多發(fā)生 于AP起病4周以后。 急性胰腺炎診治規(guī)范10假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液急性胰腺炎診治規(guī)范10胰腺膿腫：胰腺內或胰周包裹性的膿液積 聚，含少量或不含胰腺壞死組 織，外周為纖維囊壁。膿毒綜 合征是主要表現(xiàn)。常在發(fā)病后4 周或4周以后 急性胰腺炎診治規(guī)范11胰腺膿腫：胰腺內或胰周包裹性的膿液積急性胰腺炎診治規(guī)范11其他注意事項臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結果。臨床上廢棄急性出血壞死性胰腺炎、急性出血性胰腺炎，急性胰腺蜂窩炎等名稱。急性胰腺炎診治規(guī)范12其他注意事項臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或

5、臨床AP診斷：病因診斷 分級診斷 并發(fā)癥診斷如：AP（膽源性、重型、急性呼吸窘迫綜 合征） AP（膽源性、輕型）急性胰腺炎診治規(guī)范13臨床AP診斷：病因診斷急性胰腺炎診治規(guī)范13AP臨床分級診斷如僅臨床用，可應用Ranson標準或CT分級，臨床科研用，須同時滿足APACHE-積分和CT分級。急性胰腺炎診治規(guī)范14AP臨床分級診斷如僅臨床用，可應用Ranson標準或CT分級AP病因常見病因：膽石癥（包括膽道微結石） 酒精 高脂血癥。急性胰腺炎診治規(guī)范15AP病因常見病因：膽石癥（包括膽道微結石）急性胰腺炎診治規(guī)范其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良 藥物和毒物 逆行性胰膽管造影術（ERCP）后 十二

6、指腸乳頭旁憩室 外傷性 高鈣血癥 腹部手術后 胰腺分裂急性胰腺炎診治規(guī)范16其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良急性胰腺炎診治規(guī)范16其他病因：壺腹周圍癌 胰腺癌 血管炎 感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病 毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲癥） 自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡， 干燥綜合征） 1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。急性胰腺炎診治規(guī)范17其他病因：壺腹周圍癌急性胰腺炎診治規(guī)范17特發(fā)性：經臨床與影像、生化等檢查，不 能確定病因者急性胰腺炎診治規(guī)范18特發(fā)性：經臨床與影像、生化等檢查，不急性胰腺炎診治規(guī)范18AP病因調查詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，酒精攝 入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)基本檢查：血清淀粉

7、酶測定，肝功能試驗，血脂 測定，血糖測定，血鈣測定；腹部B超深入檢查：病毒測定，自身免疫標志物測定，腫 瘤標記物測定（癌胚抗原、CAl9-9）測 定；CT掃描（必要時行增強 CT），ERCP 核磁共振胰膽管造影，超聲內鏡檢查，壺 腹乳頭括約肌測壓（必要時），胰腺外分泌 功能檢測等急性胰腺炎診治規(guī)范19AP病因調查詳細詢問病史：包括家族史，既住病史，酒精攝急性胰臨床診斷急性胰腺炎特征性腹痛血清淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍特征性CT表現(xiàn)符合3條中的兩條可診斷急性胰腺炎診治規(guī)范20臨床診斷急性胰腺炎特征性腹痛急性胰腺炎診治規(guī)范20SAP分級級：無臟器功能障礙級：有臟器功能障礙FP：72小時內充分液體

8、復蘇，仍出現(xiàn)臟器 功能障礙的級患者急性胰腺炎診治規(guī)范21SAP分級級：無臟器功能障礙急性胰腺炎診治規(guī)范21SAP分期急性反應期：2周內全身感染期：2周-2月殘余感染期：2-3個月后急性胰腺炎診治規(guī)范22SAP分期急性反應期：2周內急性胰腺炎診治規(guī)范22急性胰腺炎診治規(guī)范培訓課件補液：補液量包括基礎需要量和流入組織 間隙的液體量。應注意輸注膠體物 質和補充微量元素、維生素 急性胰腺炎診治規(guī)范24補液：補液量包括基礎需要量和流入組織急性胰腺炎診治規(guī)范24鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療推薦：杜冷丁不推薦：嗎啡-收縮奧狄括約肌 膽堿能受體拮抗劑（阿托品，654- 2等）-誘發(fā)或加重腸麻痹 急性胰腺炎診治

9、規(guī)范25鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療急性胰腺炎診治規(guī)范25抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用： 生長抑素及其類似物（奧曲肽） H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑 蛋白酶抑制劑主張早期、足量應用。 急性胰腺炎診治規(guī)范26抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用：急性胰腺炎診治規(guī)范26血管活性物質的應用：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其 SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等 急性胰腺炎診治規(guī)范27血管活性物質的應用：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其 SAP發(fā)病中抗生素應用：對于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源性MAP，或SAP應常規(guī)使用抗

10、生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽脩裱嚎咕V為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為714 d，特殊情況下可延長應用。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。 急性胰腺炎診治規(guī)范28抗生素應用：對于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對于膽源營養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內營養(yǎng)。

11、腸內營養(yǎng)的實施系指將鼻飼管放置 Treitz韌帶遠端，輸注能量密度為4.187J/ml的要素營養(yǎng)物質如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量。應注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質的補充。進行腸內營養(yǎng)時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復查電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量。 急性胰腺炎診治規(guī)范29營養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營養(yǎng)。S免疫增強劑應用：對于重癥病例，可選擇性應用免疫增強制劑 急性胰腺炎診治規(guī)范30免疫增強

12、劑應用：對于重癥病例，可選擇性應用免疫增強制劑 急性預防和治療腸道衰竭：對于SAP患者應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調節(jié)腸道細菌菌群；應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復飲食或實施腸內營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。 急性胰腺炎診治規(guī)范31預防和治療腸道衰竭：對于SAP患者應密切觀察腹部體征及排便情中醫(yī)中藥：單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內毒素達到治療功效。

13、急性胰腺炎診治規(guī)范32中醫(yī)中藥：單味中藥，如生大黃，和復方制劑，如清胰湯、柴芍承氣AP（膽源型）的內鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經證實的AP（膽源型），如果符合重癥指標，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP、但在治療中病情惡化者，應行鼻膽管引流或內鏡下括約肌切開術 急性胰腺炎診治規(guī)范33AP（膽源型）的內鏡治療：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經并發(fā)癥的處理：急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲潑尼龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相

14、關，處理包括密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內凝血時應使用肝素。AP有胰液積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫。對于胰腺假性囊腫應密切觀察，部分會自行吸收，苦假性囊腫直徑6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術引流。胰腺膿腫是外科手術干預的絕對指證。上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑 急性胰腺炎診治規(guī)范34并發(fā)癥的處理：急性呼吸窘迫綜合征是AP的嚴重并發(fā)癥，處理包括手術治療：壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術。對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎上，經過72h，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術治療、或腹腔沖洗的指征。 急性胰腺炎診治規(guī)范35手術治療：壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術。對增強CT分級A級：正常胰腺。B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺 體增大。C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度 滲出。D級：除c級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰 周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪 壞死，胰腺膿腫。 急性胰腺炎診治規(guī)范36增強CT分級A級：正常胰腺。急性胰腺炎診治規(guī)范36Ranson評分表At admission During initial 48 hours Age5